РАННЯ СИСТОЛІЧНА ДИСФУНКЦІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА Q‑ІНФАРКТ МІОКАРДА: КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ, ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ З ВКЛЮЧЕННЯМ b‑АДРЕНОБЛОКАТОРІВ З РІЗНИМИ ФАРМАКОЛОГІЧНИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ : РАННЯЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ дисфункция левого желудочка У БОЛЬНЫХ Q-инфаркта миокарда: клиническое значение, ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ b-адреноблокаторы С РАЗЛИЧНЫМИ фармакологическими свойствами

summary

Матеріал та методи дослідження. Робота базується на даних обстеження 616 хворих на ГІМ із зубцем Q; з них 476 спостерігали ретроспективно, 140 – проспективно. Хворі перебували на лікуванні в кардіореанімаційному та інфарктних відділеннях Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва.

Ретроспективно було проаналізовано історії хвороб 556 хворих на Q‑ІМ, які склали 100 % від тих, що знаходились на лікуванні у кардіологічних відділеннях за період з
1 січня по 31 грудня 2002 р. Для подальшого аналізу було відібрано 476 історій хвороб пацієнтів з наявною придатною для аналізу ЕхоКГ оцінкою систолічної функції ЛШ.

Діагноз ГІМ встановлювався відповідно до критеріїв, рекомендованих Європейським товариством кардіологів (2003, 2008 рр.), на основі клінічних, ЕКГ та ензимологічних даних.

Проспективна частина дослідження полягала в обстеженні 140 хворих із первинним ІМ з зубцем Q, госпіталізованих у відділення кардіологічної реанімації Олександрівської міської клінічної лікарні м. Києва в першу добу захворювання в 2005–2006 рр., та спостереженні за ними.

Критеріями включення були первинний Q-ІМ, госпіталізація в перші 24 год. від початку захворювання, гостра лівошлуночкова недостатність не більше ІІ класу за класифікацією Т. Кillіp, J. Kimball, синусовий ритм. Критеріями виключення були ГЛШН більше ІІ класу, атріо-вентрикулярна блокада ІІ–ІІІ ступенів, частота серцевих скорочень (ЧСС) < 60 уд/хв, систолічний артеріальний тиск (САТ) < 90 мм рт. ст., ІМ із зубцем Q в анамнезі, супутня артеріальна гіпертензія (АГ) більш ніж ІІ стадії, постійна форма фібриляції передсердь, бронхіальна астма й тяжке хронічне обструктивне захворювання легень, ревматичні вади серця, тяжкий цукровий діабет (ЦД) II типу та ЦД I типу, тяжкі хронічні захворювання нирок і печінки з порушенням їхньої функції, рівень креатиніну при госпіталізації > 200 мкмоль/л та інші тяжкі супутні захворювання, що можуть ускладнювати перебіг ІМ.

Вік хворих коливався від 37 до 76 років і в середньому становив 64,2±2,8 років; серед них було 120 (86,0 %) чоловіків та 20 (14,0 %) жінок, яких госпіталізовано в середньому через 9,4±1,7 год. від початку захворювання й виписано на 27,3±1,8 добу; після цього їх спостерігали амбулаторно до кінця 6 міс від розвитку ІМ, у середньому впродовж 6,3±0,4 міс. Через 6 міс групи достовірно не відрізнялися за частотою повторних ІМ, розвитку СН, яка вимагала госпіталізації, та смерті від серцево-судинних причин.

Усі пацієнти одержували загальноприйняте лікування згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2003, 2008 рр.). Реперфузійну терапію проведено 37 (34,6 %) хворим, у яких були відповідні показання та не було протипоказань, в т. ч. тромболізис – 18 (16,8 %) і первинне коронарне втручання – 19 (17,8 %) хворим. Усі хворі приймали ацетилсаліцилову кислоту (325 мг, потім – 160 мг на добу), нефракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини, нітрати, статини. Терапію ІАПФ проводили 97 (90,7 %) хворим, клопідогрелем – 17 (15,9 %). Для лікування хворих із ГЛШН ІІ класу додатково застосовували фуросемід та пролонговану внутрішньовенну інфузію нітратів (24 та 22,4 % хворих відповідно). Усім хворим від першої доби ІМ призначали β-АБ. Титрування доз β-АБ здійснювали під контролем скарг хворих, ЧСС, АТ, тривалості інтервалів PQ та QRS за ЕКГ (J. Lopez-Sendon, 2004).

