| summary: | Матеріали і методи досліджень. Робота ґрунтується на даних обстеження, аналізу безпосередніх і віддалених результатів лікування 219 хворих чоловічої статі із стриктурами різних відділів сечівника, які перебували на лікуванні в клініці урології ФПО на базі ДОНПЦ і ЦМКЛ №1 м. Донецька з 1999 по 2007 рр.
Вік хворих склав від 18 до 72 років (в середньому 48,21±9,68 року). Умовно нами виділено 2 групи хворих. Пацієнти 1-ої групи знаходилися на лікуванні в 1999 – 2002 рр. При проведенні передопераційної підготовки, виконанні хірургічного втручання, а також при післяопераційній реабілітації використовувались «стандартні» методики і прийоми. Кількість їх склала 97(44,3%) хворих. Пацієнти 2-ої групи перебували на лікуванні в 2003 – 2007 рр. У їх лікуванні використовували «модифіковані» методики лікування та хірургічного втручання. Кількість хворих в даній групі склала 122(55,7%) чоловіка. Крім пацієнтів із стриктурами сечівника в роботі представлено дані обстеження 26 здорових чоловіків у віці від 26 до 62 років, які склали контрольну групу.
При аналізі етіології стриктур сечівників виявлено пацієнтів з інфекційними, посттравматичними та ідіопатичними стриктурами.
Відносно рідше інших виявляли стриктури сечівника інфекційної природи. У першій групі кількість таких пацієнтів склала 25(25,8%), а в другій групі – 32(26,2%). Ідіопатичні стриктури сечівника мали місце відповідно у 31(32,0%) пацієнта першої і 42(34,4%) пацієнтів другої групи.
В обох групах частіше інших були представлені пацієнти з посттравматичними стриктурами сечівника: відповідно 41(42,2%) і 48(39,3%) хворих.
На жаль, найчастіше посттравматичні стриктури сечівника у наших хворих носили ятрогенну природу. Так, у 13(31,7%) хворих першої групи і 15(31,3%) - другої групи стриктури розвинулись після трансуретральної резекції передміхурової залози або сечового міхура. Катетеризації сечового міхура або цистоскопії, як причина стриктур сечівника мали місце у 9(22%) пацієнтів першої групи і 11(22,9%) хворих другої групи.
Однією з найбільш частих причин стриктур сечівника є травма тазових кісток. Даний генез стриктури мав місце у 8(19,5%) пацієнтів першої групи і 11(22,9%) - 2-ої групи. У 6 хворих: 3(7,3%) і 3(6,3%) відповідно з першої і другої груп мали місце стриктури після перенесених раніше пластичних операцій з приводу гіпоспадії.
Давність захворювання склала від кількох місяців до кількох років. Найважчим контингентом були пацієнти з посттравматичними стриктурами. Давність захворювання до 6 місяців мала місце тільки у 2(4,9%) хворих з першої і 3(6,3%) з другої групи. Дещо більше хворих надійшло з давністю захворювання 6-12 місяців: відповідно 6(14,6%) і 9(18,8%). Переважна кількість пацієнтів надійшла у більш пізній термін захворювання. Так, у першій групі 21(51,2%) хворий надійшов з давністю захворювання 1-3 роки, а 12(29,3%) – 3-5 років. У другій групі у 12(25,0%) пацієнтів давність захворювання склала 1-3 роки, а у 24(50,0%) - перевищувала 3-річний термін.
При визначенні локалізації стриктур сечівника ми користувалися класифікацією В.І. Русакова, 1991, що виділяв стриктури передміхурового, мембранозного, 2-х частин заднього сечівника, промежин (бульбарного), мошонкового і пенального відділів сечівника.
У пацієнтів з інфекційними стриктурами дещо частіше захворювання локалізувалося у пенальному: у 9(36,0%) пацієнтів 1-ої і 10(31,3%) - 2-ої групи та мошонковому - у 7(28,0%) пацієнтів 1-ої і 8(25,0%) - 2-ої групи відділах сечівника. Локалізація стриктур у вищележащих відділах сечівника у пацієнтів з інфекційною етіологією стриктур сечовипускального каналу відмічена рідше: у бульбарному відділі у 5(20,0%) пацієнтів 1-ої групи і у 7(21,9%) - 2-ої групи. У мембранозному відділі сечівника інфекційні стриктури виявлені відповідно у 4(16,0%) і 6(18,8%) хворих. Протяжна стриктура із залученням мембранозного і простатичного відділів сечівника мала місце тільки у 1(3,1%) пацієнта другої групи.
Приблизно така ж картина спостерігалась у хворих із стриктурами сечівника невиясненої етіології. У пенальному відділі сечівника стриктури у даного контингенту хворих виявлені в 14(45,2%) випадках у 1-ій групі та в 15(35,7%) - у другій . У мошонковому відділі сечівника ідіопатичні стриктури виявляли в 11(35,5%) пацієнтів першої групи і 17(40,5%) - другої.
Трохи рідше за стриктуру даної етіології виявляли у вищележачих відділах сечівника. Так, стриктури в бульбарному відрізку сечівника мали місце у 3(9,7%) хворих першої групи та 5(11,5%) - другої групи. Стриктури мембранозного відділу сечівника відмічені у такої ж кількості пацієнтів.
