ВПЛИВ ОКЛЮЗІЙНИХ ПОРУШЕНЬ НА ВНУТРІШНІ РОЗЛАДИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ СУГЛОБІВ ТА ЇХ ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА З ДОПОМОГОЮ МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНОЇ ТОМОГРАФІЇ : ВЛИЯНИЕ Окклюзионного нарушения на ВНУТРЕННИЕ расстройства височно-нижнечелюстного сустава И ИХ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С помощью магнитно-резонансной томографии

summary

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань ми провели обстеження 69 хворих у віці від 16 до 68 років (чоловіків 17, жінок 52), які були скеровані для лікування з підозрою на дисфункцію скронево-нижньощелепних суглобів. При обстеженні хворих заповнювали спеціально розпрацьовані карти. Проведено клінічне обстеження, проаналізовано гіпсові моделі у звичній оклюзії, а також опрацьовано понад 300 магнітно-резонансних (МРТ) та комп'ютерно-томографічних (КТ) знімків (правий та лівий суглоби у фронтальній та сагітальній площинах) у хворих із внутрішніми розладами СНЩС.

При проведенні дослідження хворих поділено на групи за класифікацією дефектів зубних рядів Eichner, яка відповідає головній умові збереження стати­чно-динамічної норми жувального апарату -забезпечення правильних оклюзій-них контактів анатомічно сформованих зубних дуг через зуби антагоністи та враховує наявність як передніх, так і задніх оклюзійно-контактних зон (підпор), а також наявність невеликих зубних дефектів.

Група А - контрольна група - 23 чол. (у яких збережені всі чотири зони підпори).

Групи В і С - досліджувані групи - 46 чол. (у яких відсутні від 1 до 4 зон підпори, або взагалі немає контакту на зубах антагоністах, або беззубі щелепи).

У зв'язку з задумом дослідження - вивчення залежності між видом дефе­ктів зубних рядів і з урахуванням впливу набутих порушень симетрії втрати зу­бів на виникнення внутрішніх розладів СНЩС класифікацію Eichner розширено і проаналізовано зубні дефекти групи А і В з урахуванням їх одно- і двобічним розташуванням, а також їх симетричне й асиметричне розташування в зубних дугах.

Зміщення суглобового диску СНЩС при максимальних контактах зубів антагоністів аналізовано за класифікацією Kleinrok M., яка базується на дослі­дженнях СНЩС методом магнітно-резонансної томографії у хворих зі симпто­мами дисфункції у фронтальній і сагітальній площинах. У залежності від того чи зміщення виникає в одній чи двох площинах - виділено зміщення просте і складне. Також розрізняли одно- і двобічне зміщення дисків СНЩС, відповідно до того в одному чи двох суглобах наявні внутрішні розлади.

На підставі результатів дослідження СНЩС методом МРТ хворих поді­лено на п'ять груп, ураховуючи градацію тяжкості зміщення суглобових дисків:

I – однобічне просте;

II – однобічне складне;

III– двобічне просте;

IV– двобічне різне;

V – двобічне складне.

Результати дослідження зведено в кореляційні таблиці, проведено статис­тичне обчислення матеріалу.

У пацієнтів з внутрішніми розладами СНЩС дуже велике значення віді­грає детальне вивчення анамнезу, на що звертали особливу увагу.

Якщо пацієнт звернувся зі скаргами на біль, то його оцінювали за такими критеріями: локалізація, інтенсивність, характер, тривалість, періодичність.

При виявлених порушеннях у функції СНЩС виясняли початок захворю­вання, що допомагало визначити характер порушення (гостре або хронічне), аналізували всі моменти, супутні початковим симптомам. Особливу увагу звер­тали на травму та шкідливі звички (стискання і скрипіння зубами).

У деяких пацієнтів, які в анамнезі зазначали раніше проведене лікування розладів СНЩС, виясняли метод попереднього лікування і його результат.

Під час вивченні анамнезу виявляли можливі порушення шийного відділу хребта, оцінювали рівень емоційного стану пацієнта та виясняли можливі стре­сові ситуації.

