ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

summary

Матеріали і методи дослідження. В клініці кафедри хірургії і проктології Запорізької медичної академії післядипломної освіти за період 1998-2007 рр. проведено аналіз результатів обстеження і лікування 120 хворих з колостомою, яким виконано реконструктивно-відновні операції на товстій кишці.

За віком і статтю хворі розподілялись наступним чином: чоловіків було 53 (43,3 %), жінок – 68 (56,7 %).

В залежності від часу, що пройшов з моменту попередньої операції типу Гартмана до реконструктивно-відновного етапу, хворі було розподілені на групи:

-        основна 70 (58,3 %) – термін виконання реконструктивно-відновної операції за 3 місяці після операції Гартмана;

-        контрольна група 50 (41,7%), яка була розподілена на дві підгрупи. Підгрупа А – 28 (23,3 %) хворих, у яких термін виконання реконструктивно-відновної операції склав від 6 до 8 місяців. І підгрупа Б – термін проведення реконструктивно-відновної операції від 9 місяців і більше – 22 (18,4 %) хворих.

Причиною накладення колостоми у більшості пацієнтів (90 %) було ускладнення перебігу раку товстої кишки. З непухлинних захворювань зустрічались травматичні пошкодження прямої і сігмоподібної кишки (4,1 %) та ускладнені форми дивертикульозу (перфорація) товстої кишки (5,9 %).

В результаті обстеження хворих встановлено, що у 24 (20 %) пацієнтів розмір кукси прямої кишки не перевищував 10 см, у 28 (23,3 %) – 15 см, у 43 (35,8 %) – 20 см, у 7 (5,8 %) – до 25 см і у 18 (15,1 %) – понад 25 см.

При аналізі характеру оперативного втручання при відновленні безперервності товстої кишки встановлено, що у 51 (42,5 %) накладено сігмо-сігмо анастомоз, 51 (42,5 %) були накладені сігмо-ректо- і десцендо-ректо анастомози. В 11 (9,1%) було накладено десцендо-сігмо анастомоз і у 7 (5,9 %) – трансверзо-сігмоанастомоз.

При виконанні реконструктивно-відновного етапу на товстій кишці у 94 (78,3 %) хворих застосовано ручний (одно- чи дворядний) шов і в 26 (21,7 %) – механічний із застосуванням апаратів АКА-2 і “ЕТНІСОN”.

При цьому у 74 (61,7 %) хворих анастомоз накладено за типом “кінець в кінець”, у 27 (22,6 %) - за типом “кінець в бік”, у 10 (8,2 %) - на “площадку” і у 9 (7,5 %) - за типом “бік в бік”.

Аналізуючи дані іригоскопії було встановлено, що діастаз між стомою і куксою дистального відділу кишки у 51 (42,3 %) хворих складав від 20 до 25 см, що потребувало при виконанні відновного етапу додаткової мобілізації лівих відділів ободової кишки. У 38 (31,6 %) - діастаз був в межах 15-19 см, у 31 (26,1 %) - менше 15 см.

При первинній операції всі видалені препарати піддавались гістологічному дослідженню. У всіх онкохворих виявлено аденокарциному товстої кишки з різним ступенем диференційовки: низького ступеня – у 83,2 %, помірного – у 10,3 %, високого – у 6,5 % хворих.

Об’єм досліджень включав загальноприйняті і спеціальні клінічні дослідження, такі як визначення періодичної моторної діяльності товстої кишки (реєстрацію проводили методом “відкритих” катетерів), морфологічне дослідження стінки кукси прямої кишки, дослідження мікрофлори товстої кишки, динамічне вивчення раково-ембріонального антигену, анкетування.

Результати власних досліджень.

Всього проведено дослідження ПМД у 71 пацієнта, з яких 39 хворих основної групи і 21 пацієнт контрольної групи. Крім того у 11 добровольців.

Так, проведені дослідження у добровольців показали, що середня тривалість циклу періодичної моторної діяльності дорівнює 122±11,2 хв., з яких період спокою складав 1/3-46,0±3,8 хв., а 2/3 циклу займали період нерегулярних скорочень і період ритмічних скорочень. При чому в повному моторному циклі фаза спокою може як починати цикл, передуючи фазі нерегулярних скорочень, так і реєструватися після неї, перед фазою ритмічних скорочень. Коефіцієнт скорочувальної активності склав 45±1,2 мм вод.ст./хв., при цьому частка слабих скорочень склала 58 %, середніх – 33 % і сильних – 8 %.

У пацієнтів з колостомами виявлено різноманітні порушення періодичної моторної діяльності, ступінь, частота і характер яких були багато в чому обумовлені терміном, що пройшов з моменту операції Гартмана і морфоанатомічними особливостями товстої кишки (стомований відрізок чи кукса прямої кишки).