Посттравматичні стриктури в передніх відділах сечівника зустрічалися дещо рідше. Так, посттравматичні стриктури пенального відділу відмічені у 5(12,2%) пацієнтів 1-ої групи і 4(8,3%) - 2-ої. Стриктури мошонкового відділу виявлені у 5(12,2%) хворих першої і 8(16,7%) - другої групи.
Посттравматичні стриктури сечівника значно частіше локалізувалися у вищележачих її відділах. У бульбарному відділі захворювання виявлено у 14(34,1%) пацієнтів 1-ої і у 15(31,3%) - 2-ої групи. У мембранозному відділі сечівника посттравматичні стриктури мали місце відповідно у 11(26,8%) і 13(27,1%) пацієнтів. Протяжні стриктури із залученням мембранозного і простатичного відділів відмічені у 6(14,6%) і 8(16,7%) хворих відповідно 1-ої і 2-ої груп.
Клінічна симптоматика у хворих із стриктурами сечівника, безсумнівно, була обумовлена утрудненням потоку сечі через звужену ділянку сечівника, інфікуванням застійної сечі та розвитком запального процесу; початковою екстравазацією крізь розтягнуту і розволокнень стінку сечівника у спонгіозне тіло, що підсилює фібротичний процес
Нами відзначена велика кількість ускладнень різного ступеня тяжкості, пов'язаних з наявністю стриктури сечівника у наших пацієнтів. При цьому, хроніосепсис виявлено у 2(6,3%) пацієнтів 2-ої групи. Дилатація вищележачих сечовивідних шляхів відзначена у 3(12,0%) пацієнтів першої групи і 5(15,6%) - другої групи. У 1(4,0%) хворого з інфекційною стриктурою сечівника з першої групи виявлено хронічний пієлонефрит і ще у 1(4,0%) цієї ж групи мали місце камені сечового міхура. Хронічна затримка сечі з парадоксальною ішурією відзначена у 5(20,0%) хворих першої і 4(12,6%) - другої групи. 4(16,0%) пацієнтів першої групи і 5(15,6%) - другої групи пред'являли скарги на ретроградну еякуляцію. Порушення ерекції виявлені у 8(32,0%) пацієнтів першої та у 12(37,5%) - другої групи. У 2(8,0%) хворих першої групи наявність стриктури стала причиною пахвинної грижі. З епіцистостомою надійшли по 1 пацієнтові з обох груп, що склало відповідно 4,0% і 3,1% від кількості хворих у кожній групі. У 4(16,0%) пацієнтів з першої і 6(18,8%) - із другої групи причиною екстреної госпіталізації з’явиявилась гостра затримка сечі. Схожою була структура ускладнень у хворих з ідіопатичними стриктурами сечівника.
Найбільшу кількість ускладнень, що відрізнялися дуже важким перебігом, виявлено у хворих з посттравматичними стриктурами сечівника. У 89 пацієнтів нами було відмічено 161 ускладнення. При цьому, хроніосепсис мав місце у 5(12,2%) і 7(14,6%) хворих відповідно 1 і 2-ої груп. Дилатація сечовивідних шляхів у 1-ій групі виявлена у 7(17,1%) пацієнтів, хронічна ниркова недостатність - у 4(9,8%), а хронічний пієлонефрит – у 3(7,3%) хворих. У другій групі дані ускладнення виявлені відповідно у 3(6,3%), 3(6,3%) і 2(4,2%) пацієнтів. Камені сечового міхура мали місце у 4(9,8%) хворих першої і 3(6,3%) - другої групи. Виражена хронічна інфравезикальна обструкція та обумовлена нею парадоксальна ішурія при посттравматичних стриктурах сечівника розвинулась у 7(17,1%) пацієнтів першої і 8(16,7%) - другої групи. Скарги на ретроградну еякуляцію пред'являли відповідно в 1-ій і
2-ій групах 5(12,2%) і 7(14,6%) хворих. Еректильна дисфункція спостерігалась у 24(58,5%) пацієнтів першої групи і 32(66,7%) - другої. По одному пацієнтові з кожної групи (відповідно 2,4 і 2,1%) відзначали виникнення пахвинних гриж. 9(22,0%) і 11(22,9%) відповідно з 1-ої і 2-ої групи надійшли з епіцистостомами, а у 7(17,1%) і 14(29,2)% хворих з відповідних груп перед надходженням розвинулась гостра затримка сечі.
Таким чином, групи були порівнянні по цілому ряду вихідних параметрів: етіології стриктур, їх локалізації, давності захворювань, а також кількості ускладнень.
Ультразвукове дослідження сечівника виконане у всіх пацієнтів другої групи, як альтернатива уретрографії. Дослідження проводили при заповненні його стерильним фізіологічним розчином або гелем-любрикантом. При ультразвуковому скануванні сечівника визначали калібр стриктури, її протяжність, вираженість періуретрального фіброзу. Дані параметри стали визначальними у виконанні оперативного лікування, формуванні тактики післяопераційного ведення хворого.
Урофлоуметрічне дослідження виконано у 208 випадках, тобто у всіх пацієнтів зі збереженою мікцією. При дослідженні використовували устаткування Shippers Medizintecnic (Німеччина) і прилад Урограф-1 (Росія).