Первинний огляд починали з оцінки симетрії обличчя та визначення сту­пеню відкривання рота.

Оцінювали бічні рухи нижньої щелепи в сторону від серединної сагіталь­ної площини. Обмеженням бічних та протрузійних рухів нижньої щелепи вва­жається зміщення нижньої щелепи менше, ніж на 7 мм.

Звертали увагу на зміщення нижньої щелепи від середньої лінії при від­криванні рота, виявляли й аналізували такі симптоми, як девіація і дефлекція.

Пальпацію СНЩС і жувальних м'язів проводили за методикою Okeson J.P.

Проводили оцінку стану зубних рядів і аналіз оклюзійних контактів зубів. При аналізі оклюзії контакти зубів оцінювали при всіх можливих рухах ниж­ньої щелепи: положення центральної оклюзії, центрального співвідношення, протрузійні рухи, медіа- і латеротрузійні рухи, застосовуючи, в тому числі, ар­тикуляційний папір, товщиною 10 мкм з одно- та двостороннім фарбовим по­криттям.

Для поділу дефектів зубних рядів застосували класифікацію Eichner, в якій автор враховує чотири оклюзійно-контактні зони (підпори) в області біч­них зубів у максимальній інтеркуспідації (тобто дві зони передні - ділянка пре-молярів і дві зони задні - ділянка молярів). Наявність або відсутність зон підпо­ри служить критерієм поділу на три основні групи з визначеними підгрупами, які враховують протяжність дефектів зубного ряду.

Несвоєчасно діагностоване зміщення суглобового диску перед стомато­логічним втручанням може призвести до серйозних ятрогенних ускладнень у вигляді больового синдрому дисфункції СНЩС, особливо після обширного ор­топедичного або ортодонтичного лікування.

Упровадження сучасних методів візуалізації, зокрема магнітно-резонансної томографії, створює великі можливості діагностичної оцінки мор­фологічних структур та функціональних станів СНЩС і це дає змогу спрямува­ти лікування на конкретні причинні фактори та об'єктивно оцінити його ефек­тивність.

У процесі дослідження ми опрацювали оптимальний протокол проведен­ня МРТ-обстеження СНЩС, а також вивчили можливості виявлення на магніт­но-резонансних знімках внутрішніх розладів у суглобах, які дозволили отрима­ти максимально точну інформацію, достатню для опрацювання адекватного плану лікування (Пат. 7672 Україна, U 7 А61В6/00. Спосіб діагностики дисфу­нкції скронево-нижньощелепового суглоба / Шибінський В.Я., Абрамюк A.M.) зі застосуванням спеціальної головної котушки для магнітно-резонансного то­мографа SIGNA CONTOUR фірми GE з напруженістю магнітного поля 0,5 Т.

За магнітно-резонансними томограмами, що отримані за нашою методи­кою, можна легко оцінити положення, розміри та форму внутрішньосуглобово-го диску та аномалії у його внутрішній будові (наприклад, перфорації).

У динамічних МРТ-обстеженнях СНЩС, що проводилися у послідовних фазах розмикання рота, можна прослідкувати траєкторію і діапазон рухів внут-рішньосуглобового диска у суглобі та роботу жувальних м'язів.

З метою визначення біомеханічних закономірностей розподілу силових реакцій у скронево-нижньощелепних суглобах при різних навантаженнях і ва­ріантах оклюзії створена експериментальна тривимірна програмна модель ниж­ньої щелепи (Пат. 24465 Україна, U МПК (2006), А61С 11/00 А6ЇВ 6/00. Спосіб створення тривимірної моделі нижньої щелепи людини / Макєєв В.Ф., Шибінський В.Я.).

Послідовність дослідження полягала у наступному: сканування нижньої щелепи об'ємним сканером; перетворення результатів сканування у поверхневу модель; правлення та доопрацювання поверхневої моделі в PowerSHAPE; ім­порт виправленої поверхневої моделі в ЗЕНИТ-95; дослідження силових реак­цій у вибраних точках суглобових головок методом кінцевих елементів.