У порядку госпіталізації хворих із ФВ < 45 % було рандомізовано на дві групи. До 1-ї групи увійшло 57 хворих із ФВ < 45 %, які в складі комплексної терапії отримували метопрололу тартрат: Метопролол-КМП (ЗАТ «Київмедпрепарат»), Метопролол («Польфа»), Егілок («Егіс»), Корвітол («Берлін-Хемі») у початковій дозі 6,25 мг 2 рази на добу з наступним титруванням 12,5 мг х 2 рази, 25 мг х 2 рази,
50 мг х 2 рази, 75 мг х 2 рази до цільової дози 75 мг 2 рази на добу або максимально переносної дози. На момент виписування добова доза метопрололу становила в середньому 87,5±6,1 мг, а на кінець спостереження – 116,7±6,1 мг.

До 2-ї групи ввійшло 24 хворих із ФВ < 45 %, які приймали бісопролол (Конкор фірми «Нікомед») у початковій дозі 1,25 мг/добу з наступним титруванням 2,5 мг один раз, 5 мг один раз, 7,5 мг один раз до цільової дози 10 мг на добу або максимально переносної дози. На момент виписування доза бісопрололу становила в середньому 6,8±0,7 мг, кінцева доза – 8,9±0,9 мг.

Контрольну групу склали 59 хворих з ФВ ≥ 45 %, які приймали метопрололу тартрат за вищезазначеною схемою. На момент виписування добова доза метопрололу становила в середньому 91,5±6,1 мг, а на кінець спостереження – 124,7±9,3 мг.

Відповідно до завдань дослідження, крім загальноклінічного обстеження, його методи включали ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці, оцінку систолічної та діастолічної функцій шлуночків серця та їх ремоделювання за допомогою двовимірної допплер-ЕхоКГ у 1-шу, 5-ту, 25-ту доби та через 6 міс від початку захворювання, лабораторні методи – визначення рівня NT-pro-ANP та показників, що відображають стан системного запалення, а саме СРБ та ІЛ-6, проводили до початку терапії b-АБ та на 25-ту добу лікування у 20 хворих кожної з груп. ВСР визначали на 25-ту добу та через 6 міс.

Допплер-ЕхоКГ дослідження серця проводили на апараті «Philips SD 800» у спокої датчиком із частотою 2,5 МГц у горизонтальному положенні хворого на лівому боці та на спині згідно із загальноприйнятими рекомендаціями американської асоціації ехокардіографістів у 1-шу, 25-ту добу та через 6 міс від початку захворювання з визначенням параметрів систолічної функції ЛШ, а саме кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об’ємів за модифікованим алгоритмом Сімпсона, ударного та хвилинного об’ємів ЛШ у перерахунку на одиницю площі поверхні тіла (відповідно КДІ, КСІ, УІ, СІ, мл/м²), а також ФВ, %, і діаметра лівого передсердя (ЛП, см) у парастернальній позиції по довгій осі. Визначали також передньо-задній розмір правого шлуночка (ПШ, см) у парастернальному доступі. Для оцінки венозного притоку крові до серця та переднавантаження ПШ вимірювали діаметр нижньої порожнистої вени (ДНПВ, см) при спокійному диханні.

Наявність і вираженість гіпертрофії міокарда ЛШ оцінювали в одновимірному режимі за кінцево-діастолічною товщиною задньої стінки (ЗСЛШ, см) і міжшлуночкової перетинки (МШП, см).

Для визначення взаємозв’язку стану систолічної функції ЛШ та наявності життєздатного міокарда, у хворих на Q-ІМ на 20–25-ту добу захворювання нами проведено стрес-ЕхоКГ з малими дозами добутаміну (від 2,5 до 20 мкг/кг/хв) 36 пацієнтам: 24 хворим зі зниженням ФВ ЛШ (1-ша група) та 12 хворим зі збереженою систолічною функцією (контрольна група).

Експансію зони ГІМ визначали протягом перших трьох діб захворювання за даними ЕхоКГ у дво- й чотирикамерній проекціях. Відповідно до рекомендації T. Force і співавт. (1988) критеріями експансії вважали стоншення й деформацію контуру ЛШ зони інфарціювання.

Нормативні величини цих показників отримано при обстеженні 30 практично здорових осіб, зіставних за віком і статтю з обстеженими хворими.

Дослідження ВCP проводили у 36 хворих (по 12 чоловік у кожній з трьох груп) із використанням апаратно-програмного комплексу «Schiller CS-100» уранці лежачи натще згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів. У остаточний аналіз включалися 128 послідовних синусових normal-to-normal (NN) інтервалів. Обстеження проводили в стані спокою і під час антиортостатичної проби з пасивним підніманням нижніх кінцівок на 45° на дві хв (Л. Г Воронков, Т. И. Чабан, 2000). Визначали часові та спектральні показники ВСР. Серед часових індексів ВСР розраховували: SDNN – стандартне відхилення послідовних NN інтерва­лів; RMSSD – стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів NN; PNN50 – відсоток послідовних інтервалів RR, різниця між якими перевищує 50 мс.
У процесі дослідження показників спектрального аналізу визначали потужність спектру на високих частотах (0,15–0,40 Гц) – HF, потужність спектру на низьких частотах (0,05–0,15 Гц) – LF та співвідношення LF/HF як показника балансу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. Нормативні значення показників ВСР отримано в результаті обстеження 12 практично здорових осіб, зіставних за віком і статтю з хворими, яких було включено в дослідження.