Бактеріологічне дослідження виконували при посівах сечі на живильне середовище або на стандартні диски, а також шляхом проведення полімеразної ланцюгової реакції з матеріалом, отриманим при взятті зскрібків із сечівника.
Аналіз результатів лікування вироблений в порівняльному аспекті між першою і другою групами хворих. Обробка отриманого матеріалу проводилася шляхом накопичення в базі даних MSAccess 2000, з подальшим експортом і математичним і статистичним аналізом в MSExcel 2000 на комп'ютері IBM Pentium III 1 гГц. В термінах статистики аналіз полягав в перевірці гіпотези про рівність середніх в двох незалежних вибірках.
Для візіалізації стриктури у пацієнті першої групи виконували уретрографію, а у пацієнтів другої групи – переважно ультразвукове дослідження. При візуалізації стриктури ми звертали увагу на наступні її особливості: локалізація стенозу, діаметр, протяжність стенозу, а у хворих другої групи – також і на протяжність і товщину спонгіофіброзу.
При аналізі результатів променевих досліджень стриктур сечівника, нами отримані наступні дані. В середньому, при інфекційних стриктурах протяжність зони звуження сечівника складала 4,89±1,20 мм у пацієнтів першої групи і 4,67±0,50 мм – у другій групі. При ідіопатичних стриктурах протяжність зони стенозу досягала 5,40±0,37 мм у першій групі і 5,61±0,38 мм – у другій. При посттравматичних стриктурах у хворих першої і другої груп середня протяжність стриктур була значно більшою, досягаючи відповідно 9,18±0,78 мм і 14,03±1,03 мм.
Діаметр стриктури при інфекційній її етіології склав у першій групі 2,54±1,34 мм і 2,44±0,19 мм – у другій. При ідіопатичних стриктурах даний параметр досягав 2,55±0,20 мм у пацієнтів першої групи і 2,65±0,15 мм – другої. При посттравматичних стриктурах діаметр стриктури в середньому склав 3,04±0,29 мм у пацієнтів першої і 2,81±0,23 мм – у пацієнтів другої групи.
Параметри, що характеризують фіброз періуретральних тканин ми змогли визначити тільки у пацієнтів другої групи, використовуючи ультразвукове дослідження. При цьому, у пацієнтів з інфекційними стриктурами протяжність спонгіофіброзу склала в середньому 4,61±0,52 мм, а найбільша товщина (виразність) зони спонгіофіброзу склала 1,72±0,39 мм. При ідіопатичних стриктурах сечівника протяжність зони спонгіофіброзу склала 5,28±0,36 мм, а виразність періуретрального фіброзу характеризувалася значенням 2,02±0,24 мм. У пацієнтом з посттравматичними стриктурами сечівника протяжність і виразність спонгіофіброзу характеризувалася значно більшими величинами, досягаючи 12,46±1,13 мм і 4,51±0,23 відповідно.
Таким чином, найбільш важчі стриктури у пацієнтів обох груп мали місце при посттравматичній етіології захворювання. Ці зміни стосувалися як протяжності стриктури (розбіжності достовірні порівняно з даними у пацієнтів з ідіопатичними та інфекційними стриктурами, p<0,001), так і протяжності спонгіофіброзу (розбіжності достовірні, p<0,01), а також його товщини (розбіжності достовірні, p<0,1).
При цьому, вищеописані параметри у пацієнтів з ідіопатичними та інфекційними стриктурами були несуттєвими: протяжність стриктур була декілька більшою при ідіопатичному характері захворювання (p<0,5), відмінності ж в протяжності спонгіофіброзу і виразності його були у пацієнтів даних груп недостовірними (p>0,05). Діаметр уретральних стриктур в середньому був однаковим у всіх групах, p>0,05.
При доопераційному обстеженні пацієнтів зі стриктурами сечівника основним функціональним методом дослідження стала неінвазивна урофлоуметрія з одночасним дослідженням об'єму залишкової сечі. Нормальною урофлоуметричну криву вважали, якщо остання мала форму дзвону досягненні максимальної швидкості сечовипускання протягом 3-10 секунд. При обструкції виділяли компресивний, констриктивний і переривчастий типи урофлоуметричної кривої.
В якості одного із критеріїв функціонального стану нижніх сечових шляхів використовували ультрасонографічне визначення маси детрузора сечового міхура. Для його вимірювання в сечовий міхур після повного його спорожнення вводили 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Використовуючи стандартні формули геометрії, обчислювали його внутрішній радіус. Далі, визначивши товщину стінки сечового міхура, обчислювали його зовнішній радіус. Використовуючи зовнішній радіус, обчислювали загальний об'єм сечового міхура. Нарешті, визначали масу м'яза сечового міхура, як різницю між загальним об'ємом сечового міхура та інтравезикальним його об'ємом, помноживши отриману величину на коефіцієнт щільності м'язової тканини сечового міхура, що становить 0,957.
При обстеженні нами 26 здорових чоловіків, які не мали проявів інфравезикальної обструкції максимальна швидкість сечовипускання у них склала 15-29 мл/сек, в середньому 21,07±3,56 мл/сек; об'єм залишкової сечі не перевищував 32,00 мл, в середньому 18,09±3,28 мл, маса сечового міхура складала 34,87±3,76 г.
