ПРОФІЛАКТИКА І КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ РАНОВИХ УСКЛАДНЕНЬ В НЕВІДКЛАДНІЙ АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ З ЗАСТОСУВАННЯМ АПЛІКАЦІЙНИХ СОРБЕНТІВ : Профилактика и комплексное лечение гнойно-воспалительных раневых ОСЛОЖНЕНИЙ В неотложной абдоминальной хирургии при применении аппликационных СОРБЕНТОВ

summary

Матеріали і методи дослідження. Виходячи з упевненості в ендогенному ґенезі розвитку ранових ускладнень вирішено побудувати роботу з експериментальної та клінічної частин.

Основу експериментальних досліджень склали три серії дослідів на білих статевозрілих нелінійних щурах-самцях у яких моделювали асептичний запальний процес розчином скіпідару (1 та 2 серії) і 10% розчином хлориду кальцію (3 серія дослідів) за методикою Шалімова С.А., Радзіховського А.П., Кейсевича Л.В. (1989).

Після спонтанного нагноєння виконувалась хірургічна обробка гнійників з використанням для місцевого лікування тварин різних аплікаційних сорбентів: «Гентаксан» - (імобілізований на поліметилсилоксані гентаміцину сульфат в поєднанні з координаційною сполукою цинку з триптофаном), «Метросил» - (імобілізований на силіксі метронідазол) та «Сертасил»- (імобілізована на силіксі серратіопептидаза) між собою та контролем – 10% розчину натрію хлориду. Сорбенти застосовували шляхом аплікації їх на ранову поверхню один раз на добу шаром 1 – 3 мм після обов’язкового туалету рани розчином антисептика.

В другій серії дослідів для вирішення питання доцільності використання (чи відсутності такої) комбінації аплікаційних сорбентів та еубіотиків вивчалась ефективність місцевого впливу на перебіг гнійно-запального ранового процесу препаратів «Метросил»та «Гентаксан» в поєднанні з застосуванням еубіотичного препарату «Лінекс» - комплексного препарату, що містить Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium SF. 1 капсула “Лінексу” розводилась в 50 мл дистильованої води, щурам в вигляді питва вводилось по 2,5 мл отриманої суспензії.

Для визначення ефективності застосування препарату «Сертасил» в лікуванні гнійно-запальних ранових ускладнень з вираженим некротичним компонентом, проведено третю серію експериментальних досліджень. Для цього за вищенаведеною методикою моделювали запальний рановий процес з використанням 10% розчину хлориду кальцію і в чотирьох групах щурів проводили нагляд за його перебігом. Місцеве лікування включало в себе в 1 групі застосування “Метросилу”; в 2 групі - “Сертасилу”; в 3 групі  – “Гентаксану”. 4 група тварин отримували 10% розчин NaCl.

Клінічні дослідження проведені на базі хірургічного відділення Відділкової клінічної лікарні станції Запоріжжя – 2 (зав. – Д.І. Міхантьєв).

В основу дисертаційного дослідження покладений досвід лікування 361 хворого, що знаходились на лікуванні в хірургічному відділенні Відділкової клінічної лікарні станції Запоріжжя – 2 за період з 2000 по 2007 роки та перенесли оперативні втручання в невідкладному порядку з приводу гострої хірургічної патології органів черевної порожнини та гнійно-запальних процесів області оперативного втручання.

В залежності від періоду перебування на лікуванні всі хворі розподілені на дві групи: до контрольної групи (КГ) увійшло 155 хворих, які перебували на лікуванні з 2000 по 2003 роки, та лікувались без використання запропонованих в даній роботі схем та методик. У пацієнтів групи контролю використовували традиційні методики попередження нагноєння операційної рани: проводилась антибіотикопрофілактика (АБП) за зверхкороткою методикою (Бадиков В.Д. з співав., 2002) препаратом цефалоспоринового ряду – «Цефтріаксон» 1 гр. внутрішньовенно на ввідному наркозі та двічі в післяопераційному періоді, а також застосувались загальні правила асептики й антисептики.