У 36 хворих (по 12 чоловік у кожній із трьох груп) проводили дослідження імуноферментним методом (ELISA) вмісту в сироватці крові СРБ із використанням набору реагентів «HS-CRP Diagnostic Automation Inc» (США), ІЛ-6 за допомогою набору реагентів ProCon «Протеиновый контур» (Росія) та передсердного натрійуретичного фактора за допомогою набору реагентів «NT-proANP 1-96» виробництва «Biomedica» (Австрія).

Нормативні значення досліджуваних показників крові було отримано в результаті обстеження 12 практично здорових добровольців, зіставних за віком і статтю з хворими, яких було включено в дослідження.

Статистичний аналіз результатів дослідження виконувався на персональному комп’ютері IBM PC/AT із використанням Microsoft Excel та пакету статистичного аналізу SPSS 16.0. Достовірність розбіжностей між середніми значеннями оцінювали за допомогою непараметричних критеріїв: для пов’язаних сукупностей – критерію Вілкоксона, для незалежних – Мана–Уітні. Для оцінки ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використовували коефіцієнт вибіркової кореляції Пірсона (r).

Результати дослідження. У ретроспективній частині здійсненого нами дослідження проведено порівняльний аналіз даних клінічного та інструментального обстежень хворих на Q-ІМ із ранньою систолічною дисфункцією та без неї. Встановлено, що супутні АГ та ЦД однаково часто траплялися в обох групах.
В анамнезі хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка значно частіше, ніж без неї, були дані за перенесений ІМ – відповідно у 66 (30,3 %) та 42 (16,3 %) хворих (р < 0,05), що свідчить про тяжчий контингент першої групи.

Достовірну різницю між групами виявлено за кількістю хворих, у яких до ІМ була нестабільна стенокардія тривалістю більш ніж 48 год. Так, у I групі хворих (ФВ < 45 %) був 61 (28,0 %) пацієнт з передінфарктною нестабільною стенокардією, а в II групі – 99 (38,4 %) осіб (р < 0,001). Отже, попередня нестабільна стенокардія асоціюється зі зменшенням частоти виникнення систолічної дисфункції лівого шлуночка.

Стосовно впливу систолічної дисфункції ЛШ на клінічний перебіг ІМ, то в пацієнтів із ФВ < 45 % спостерігали значно більшу частоту таких ускладнень, як шлуночкова екстрасистолія – у ­2,1 раза, блокада лівої ніжки пучка Гіса – у 2,9 раза
(р < 0,05). Також у них значно частіше перебіг ІМ ускладнювався ГЛШН II-ІV класів (р < 0,001) за Т. Killip та J. Kimball. Зниження систолічної функції ЛШ істотно не впливало на частоту AV-блокад.

Госпітальна летальність у хворих із ФВ < 45 % становила 19,3 % і була в 2,1 раза вищою, ніж у пацієнтів з ФВ ≥ 45 % (9,3 %), (р < 0,01). Не виявлено істотної різниці за частотою зовнішнього розриву ЛШ, що було підтверджено результатами патолого-анатомічного розтину, у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з пацієнтами без неї (5,5 % і 3,1 %, р > 0,05).

Систолічна дисфункція ЛШ супроводжувалася збільшенням кількості випадків мітральної регургітації ІІ–ІІІ ст. і частішим розвитком легеневої гіпертензії (ЛГ) порівняно з хворими, у яких ФВ була більшою за 45 % (р < 0,05).

У проспективній частині дослідження нами проаналізовано показники морфо-функціонального стану та кардіогемодинаміки міокарда у хворих на первинний Q-ІМ за даними ЕхоКГ, яку було проведено в перші 24 год. після госпіталізації. При однаковій досягнутій ЧСС вплив b-адреноблокатора метопрололу на ремоделювання ЛШ за даними оцінки КДІ істотно відрізнявся. На початку дослідження (1-ша доба) групи суттєво не відрізнялися за величинами КДІ, який в 1-й та контрольній групах становив відповідно 72,9±1,5 та 70,2±1,8 мл/м² (р>0,05) та був достовірно вищим (р<0,05) порівняно з даними здорових (табл. 1). У 1-й групі пацієнтів спостерігали збільшення КДІ від 1-ї до 5–7 доби в середньому на 6,8 % (р<0,05). На 25-ту добу, порівняно із вихідними даними, у 1-й групі хворих КДІ ЛШ збільшився на 11,8 %, а через 6 міс – на 12,9 % (р<0,01).