При давності захворювання до 6 міс. у 43(19,6%) пацієнтів мав місце компресивний тип урофлоуметричної кривої, а у 4(1,8%) – констриктивний. При компресивному типі урофлоуметрії максимальна швидкість сечовипускання у даного контингенту хворих склала 14,21±0,76 (вірогідно нижче, ніж у здорових пацієнтів, p<0,01), у них відзначена невелика кількість залишкової сечі 26,28±3,98 мл, маса сечового міхура досягала 38,70±0,62 г, вірогідно не відрізняючись від такої в контрольній групі (p>0,05). При констриктивному типі урофлоуметрії у даних хворих виявлено різке зниження максимальної швидкості сечовипускання – до 6,50±0,29 мл (p<0,001), значне збільшення швидкості залишкової сечі до 100,29±5,77 мл (p<0,001 порівняно з показником контрольної групи), недостовірне (p>0,05) збільшення маси сечового міхура.
У пацієнтів з більшою давністю захворювання: від 6 до 12 місяців – компресивний тип урофлоуметричної кривої відзначений у 36(16,4%). При цьому, у них мало місце виражене зниження максимальної швидкості сечовипускання до 8,87±0,60 мл/сек, що значно відрізнялося не тільки від показника контрольної групи, але і від відповідного показника пацієнтів з меншим строком захворювання (p<0,01 в обох випадках). У цих пацієнтів також відзначено підвищення кількості залишкової сечі до 92,70±6,09 мл (p<0,01) і маси сечового міхура до 52,24±0,95 г (p<0,01). Констриктивний тип урофлоуметричної кривої у хворих з давністю захворювання до 1 року мав місце у 26(11,9%) чоловік. Даний тип сечовипускання у них характеризувався вираженим зниженням максимальної швидкості сечовипускання до 4,57±0,28 мл (p<0,001 у порівнянні з контролем), остання була навіть вірогідно нижча (p<0,05), ніж відповідний показник у пацієнтів з меншою давністю захворювання. У цих пацієнтів відзначено, у порівнянні з контрольною групою, значне збільшення кількості залишкової сечі – до 131,92±6,68 мл (p<0,001) і наростання маси сечового міхура до 59,31±1,02 г (p<0,001). Переривчастий тип сечовипускання мав місце у 1(0,5%) хворого з даною давністю захворювання. У нього ж відзначено зниження максимальної швидкості сечовипускання до 7,32 мл/сек, значний об'єм залишкової сечі: 200 мл і виражена гіпертрофія сечового міхура – 59 г.
При давності захворювання 1-3 роки у 20(9,1%) пацієнтів мав місце компресивний тип сечовипускання. У них відзначені порушення функції сечовипускання, що виражались у зниженні максимальної об'ємної швидкості до 8,81±0,72 мл (p<0,001) в порівнянні з контрольною групою, наявністю значної кількості залишкової сечі – 107,00±3,52 мл. У цих же хворих функціональні порушення супроводжувались наростанням маси сечового міхура (p<0,001 в порівнянні з контрольною групою, p<0,05 порівняно з відповідним показником у хворих з попереднім строком захворювання).
У 38(17,4%) хворих з давністю захворювання 1-3 роки виявлено констриктивний тип урофлоуметричної кривої. При цьому, максимальна швидкість сечовипускання у них в середньому досягала 5,05±1,21 мл (p<0,001 в порівнянні з контрольною групою), відзначено наростання кількості залишкової сечі до 145,00±6,87 мл і явищ гіпертрофії м'язової стінки сечового міхура, що проявлялося наростанням його маси до 65,82±0,98 г, останній показник вірогідно відрізнявся не тільки від даних контрольної групи (p<0,001), але і від відповідного показника у пацієнтів з меншим строком захворювання (p<0,001).
У 10(4,6%) пацієнтів з терміном захворювання більше 3 років відмічений компресивний тип урофлоуметричної кривої. У них же мало місце достовірне (p<0,001 у порівнянні з контрольною групою) зниження максимальної швидкості сечовипускання до 10,30±0,47 мл/сек. Об'єм залишкової сечі у них склав в середньому 112,00±6,11 мл, а маса сечового міхура досягала 67,70±1,80 г (p<0,001 порівняно з контролем і показником попереднього строку захворювання).
Констриктивний тип урофлоуметричної кривої мав місце у 30(13,7%) пацієнтів з максимальною давністю захворювання. Максимальна швидкість сечовипускання у них складала 4,13±0,26 мл/сек, об'єм залишкової сечі досягав 203,47±8,97 мл, а маса сечового міхура була різко збільшена до 69,83±0,59 г. У 11(5,0%) хворих із стриктурами сечівника і давністю захворювання більше 3 років виявлено переривистий тип сечовипускання. Максимальна швидкість сечовипускання у даної групи хворих склала 4,91±0,34 мл/сек, об'єм залишкової сечі в середньому становив 290,00±14,87 мл, а маса сечового міхура складала в середньому 69,27±0,65 г (для всіх вищеперелічених показників p<0,001 у порівнянні з контролем і p <0,05 порівняно з показниками попереднього терміну захворювання).