До основної групи ввійшло 206 пацієнтів, які були розподілені на дві підгрупи: основна підгрупа І (ОГІ) та основна підгрупа ІІ (ОГІІ).

В ОГІ нараховувалось 117 хворих, оперованих з приводу гострої патології органів черевної порожнин за невідкладними показаннями, в яких застосовували удосконалені схеми профілактики з використанням аплікаційних сорбентів.

До ОГ ІІ ввійшло 89 пацієнтів, у яких після перенесених ургентних операцій на органах черевної порожнини розвинулись пізні (понад 30 діб) гнійно-запальні ускладнення області хірургічного втручання. В цій групі застосували вдосконалені схеми та методики лікування, з використанням різних аплікаційних сорбентів, еубіотичних препаратів.

Контрольна та основна групи були сформовані за принципом “випадковості”, по мірі поступлення і без будь-якого відбору пацієнтів.

В КГ чоловіків було 64 (41,29%), жінок – 91 (58,71%) – співвідношення 1:1,4. В ОГІ чоловіків було 54 (46,16%), жінок –63 (53,84%)– співвідношення 1:1,17. В ОГІІ чоловіків було 40 (44,94%), жінок - 49 (55,06%) – співвідношення 1:1,2. В усіх групах частка жінок переважала над часткою чоловіків: різниця по групам становила 17,42%, 7,68% та 10,12% відповідно. Вік хворих у середньому: чоловіки 52,6 + 18,3 років; жінки – 54,3 + 19,3 років.

Для аналізу однорідності контрольної та основних груп було застосовано критерій c² Пірсона. Згідно одержаних результатів, ці групи статистично істотно не відрізнялись. За віковими параметрами та статтю всі три групи були репрезентативні (відповідні значення χ² = 0,374; число ступенів вільності – 12; р = 0,985).

В загальній структурі захворювань, з приводу яких виконувались оперативні втручання та виникали гнійно-запальні ускладнення з боку операційної рани, переважали гострий деструктивний апендицит та гострий деструктивний холецистит (39,89% та 24,93% відповідно).

В залежності від поставлених задач в основній та контрольних групах проводився порівняльний аналіз ефективності застосовуваних схем та методик профілактики і лікування.

В першій основній підгрупі (ОГ І) аналізувався перебіг післяопераційного періоду в залежності від методу профілактики (у 59 пацієнтів використовували аплікаційний сорбент «Метросил», в 58 – «Гентаксан»), по відношенню до пацієнтів КГ (155 хворих) у яких сорбенти не застосовували (профілактику проводили з застосуванням за зверхкороткою методикою антибіотиком «Цефтріаксон» в дозі 1 гр. на ввідному наркозі та двічі в післяопераційному періоді).

У 89 хворих другої основної підгрупи (ОГ ІІ), у яких після ургентних оперативних втручань на органах черевної порожнини розвинулись пізні (понад 30 діб з моменту операції) ускладнення з боку післяопераційної рани, аналізувався перебіг гнійно-запального процесу області хірургічного втручання. Підгрупу, в залежності від методик лікування, розподілено на чотири підпідгрупи: А - лікування проводили препаратом «Гентаксан»; В – лікування проводили препаратом «Метросил»; С – лікування проводили препаратом «Сертасил» та підпідгрупа контролю (D), де лікування було традиційним – для місцевого лікування застосовували гіпертонічний розчин хлориду натрію.

Виходячи з характеру перебігу ранового процесу, 45 хворих контрольної та 161 хворий основних груп (ОГ І та ОГ ІІ), розподілені на три умовні групи. Першу групу (І) склали 86 оперованих пацієнтів без будь-яких ускладнень з боку рани. До другої групи (ІІ) ввійшов 91 хворий: 20 з них з ІОХВ, 71 – з пізніми ускладненнями з боку післяопераційної рани, у яких спостерігався сприятливий перебіг ранового процесу та швидке одужання. В третю групу (ІІІ) – 29 хворих з несприятливим перебігом гнійно-запального процесу (тривалий етап гнійно-некротичних змін в рані, в’ялі грануляції, відсутність епітелізації), з яких 11 хворих було з ІОХВ та 18 - з пізніми ускладненнями.

