ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ МІШКОПОДІБНИХ АНЕВРИЗМ У РАННІХ ПЕРІОДАХ КРОВОВИЛИВУ, УСКЛАДНЕНИХ АНГІОСПАЗМОМ

summary

Матеріали і методи дослідження. Дослідження основане на аналізі результатів обстеження і лікування 174 хворих у гострому періоді спонтанного аневризматичного крововиливу, ускладненого ангіоспазмом. Критеріями включення пацієнтів у наше дослідження були наявність артеріальної аневризми ГМ, ознак крововиливу, ангіоспазму та його наслідків за даними інструментальних методів обстеження, ендоваскулярної оклюзії МА; також враховували строки госпіталізації, клінічний стан хворих, локалізацію аневризми. Пацієнтів було розподілено на дві групи: І – 101 (58%) хворий, у яких використовували БК для оклюзії МА; ІІ – 73 (42%) пацієнта, у яких застосовували ВС для виключення МА з кровотоку.

Серед пацієнтів було 88 (51%) чоловіків і 86 (49%) жінок. Вік хворих – від 19 до 70 років; близько 80% пацієнтів працездатного віку (віком від 31 до 60 років включно). У перші 4 доби було прооперовано 41 (23,6%) хворого, на 5-14 добу – 93 (53,5%), на 15-21 – 40 (22,9%). I балом за шкалою WFNS оцінено стан 31 (17,7%) пацієнта; II балами – 48 (27,8%), III – 58 (33,3%), IV – 36 (20,7%) та V балами – 1 (0,6%).

Основними методами, які ми використовували, були комплекс клінічних (соматичний та неврологічний статус за шкалою WFNS), лабораторних, інструментальних (церебральна ангіографія, комп’ютерна томографія, магніторезонансна томографія, ультразвукове доплерографічне дослідження, однофотонна емісійна комп’ютерна томографія), аналітико-статистичних методів.

Проводили оцінку ефективності хірургічного лікування, яка ґрунтувалася на радикальності оклюзії аневризми. Радикальність виключення МА розраховували за співвідношенням об’єму тампонованої частини аневризми до її загального об’єму (тотальна оклюзія – 123 (71%) випадки чи субтотальна – 34 (19,65)). За способами виключення МА з кровообігу ми розподілили оклюзії на деконструктивні (зі стаціонарною оклюзією материнської артерії) – у 14 (8%) випадків та реконструктивні (зі збереженням материнської артерії). Неповне (субтотальне) виключення аневризми полягає в тому, що порожнина аневризми заповнена оклюзуючою системою не повністю. В такому випадку, розраховують у відсотках співвідношення об’єму тампонованої частини аневризми до її повного об’єму. Обов’язково вказують у якому місці і яким чином контрастна рідина при ангіографії заповнює залишкову, не тампоновану, частину аневризми. При запланованій деконструкції (у 15 (8,7%) випадках) проводили виключення материнської артерії на рівні аневризми. Такі операції виконують дуже рідко, але вони мають право на існування в арсеналі судинного нейрохірурга. Незапланована деконструктивна операція (у 9 (5%) випадках) виникала при міграції оклюзуючої системи з аневризми в просвіт материнської артерії з наступним її закриттям на рівні аневризми. Невдалою оклюзією вважали неможливість проведення виключення МА ендоваскулярним методом – у 4 (2,3%) випадках. Враховували кількість рецидивів за даними контрольних інструментальних досліджень: церебральної ангіографії, магніторезононсної томографії з ангіопрограмою (у 38 (21,8%) випадках).

Оцінено кількість інтраопераційних геморагічних та ішемічних, а також позаопераційних ускладнень, які призводили до погіршення стану хворого внаслідок внутрішньомозкової геморагії та артеріального спазму.