Реакції СНЩС вивчали методом прикладання навантаження на певні ді­лянки нижньої щелепи, які відбуваються при відкушуванні і пережовуванні їжі. При відкушуванні їжі враховували жувальне навантаження на нижню щелепу Q=350 H (при пережовуванні Q=600 H) і зусилля жувальних м'язів. При аналізі впливу жувальних м'язів брали до уваги, що жувальний м'яз (m. masseter) най-сильніший, який діє на нижню щелепу, має найбільший переріз, а значить і зу­силля, тому іншими м'язами можна знехтувати.

Для визначення особливостей розподілу силових реакцій у заданих міс­цях суглобових головок під дією жувального навантаження ми обрали наступні моделі:

– модель нижньої щелепи з місцем прикладання оклюзійних сил у фрон­тальній ділянці;

– моделі нижньої щелепи з місцями прикладання оклюзійних сил у біч­них ділянках;

- модель нижньої щелепи з місцем прикладання оклюзійних сил при збереженні двобічних передніх і задніх зон підпор.

Статистичний аналіз та оцінювання матеріалу здійснювалось програмою Microsoft Excel, що входить до пакету Microsoft Office.

З метою встановлення взаємозв'язку поміж отриманими в ході виконання дослідження показниками використано ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена (г). Цей непараметричний метод був вибраний з-поміж інших тому, що наведені показники були представлені у напівкількісному та описовому вигляді. Він ба­зується на визначенні рангу кожного значення.

Для порівняння отриманих результатів у двох групах спостережень (на­приклад, у контрольній та досліджуваній) використано критерій Манна-Уітні (Т). Ця методологія була вибрана з-поміж інших тому, що первинний матеріал був представленим у напівкількісному та описовому вигляді.

Результати досліджень та їх обговорення. Скронево-нижньощелепні суглоби - це єдині в організмі людини парні суглоби, поєднані між собою не тільки функціонально (як, наприклад, стегнові суглоби), але і анатомічно.

На відміну від інших суглобів людського організму СНЩС знаходяться постійно в русі (дихання, жування, ковтання, розмова тощо). Під час функцій суглоба в його елементах виникають навантаження, які при порушенні динамі­чної рівноваги можуть призвести до патологічних станів. Тому стверджується, що функціональні розлади СНЩС трапляються значно частіше, ніж його запа­льні і дегенеративні зміни. Проте механізм розвитку функціональних розладів залишається вивченим недостатньо, особливо з використанням біомеханічних методів та методів математичного моделювання, які не залежать від випадково­го збігу обставин проведення дослідження і впливу оточуючого середовища. Використання цих методів дозволяє вивчати реакції, які виникають у різних ді­лянках суглоба при різних видах навантажень, що допоможе краще зрозуміти етіологію дисфункціональних розладів СНЩС.

Саме тому метою математичного дослідження стала оцінка біомеханіч­них явищ, що відбуваються у скронево-нижньощелепних суглобах при різних видах навантажень на нижню щелепу, на основі симуляційних комп'ютерних досліджень.

З допомогою ліцензованого кінцево-елементного програмного пакету „Зеніт 95" (Росія) проведено лінійний аналіз, визначаючи силові реакції у виб­раних точках суглобової головки нижньої щелепи в обох СНЩС.

Припускаючи, що зміна напруження у суглобовому диску полегшує ін­терпретацію механізмів, які сприяють виникненню патологічних змін в його розміщенні і структурі, ми вимірювали показники величини і напрямку силових реакцій на вибрані точки суглобової головки для кожного аналізованого місця при прикладанні сили в зубній дузі під час відкушування (ділянка різців) і пе­режовування (ділянка премолярів і молярів або передніх і задніх зон підпор за Eichner). До уваги брали реакції, яких записували в місцях локалізованих у вер­хній (1 і I^I), латеральній (2 і 2^I), задній (3 і 3^I), медіальній (4 і 4) та передній (5 і 5^I) частинах суглобових головок (рисі).