Особлива увага нами приділялася бактеріологічному дослідженню пацієнтів зі стриктурами сечівника. Стандартним методом дослідження став посів сечі та вмісту сечівника на живильне середовище або на стандартні диски, для визначення мікрофлори і чутливості до антибактеріальних препаратів. Даний метод дослідження використаний у всіх хворих. Позитивні результати дане дослідження дало далеко не у всіх наших пацієнтів. Так, при інфекційних стриктурах до моменту обстеження посів виявився стерильним у 15(60,0%) пацієнтів першої і 17(53,1%) – другої групи. При ідіопатичних стриктурах посів з сечівника виявився стерильним вже у 26(83,9%) пацієнтів з першої і 36(85,7%) – із другої групи. При посттравматичних стриктурах сечівника відсутність зростання мікроорганізмів при бактеріологічному дослідженні вмісту сечівника спостерігалась у 16(39,0%) хворих з першої і 19(39,6%) – із другої групи.
У хворих з інфекційними стриктурами частіше, ніж у інших виявляли стафілококи: у 3(12,0%) пацієнтів з першої і 6(18,8%) – із другої групи; ентеробактер: відповідно у 2(8,0%) і 3(9,4%) пацієнтів. Значно рідше при інфекційних стриктурах виявлялися протеї, кишкова паличка, синьогнійна паличка.
При ідіопатичних стриктурах посів вмісту сечівника був значно менш інформативний: тільки у поодиноких хворих виявлені стафілококи, кишкова паличка, протей, ентеробактерії.
У пацієнтів з посттравматичними стриктурами патогенну флору виявляли трохи частіше. Так, протеї в посіві відокремлюваного з сечівника виявлені у 4(9,8%) пацієнтів першої групи і 6(12,5%) – другої. Кишкова паличка виділена відповідно у 5(12,2%) і 7(14,6%) хворих. Дещо рідше виділяли синьогнійну паличку, клебсиєлу, різні штами стафілококів, ентеробактерії.
В цілому, враховуючи низьке висівання мікроорганізмів з просвіту сечовипускального каналу при стриктурах сечівника, часто суперечливі дані дослідження у пацієнтів другої групи, стандартні посіви вмісту сечівника нами були доповнені ідентифікацією каузальної або супутньої флори шляхом дослідження відокремлюваного із сечівника з використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При цьому результат дослідження був негативним лише у 3(9,4%) пацієнтів з інфекційними стриктурами, у 5(11,9%) хворих з ідіопатичними стриктурами і 6(12,5%) – з посттравматичними стриктурами сечівника.
При інфекційній етіології стриктур сечівника найбільш частими каузальними мікроорганізмами при ПЛР з'явилися гонококи – 12(37,5%), трихомонади – 6(18,8%), рідше виявляли Myc. Hominis – 3(9,4%), Myc. Genitalis – 2(6,3%) і Ureapl. Urealyticum в 2(6,3%) пацієнтів.
У хворих з ідіопатичними стриктурами значно частіше виявляли збудників так званих атипових інфекцій. Neisseria gonorrhoeae виявлена тільки у 7(16,7%), а Trih. Vaginalis – у 5(11,9%) пацієнтів. У той же час, у 5(11,9%) хворих нами виявлена Myc. Hominis, у 4(9,5%) – Myc. Genitalis і у 5(11,9%) – Ureapl. Urealyticum. У 4(9,5%) хворих як каузальний мікроорганізм ідентифікована Gardnerella vaginalis, і в такої ж кількості пацієнтів виділений збудник герпесу.
При посттравматичній етіології стриктур сечівника як мікрофлора, що підтримує запальний процес в сечовипускальному каналі на перший план виходили грамнегативні мікроорганізми. Найчастіше висівали кишкову паличку – у 12(25,0%) пацієнтів і протей – у 11(22,9%). У 8(16,7%) хворих виявлені стафілококи, а у 7(14,6%) хворих виділений протей.
Дані передопераційного обстеження дозволяють зробити висновок про наявність у пацієнтів зі стриктурами сечівника симптомокоплекса, обумовленого хронічним інфекційним процесом, наявністю першкоди в сечівнику як обумовлені явища інфравезикальної обструкції різного ступеня.
Необхідними компонентами лікування хворих із стриктурами сечівника були: лікування каузальної або ускладнюючої захворювання інфекції, ліквідація звуження просвіту сечівника шляхом виконання ендоскопічного хірургічного втручання, післяопераційна реабілітація хворого, що включала бужування просвіту сечівника в зоні стриктури, при необхідності, а при необхідності, відновлення тонусу детрузора сечового міхура.
Нами використані досить різні підходи до її проведення у хворих першої та другої груп. У першій групі пацієнтів клінічні прояви інфекції сечових шляхів, що вимагали проведення в передопераційному періоді антибактеріальної терапії, мали місце у 64(66,0%) осіб. Протизапальна терапія проводилася згідно з антибіотикограмою або емпірично протягом 3-5 діб. Не перериваючи антибактеріальну терапію, ми виконували пацієнтові операцію. У разі негативного результату при посіві сечі, але за наявності піурії пацієнтам призначалась протизапальна терапія препаратами з групи фторованих хінолонів на 3-5 діб. При відсутності клінічних і лабораторних даних за запальний процес ніяка терапія не призначалася.