У 30 з 89 хворих з гнійно-запальними процесами (ОГ ІІ), які в комплексній терапії отримували для місцевого лікування аплікаційні сорбенти нового покоління в поєднанні з препаратами еубіотиків по відношенню до хворих, які отримували традиційне лікування проводилось порівняння динаміки змін показників імунної системи.

З метою виявлення ефективності застосування кількісного визначення рівня С реактивного білка в якості критерію ранньої діагностики гнійних ранових ускладнень в невідкладній абдомінальній хірургії, проведені дослідження у 51 хворого з різним характером перебігу ранового процесу.

Оцінку важкості стану пацієнтів проводили за шкалою ASA та індексом ризику NNIS.

За класифікацією ASA у 143 (39,61%) пацієнтів відмічався операційний ризик ІІ ступеня, що зумовлене помірною важкістю перебігу захворювання та відсутністю супутньої патології. Операційний ризик ІІІ ступеня встановлений у 83 (22,99%) пацієнтів, що зумовлене наявністю ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, стенокардії напруження ІІ – ІІІ функціонального класу, цукрового діабету, ожиріння ІІ – ІІІ ступеня, хронічного обструктивного бронхіту, бронхіальної астми. Операційний ризик ІV ступеня з декомпенсацією життєвих функцій відмічався у 16 (4,43%) пацієнтів і в 5 (1,39%) пацієнтів відмічався V ступінь операційного ризику.

За NNIS 0 ступінь ризику відмічався в 107 (29,64%) пацієнтів, 1 ступінь - 120(33,24%); 2 ступінь - 117(32,41%) та 3 ступінь - 17(4,71%) пацієнтів відповідно.

За ступенем операційного ризику групи були порівнянні не залежно від індексу, що визначався (ASA чи NNIS) При порівнянні відповідні значення c²=0,67 (р=0,96) та c²=0,31 (р=0,99) - відмінності статистично не значимі.

За віком, статтю, нозологічними формами, всі групи були порівнянними (значення χ² = 5,215, число ступенів вільності =15, р = 0,208).

Хворі всіх груп отримували комплексне лікування, яке включало в себе: оперативне втручання (розкриття гнійника, некректомії, розкриття гнійних запливів - при необхідності), медикаментозне лікування (антибактеріальні, знеболюючі, протизапальні, імуностимулюючі, протинабрякові препарати за загальноприйнятими схемами), місцеве лікування відповідно до розподілу в групах.

Застосовували рутинні клініко – лабораторні методи обстежень, ультрасонографічне та рентгенологічне дослідження, цитоморфологічні, бактеріологічні, імунологічні методи досліджень. У хворих проводилось вивчення мікробного складу ран, що зажили первинним натягом та виділень з нагноєних ран; проводилось порівняння складу мікрофлори між цими групами гнійних ран. Вивчався вплив комплексного застосування аплікаційних сорбентів на характер та частоту післяопераційних ранових ускладнень, на перебіг та результат гнійно-запальних захворювань в порівнянні з загальноприйнятими методами лікування.

Вимір лабораторних показників (загальний аналіз крові, сечі) проводився за загальноприйнятими методиками.

Забір крові з периферійної вени проводився при поступленні хворих, через 12 годин після операції з приводу гострого захворювання органів черевної порожнини, через 24-48 годин та на 5 добу після операції.