Виявилось, що вже за 3 місяці після операції Гартмана в стомованій ділянці кишки відбувається відновлення загальної тривалості моторного циклу, яке зберігається протягом всього часу наступного функціонування стоми. Причому виникає відновлення не тільки тривалості фази спокою, але і періодів нерегулярних і ритмічних скорочень.

Отже, вже за 3 місяці після операції Гартмана існують функціональні умови для повторного втручання і проведення реконструктивно-відновних операцій.

Не дивлячись на уявну повноцінність відновлення ПМД в різні терміни після операції було проведено детальний аналіз функції стомованого відділу товстої кишки. Виявилось, що з часом виникає зміна кількості скорочень за хвилину в 2 фазі. За 3 місяці після накладення стоми кількість скорочень в 2 фазі за одну хвилину збільшувалась на 8,3 % в порівнянні з показниками у здорових добровольців, а за 9 місяців їх кількість стала зменшуватись. Так, якщо у здорових добровольців на протязі одного циклу кількість скорочень в 2 фазі складала 73, то за 3 місяці моторна активність в середньому складала 76, що достовірно не відрізнялось від цих показників. До 9 місяця  загальна кількість скорочень за один цикл дорівнювалась вже 65, що посередньо свідчило про порушення іннервації стомованого відділу товстої кишки і погіршення умов для відновлення її моторної діяльності після реконструктивно-відновної операції.

Послаблення моторики з плином часу підтверджувалось і достовірним зменшенням коефіцієнту скорочувальної активності. У здорових добровольців параметри коефіцієнту скорочувальної активності складали в середньому 45±1,2, а за 3 місяці після операції вони зменшились на 6 %, за 9 місяців – вже на 22 %. Зниження кишкової моторики виникало в основному за рахунок хвиль середніх і сильних скорочень, кількість яких за 3 місяці зменшилась відповідно на 39 % і 25 %, а за 9 місяців – на 48 % і 50 % (p<0,05).

За 3 місяці після операції загальна тривалість циклу складала 104 хвилин. Тобто спостерігалось скорочення тривалості циклу на 15 %. До дев’ятого місяця тривалість циклу відновлювалась і досягала 121 хвилини, тобто практично не відрізнялась від нормативних показників.

Результати дослідження періодичної моторної діяльності кукси прямої кишки показали, що в цьому відділі спостерігалась виражена зміна ПМД у вигляді гіпомоторної функції, практично атонії, яка сприяла розвитку морфологічних порушень, що погіршувало регенеративно-репаративні процеси при наступних оперативних втручаннях.

Для уточнення відновних можливостей функції ПМД товстої кишки було проведено дослідження в ранньому післяопераційному періоді (1, 3, 5 доба) після реконструктивно-відновної операції.

Результати дослідження показали, що загальна тривалість одного циклу ПМД до кінця першої доби післяопераційного періоду після реконструктивно-відновної операції достовірно не відрізнялась від тривалості циклу ПМД до кінця першої доби після накладення стоми. Проте, якщо після операцій в контрольній групі різниця в тривалості циклу була практично відсутня, то при відновленні цілісності кишечнику в основній групі відмічалась тенденція до нормалізації цього показника, яка проявлялась у збільшенні тривалості циклу на 8,6 %. В першу добу після з’єднання привідного відділу з куксою відмічалась відсутність фази ритмічних скорочень.

Тривале ізольоване функціонування в різному режимі петлі, що приводить, і кукси прямої кишки призвело до того, що в першу добу після відновної операції на тлі практично незміненої загальної тривалості циклу значно скорочувалась фаза відносного спокою. Проте, якщо в основній групі період спокою складав 37,9 % від загальної тривалості одного циклу періодичної моторної діяльності, то в контрольній вже 49,1 %. Тобто достовірно встановлено чим менший період роздільного функціонування різних відділів кишки, тим менша тривалість періоду відновлення ритмічної активності кишечнику.

Тривалість фази нерегулярних скорочень також залежала від термінів проведення повторної операції. Так, при відновленні прохідності кишечнику в основній групі фаза скорочень займала 62,1 % всього часу циклу, в контрольній – на тлі подовження фази спокою спостерігається зменшення тривалості фази скорочень на 22,3 %, яка займала всього 50,9 % (p<0,05) часу циклу.

Загальна кількість скорочень кишки при відновленні її цілісності в основній групі складала 12,6 за один цикл, в контрольній – 7,8 за цикл. Підтвердженням “фізіологічності” відновних процесів в більш ранній період є і дані про загальний коефіцієнт скорочувальної активності. Так, при відновленні кишечнику за 3 місяці (основна група) коефіцієнт скорочувальної активності був в 2,1 рази меншим нормальних показників, а при відновленні за 9 місяців (контрольна підгрупа 2Б) – вже в 3 рази нижчим. При цьому в основній групі відсоток хвиль середньої амплітуди реєструвався в 4 рази частіше, ніж в контрольній.