У післяопераційному періоді, крім антибактеріальної терапії, нами приділялась увага місцевій протизапальній терапії. З цією метою 2-3 рази на добу проводилося промивання сечового міхура 0,02% розчином хлоргексидину биглюконату, або 1% розчином діоксидину з обов'язковим перетисканням уретрального катетера на 20-30 хвилин, або до незначного позиву на сечовипускання
У пацієнтів другої групи антибактеріальну терапію проводили з урахуванням бактеріологічного обстеження з використанням ПЛР. Торкаючись основного питання застосування фармакологічних засобів в лікуванні хронічної інфекції при стриктурах сечівника, хотілося б відзначити, що основним принципом антибактеріальної терапії став вибір антимікробного агента, що базувався на його активності проти передбачуваного збудника, можливості досягнення ним вогнища інфекції в адекватній концентрації. При відсутності даних про наявність збудника, навіть при проведенні ПЛР антибактеріальні препарати призначали емпірично, в надії на вилікування від прихованої інфекції.
При лікуванні хронічної каузальної або супутної інфекції проводили не менше 3 курсів антибактеріальної терапії, тривалістю не менше 7-10 діб кожен.
При призначенні антибактеріальної терапії ми враховували, що ідеальний антибактеріальний препарат для лікування хронічної інфекції нижніх сечовивідних шляхів повинен бути жиророзчинним, не зв'язуватись з сироватковими білками, слабко лужним, його коефіцієнт дисоціації повинен бути таким, щоб препарат максимально концентрувався на самому вогнищі запалення, а не в плазмі.
При виборі препарату для антибактеріальної терапії, за наявності грамнегативної флори, основними препаратами були фторхінолони і триметоприм. Для лікування хронічного інфекційного процесу, обумовленого “атиповою” флорою, перевагу віддавали препаратам групи макролідів і тетрацикліну.
Особливе значення надається застосуванню препаратів, стимулюючих клітинний і гуморальний імунітет.
У всіх хворих для ліквідації стриктури сечівника виконана операція внутрішньої оптичної уретротомії. Для виконання цієї операції використовували уретротом Sashe зі стандартного набору фірми K.Storz, включаючий тубус 21Fr, активний робочий елемент, холодний ніж ланцетоподібний, холодний ніж гільйотина. Хворого укладали в положення для літотомії. Після розширення меатуса, уретротом вводили в дистальні відділи сечівника. Інструмент просували вперед до візуалізації стриктури.
У просвіт стриктури вводили напівжорстку струну, просуваючи її в сечовий міхур. Останню використовували для контролю напрямку холодного ножа і для профілактики протрузії уретротома за межі corpus spongiosum.
Ніж уретротома вводили у просвіт стриктури, проксимальний кінець уретротома піднімали догори, при поворотному русі ножа розсікали стриктуру на 12 годинах умовного циферблату. Далі повторювали ті ж дії для продовження і поглиблення розтину. Розтин виконували дуже акуратно, міліметр за міліметром розтинаючи стриктуру упоперек на 12 годинах і уподовж у напрямку до сечового міхура. Метою операції було створення просвіту 24-26 Fr на всьому протязі стриктури. Всі маніпуляції холодним ножем проводили тільки під контролем зору при достатній видимості зони звуження сечівника. Розтин закінчували в межах здорової слизової сечівника.
Після розтину стриктури уретротом без зусиль вводили в сечовий міхур і виконували цистоскопию. Після видалення уретротома в сечовий міхур вводили силіконовий катетер Фоллея 20 Fr. Катетер не дозволяв голим краям розрізу наново зростися, і робив мінімальним екстравазацію сечі в спонгіозне тіло. Катетер залишали доти, поки розсічена ділянка стриктури не заживе і її поверхня не вкриється епітелієм. У 58(26,5%) пацієнтів обох груп катетер видаляли через 3-4 дні (коли коротку стриктуру вдавалося легко розітнути одним розрізом); у 97(44,3%) випадках – через 7 днів; а в 64(29,2 %) випадках – через 10-12 днів.
У ряду пацієнтів другої групи нами виконана внутрішня оптична уретротомія в модифікованому варіанті. Модифікація операції полягала в тому, що після розсічення стриктури на 12 годинах, додатково виконували розтини на 4-5 і 7-8 годинах (залежно від локалізації стриктури і проходження спонгіозних нервів). Даний розтин, в поперечному перерізі нагадував емблему Mersedes, давав зяючий просвіт сечівника в зоні стриктури і служив додатковою профілактикою її рецидиву.