Вивчення імунної реактивності хворих проводилось на основі стандартизованих методик (Е.И. Соколова, 1998; Р.М. Хаитов, 2001) і включало в себе: кількісну оцінку Т-лімфоцитів, їх хелперної, кілерної та супресорної субпопуляцій, В – лімфоцити (CD 19), CD 25 (ІЛ - 2 рецепторнесучі активовані лімфоцити), апоптоз лімфоцитів, активність комплементу, титр природних антитіл, рівень сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) за методом Mancini G. et al. (1965)

Визначення С - реактивного білка проводились кількісними методами. Для цього використовували свіжу, вільну від домішок сироватку. При кількісному визначенні оцінку проводять згідно з останнім титром сироватки, який дав позитивний результат. Для визначення кількості С – реактивного білка в мг/л в пробі, найбільше розведення сироватки, що дало видиму аглютинацію, помножували на 6 мг/л. Нормальними вважали показники до 6 мг/л. Стандартизація реактивів виконана по галузевому стандарту ДНВІ стандартизації та контролю медичних біологічних препаратів ім. Л.А. Тарасевича (РФ).

Мікробіологічні дослідження проводили уніфікованими методами. Посів матеріалу, культивування та ідентифікацію мікроорганізмів проводили відповідно до наказу МЗ СРСР № 535 від 22.04.1985 р. «Про уніфікацію мікробіологічних / бактеріологічних / методів досліджень, які застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних закладів». Кількісне визначення мікроорганізмів у 1 мл ексудату проводилося за Голдом методом секторних посівів. Мікроорганізми ідентифікували у відповідності з визначником бактерій Бергі. Культивування мікроорганізмів проводили на середовищах фірми HiMedia Laboratories Pvt. Ltd.

Статистичні та аналітичні методи були використані згідно сучасних тенденцій медико-біологічних досліджень (Armitage P., Berry G., 1987; С. Гланц, 2000). Статистична обробка отриманих в клініці результатів лікування проводилась з використанням непараметричних критеріїв (Гублер Є.В., 1978) із застосуванням пакету програм KyPlot Version 2,0 beta; Biostatistics Version 4,03.

Результати досліджень та їх обговорення. В першій серії експериментальних досліджень відмічено високу активність як «Гентаксану», так і «Метросилу», з деякою перевагою останнього препарату. Так, очищення ран від гнійних виділень при використанні «Метросилу» відбувалось на 2 доби швидше в порівнянні з «Гентаксаном» (t = 14,491, р <0,001), а повна епітелізація – на 1,9 діб швидше (t = 9,727, р = 0,001).

Так як, зміна ваги у тварин є неспецифічним показником резистентності, проводились контрольні зважування щурів перед початком експерименту та в кінці його.

Щури, яких лікували “Метросилом”, до кінця експерименту набирали в вазі близько 7,0% від вихідної, тоді як щури, яких лікували “Гентаксаном”, навпаки, втрачали в вазі близько 1% вихідної маси тіла (р>0,05). Вага контрольної групи варіювала в широких межах у різних особин і в середньому практично не змінилася, що свідчить про значні адаптаційні можливості тварин при стресових умовах.

В другій серії експериментальних досліджень отримано дані, що свідчать про посилення ефективності застосування аплікаційних сорбентів в комплексі з еубіотичним препаратом «Лінекс».

Так, строки очищення ранових поверхонь прискорювались, а швидкість зменшення площі ран при комплексному застосуванні сорбентів та еубіотиків збільшувалась в середньому в 1,12 разів (р <0,05) в порівнянні з даними отриманими в попередньому дослідженні, тобто без використання еубіотичного препарату.

В третій серії дослідів виявлено високу ефективність для лікування модельованого гнійно-некротичного процесу препарату «Сертасил».

Очищення ранових поверхонь від гною та некротизованих тканин в групі тварин, яких лікували з застосуванням «Сертасилу» відбувалось на 2 доби швидше ніж при застосуванні «Метросилу» (t = 14,491, р <0,001) та на 4 доби швидше ніж при використанні «Гентаксану» (t = 28,983, р = 0,001), а епітелізація – на 2,8 діб швидше ніж лікуванні «Метросилом» (t = 22,752, р = 0,001) та майже на 5 діб швидше в порівнянні з «Гентаксаном» (t = 27,4; р = 0,001).

Отримані результати довели можливість широкого клінічного застосування аплікаційних сорбентних препаратів з профілактичною та лікувальною метою.