Результати лікування оцінювали окремо в групах хворих, яких оперували за допомогою БК та ВС з використанням шкали наслідків Глазго-Піттсбурга: ступінь функціонального стану мозку (СФСМ) та ступінь загального стану організму (СЗСО). Всього за результатами лікування: СФСМ1-СЗСО1 (повне одужання) діагностоване у 109 (63%) пацієнтів; СФСМ2-СЗСО2 (помірний неврологічний дефіцит) – у 33 (19%); СФСМ3,4-СЗСО3,4 (інвалідизація, кома або вегетативний стан) – у 15 (8,6%); СФСМ5-СЗСО5 (летальний кінець) – у 13 (7,5%).

Карта обстеження хворих включала 11 основних параметрів, які було оброблено за допомогою статистичної комп’ютерної програми «STATISTICA 6.0» (StatSoft. Ink., 2001) та методики Мінцера О.П. (оцінка різниці статистичних сукупностей). Для оцінки якісних показників використовували критерій χ² Пірсона.

Дані комп’ютерної томографії оцінювалися за класифікацією Fisher et al. (1980): 0 балів – у 2 (1%) хворих, 1 бал – у 27 (16%), 2 – у 51 (29%), 3 – у 94 (54%). Враховували також тип крововиливу та його розповсюдженість: субарахноїдальний крововилив – у 83 (47,7%) випадках, субарахноїдально-шлуночковий – у 38 (21,8%), субарахноїдально-паренхіматозний – у 29 (16,7%), субарахноїдально-паренхіматозно-шлуночковий – у 24 (13,8%). Оцінювали співвідношення між локалізацією МА та типом крововиливу.

При проведенні церебральної ангіографії проводили верифікацію МА, визначали її форму, розміри, відношення розмірів її камер, співвідношення розмірів шийки, порожнини МА та порожнини материнської судини, особливості будови інтра- та екстракраніальних судин голови та шиї, вивчали компенсаторні можливості церебрального кровотоку, наявність ангіоспазму та його тип (розповсюдженість спазму та ступінь звуження судин).

МА за формою ми розподіляли на:

·      однокамерні прості – у 90 (52%) випадках;

·      однокамерні складні (аневризми, які мали вигин або ротацію тіла у будь-який бік) – у 23 (13%);

·      багатокамерні простої будови (кілька камер, за формою, що наближалася до овальної) – у 14 (8%);

·      багатокамерні складної форми (камери різних розмірів та форм, розташовані та ротовані у різні боки) – у 47 (27%).

За розмірами аневризми були розподілені на 4 групи: до 4 мм (мікроаневризми) – у 45 (25,9%) пацієнтів, від 5 до 10 мм (малі) – у 77 (44,3%), від 11 до 20 мм (середні) – у 39 (22,4%), понад 20 мм (гігантські) – у 13 (7,4%).

Співвідношення розмірів шийки та порожнини аневризми менше 1/3 було виявлене у 99 (56,9%) пацієнтів, більш 1/3 – у 75 (43,1%). Не менш важливим, на нашу думку, є співвідношення розмірів шийки аневризми та діаметра материнської артерії: діаметр шийки, менший за діаметр материнської судини зафіксовано у 113 (65%) хворих, більший або однаковий – у 61 (35%).

В інтракраніальних відділах басейнів сонних артерій ми враховували значну звивистість їх кавернозного та супраклиноїдного сегментів зі звуженням просвіту артерії чи без нього у 6 (3,5%) випадків. В екстракраніальних відділах каротидного басейну патологічні зміни будови судин зафіксовані у 19 (11%) хворих, змішані – у 27 (15,5%).

У вертебробазилярному басейні (ВББ) звуження екстракраніальних відділів сонних артерій спостерігали у 7 (4%) хворих, змішаних – у 4 (2,3%). Особливостей будови інтракраніальних судин цього басейну ми не виявили.

У випадках верифікації спазму, ангіографія дає змогу виявити його розповсюдженість (кількість спазмованих сегментів) та ступінь звуження судини (менше або більше 50%). Згідно з класифікацією Крилова В.В. (1994), I тип ангіоспазму був виявлений у 53 (30,5%) пацієнтів, II – у 28 (16%), III – у 42 (24%), IV – у 20 (11,5%).