Всі пацієнти, яким було виконано оперативне втручання з приводу стриктури сечівника, потребували ретельного диспансерного спостереження. При виписці із стаціонару всім пацієнтам першої групи рекомендували проведення наступних заходів:
• антибактеріальна терапія протягом 14 днів (призначали таблетовані препарати);
• прийом нестероїдних протизапальних препаратів протягом 1-2 тижнів (таблетовані форми, або ректальні свічки);
• самостійна оцінка сечовипускання (ступінь утруднення,болючості, частоти);
• проведення термометрії;
• виконання контрольного загального аналізу крові і загального аналізу сечі через 5 днів, потім кожні 10 днів;
• обов'язкове проведення бужування через 10 — 12 днів після операції (через 5 — 7 днів після видалення уретрального дренажу);
• протягом наступного місяця виконання бужування кожні 7— 10 днів;
При післяопераційній реабілітації пацієнтів другої групи бужування сечівника ми вважали одним із першорядних заходів, що дозволяють підтримувати прохідність сечівника аж до відновлення нормальної структури її стінки в зоні стриктури.
Режим бужування стриктури у пацієнтів другої групи здійснювали диференційовано, насамперед, залежно від виразності спонгіофіброзу в зоні стенозу сечівника.
Тривалість бужування склала від 6 місяців до 3 років. При цьому у всіх пацієнтів протягом першого місяця після операції - внутрішньої оптичної уретротомії бужування виконували щотижня. Пртягом наступних двох місяців при відсутності або мінімальній виразності спонгіофіброзу бужування сечівника виконували 1 раз на 2 тижні. У пацієнтів з найбільш важкими формами спонгіофіброзу в даний термін продовжували щотижневі бужування сечівника.
Протягом наступних трьох місяців при відсутності або мінімальній виразності спонгіофіброзу бужування проводили щомісяця, при більш важких стриктурах дану процедуру виконували 1 раз на 2 тижні. Протягом наступного півріччя після операції у пацієнтів зі стриктурами без явищ періуретрального спонгіофіброзу бужування сечівника припиняли, при мінімальному ж фіброзі спонгіозного тіла дану процедуру проводили 1 раз на 2 місяці. При більш вираженому спонгіофіброзі протягом другого півріччя після внутрішньої оптичної уретротомії бужування проводили щомісяця.
Протягом наступних 2 років після операції бужування проводили тільки пацієнтам з вираженим спонгіофіброзом з періодичністю 1 раз на 2 місяці.
Необхідно відзначити, що у пацієнтів другої групи при дилатації стриктур, починаючи з другого півріччя після операції, процедури із застосуванням жорстких бужів чергували з бужуванням пластиковими катетерами 16-18 Fr. Останні вводили в сечівник після рясного змазування любрикантом і введення анестезуючого гелю-любриканта у сечівник.
Оцінюючи ефективність лікування в період післяопераційної реабілітації, ми використовували наступні критерії:
- Суб'єктивна оцінка якості сечовипускання
- Наявність сечової інфекції
- Результати урофлоуметрії
- Результати ультрасонографічного дослідження
- Результати уретроскопії
Ультрасонографічне дослідження сечівника та уретроскопію виконували пацієнтам, у яких виникала підозра на рецидив стриктури, що вимагало можливої повторної операції.
У зв'язку з явищами гіпертрофії детрузора, що свідчили про виражені зміни трофіки і порушення обмінних процесів в гладком'язових клітинах стінки сечового міхура, післяопераційне ведення хворих другої групи здійснювали з урахуванням можливих порушень сечовипускання, пов'язаних з неадекватністю скорочень детрузора, які в свою чергу обумовлені його змінами, викликаними інфравезикальною обструкцією. Таким пацієнтам проводили терапію, направлену на відновлення трофіки м'язової оболонки сечового міхура, відновлення мікроциркуляції, транспорту кисню. Лікування полягало у призначенні енерготропних препаратів різних груп.
При лікуванні стриктур сечівника у ряду пацієнтів, не дивлячись на хірургічне вирішення інфравезикальної обструкції, не вдавалося домогтися відновлення адекватного сечовипускання. Хворі скаржилися на наявність млявого, переривистого струменя сечі, необхідність в натужуванні, відзначали відчуття неповного спорожнення сечового міхура.
У 5(55,6%) пацієнтів відзначали переривистий, а у 4(44,4%) – обструктивний тип урофлоуметричної кривої. У всіх виявлена гіпертрофія детрузора (маса сечового міхура складала в середньому 47,62±2,65 г). При уретроскопії рецидиву стриктури не відзначали. При калібруванні сечівника зона стриктури не зустрічала перешкоди для бужів 22 Fr.
Лікування атонії детрузора, обумовленої обструктивною нейроміопатією стало досить складним завданням. Лікувальні заходи носили комплексний характер і були спрямовані на адекватне відведення сечі і відновлення скоротливої здатності м'язової стінки сечового міхура.
Для швидкого відновлення тонусу гладкої мускулатури детрузора проводили курс інтравезикальної електростимуляції. При виконанні цієї процедури в сечовий міхур вводили поліхлорвініловий катетер 14 Fr. Сечовий міхур заповнювали 100 мл стерильного фізіологічного розчину. Для генерації імпульсів використовували апарат Bio-Bravo® (Німеччина). Пасивний електрод апарату розташовували над лобком пацієнта, активний сполучали з електродом, введеним в сечовий міхур.
При проведенні комплексного лікування розладів сечовипускання на тлі зниження тонусу сечового міхура у всіх 9 пацієнтів вдалося добитися позитивних результатів. Відновлення акту сечовипускання у них відбувалося поступово, приходячи до норми через 1-2 місяці від початку проведення лікування.
Віддалені результати в терміні не меншого 2,5 років після операції вивчені у 68(70,1%) пацієнтів першої групи і 95(77,9%) – другої групи. При оцінці віддалених результатів вивчали ряд критеріїв: суб'єктивну оцінку, дані ультразвукового дослідження, показники урофлоуметрії. Залежно від даних дослідження віддалені результати оцінювали як гарні, задовільні, незадовільні.
З 68 пацієнтів першої групи, добрий результат був у 39(57,3%), задовільний – у 14(20,5%) і незадовільний – у 15(22,2%) хворих даної групи. Віддалені результати лікування 95 обстежених пацієнтів другої групи були іншими: гарні результати відзначені в 70(73,7%) випадках, задовільні – в 21(22,1%), а незадовільні – тільки у 4(4,2%) пацієнтів. Таким чином, проведення модифікованої терапії дозволило значно поліпшити позитивні результати лікування пацієнтів зі стриктурами сечівника.
При виникненні рецидиву стриктури пацієнтові виконували повторну уретротомію з урахуванням даних ультразвукового дослідження про поширеність періуретрального спонгіофиброзу. Надалі проводили післяопераційні реабілітаційні заходи в повному обсязі. У всіх випадках при рецидиві захворювання протяжність стриктури і навколишньої зони спонгіофіброзу, була значно меншою. Стриктура, як правило, була представлена кользеподібним звуженням, протяжністю до 1-5 мм, її без технічних труднощів розсікали ножем уретротома.
При порівняльному аналізі власних і літературних даних про результати лікування стриктур сечівника встановлено, що при виконанні уретропластики, частота рецидивів стриктури складає від 9%(Peterson A. et al., 2004) до 23% при використанні пластики переміщеними шкірними клаптями. Уролог із Кенії Ogbonna B. C., 1998 приводить дані лікування стриктур сечівника з використанням оптичної уретротомії і наступних бужувань за допомогою пластикового катетера. Частота рецидивів при даному методі лікування стриктур склала 22%, тобто цілком порівняна з результатами пластичних оперативних втручань.
Власні дані свідчать про те, що при лікуванні стриктур сечівника ефективне застосування комплексної терапії з використанням раціональної антибактеріальної терапії, модифікованої внутрішньої оптичною уретротомії, післяопераційної реабілітації, основаної на даних про протяжність і виразність періуретрального спонгіофіброзу, лікування порушень тонусу сечового міхура з використанням препаратів енерготропів, а при необхідності внутрішньоміхурової електростимуляції. Застосування даної комплексної терапії дозволяє скоротити кількість рецидивів при стриктурах сечівника протяжністю 1,5 см і більш до 14,3%. Наведені дані також порівняні з наведеними в літературі результатами пластичної хірургії уретральних стриктур.
Результатом дисертації стало теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі поліпшення якості лікування і профілактики рецидивів захворювання у пацієнтів зі стриктурами сечівника, яке полягає в тому, що:
1. Основними причинами ускладненого перебігу захворювання і можливість рецидиву після виконання ендоскопічного втручання, що виявляються при комплексному обстеженні хворих зі стриктурами сечівника, є: протяжність періуретрального спонгіофіброзу більше 1 см, товщина – більше 0,6 см, наявності резидуальної мікробної флори, не зважаючи на проведення антибактеріальної терапії, порушення тонусу детрузора сечового міхура, що супроводжуються переривчастим типом урофлоуметричної кривої, гіпретрофією детрузора з масою його більш 69,27±0,65 г, максимальною швидкістю сечовипускання менше 4,91±0,34 мл/сек, об'ємом залишкової сечі більше 290,00±14,86 мл.
2. Основою передопераційної підготовки у пацієнтів зі стриктурами сечівника є антибактеріальна терапія, направлена на пригнічення каузальної або супутньої флори з урахуванням результатів її ідентифікації з використанням полімеразної ланцюгової реакції. Таку терапію необхідно починати за тиждень до операції, продовжуючи у післяопераційному періоді до санації нижніх сечових шляхів.
3. Ендоскопічне оперативне втручання у хворих зі стриктурами сечівника необхідно виконувати не тільки з урахуванням звуження просвіту сечівника, але й з урахуванням виразності і протяжності періуретрального спонгіофіброзу. При цьому, при товщині спонгіофіброзу більш 1см і протяжності більше 1,5 см оптимальним є виконання у формі «емблеми Мерседес».
4. Основними принципами реабілітації пацієнтів в післяопераційному періоді є: режим бужування сечівника з урахуванням виразності і протяжності спонгіофіброзу, а також терапія, спрямована на відновлення трофіки, кисневого транспорту, скоротливості м'язової стінки сечового міхура з використанням препаратів енерготропів, а при необхідності, проведення курсу внутрішньоміхурової електростимуляції.
5. Впровадження в клінічну практику вдосконалених методик обстеження, передопераційної підготовки, ендоскопічного хірургічного втручання та післяопераційної реабілітації пацієнтів дозволяють збільшити кількість «гарних» віддалених результатів у хворих зі стриктурами довжиною понад 9 мм з 25,0% до 54,8% і знизити у них же кількість рецидивів з 43,8% до 9,7%. |
