КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ВИБІР ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ НЕОБСТРУКТИВНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ Автореферат

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводилось в урологічному відділенні КМКЛ №3, що є клінічною базою кафедри урології НМАПО. Програмою дослідження було передбачено відбирати хворих на гнійні форми необструктивного пієлонефриту протягом 5 років (2001-2005). Шляхом аналізу медичних карт (всього – 10021) стаціонарного хворого (медична документація форма №003/о) із загальної когорти хворих на гострий пієлонефрит (1379 хворих) були відібрані 658 випадків захворювань на гострий необструктивний пієлонефрит. Далі з цієї групи були відібрані хворі на гнійні форми гострого необструктивного пієлонефриту, при цьому для створення більш однорідної групи свідомо не включалися пацієнти із скомпрометованим станом сечостатевої системи, а саме: нефролітіазом, перенесеними в минулому урологічними операціями з приводу обструкції чи функціональних порушень, пухлинами сечостатевої системи, сечовими норицями, стентами сечоводів, інфікованими нирковими кістами, нейрогенним сечовим міхуром з інтермітуючою катететеризацією, залишковою сечою більше 100 мл.

Таких хворих було виявлено 127. Потім ця група (навчальна вибірка) в свою чергу була розділена на три підгрупи: з необструктивним гнійним дифузним пієлонефритом – 55, вогнищевим пієлонефритом – 39 та абсцесом нирки – 33 особи.

Після всебічного аналізу отриманих даних щодо особливостей клінічного перебігу та досягнутих результатів лікування була розроблена кінцева лікувально-діагностична тактика для кожної з трьох форм гнійного необструктивного пієлонефриту, яка випробувалась в клінічних умовах протягом наступних двох років (2006 – 2007). За цей період з 4362 пролікованих в урологічному стаціонарі хворих 672 мали гострий пієлонефрит. Серед останніх – 320 були без обструкції сечових шляхів, з них – 53 хворих з гнійними формами пієлонефриту. А саме: дифузний гнійний пієлонефрит – 26, вогнищевий пієлонефрит – 16, абсцес нирки – 11 хворих. Цю вибірку оцінювали як екзаменаційну.

Для порівняння результатів лікування додатково була виконана вибірка медичних карт за період у два роки (1994-1995). Обрання саме цього часового інтервалу була обумовлена наступними принциповими міркуваннями: по-перше, в діагностиці вже застосовувався метод УЗД, по-друге, в лікуванні почали застосовувати нові групи антибактеріальних препаратів (цефалоспорини, аміноглікозиди ІІ покоління), тому таке порівняння можна визнати легітимним. Було відібрано 24 хворих з гострим гнійним необструктивним пієлонефритом: 8 – з апостематозним пієлонефритом (відповідає дифузному пієлонефриту), 10 – з карбункулом нирки (відповідає вогнищевому пієлонефриту) та 6 – з абсцесом нирки.

Для більшої ймовірності виявлених закономірностей дані з навчальної та екзаменаційної вибірки були об'єднані, тобто кінцеві висновки робились після аналізу клінічного матеріалу за 7 років спостереження, а це – 180 хворих на гострий гнійний необструктивний пієлонефрит Віддалені наслідки лікування були простежені у 32 хворих (дифузний пієлонефрит – 14, вогнищевий пієлонефрит – 10 та абсцес нирки – 8 хворих) в строки від 2 до 25 місяців після виписки з лікарні. Виконувались УЗД з доплерографією, КТ з підсиленням, статична реносцинтиграфія з ⁹⁹^mTc – DMSA. Оцінка сцинтиграм включала дані про розподіл радіофармацевтичного препарату в нирках (дифузний чи вогнищевий) та наявність ділянок склерозу ниркової паренхіми («рубці»). Дослідження виконували через 4 години після введення препарату в прямій та задніх косих проекціях. Дані УЗД з доплером дозволяли додатково оцінити розміри та контури нирок, однорідність, товщину та перфузію паренхіми. КТ виконували тим хворим, які вже проходили це дослідження під час госпіталізації, для більш точного порівняння результатів. Крім того, всім хворим визначали в крові рівень гемоглобіну, еритроцитів, сечовини та креатинину для діагностування можливої хронічної ниркової недостатності.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували за допомогою програми STATISTICA 6.0 (2001) компанії Stat Soft, Inc., США. Для цього всі первинні дані по хворим вносились до спеціально створених таблиць, які надалі використовувались в якості електронного архіву. Імовірність різниці між показниками оцінювалась за критерієм Student t (статистично значимим вважали рівень р<0,05), користуючись його стійкістю до відхилень від нормального розподілу варіант та можливістю застосування навіть при невеликих розмірах вибірки. З цих же причин залежність між показниками додатково розраховували за допомогою непараметричного коефіцієнту рангової кореляції Spearman R.

Бактеріурію, що мала клінічне значення, для жінок вважали 10⁵/мл, для чоловіків – 10⁴/мл, відносячи гнійні пієлонефрити до ускладнених форм згідно Рекомендацій Європейської асоціації урологів щодо інфекцій сечостатевої системи. Температуру тіла, що перевищувала 38ºС, вважали фебрильною. Олігурію визначали як зменшення добового діурезу до 500 мл. Кількість лейкоцитів крові більшу за 10,0·10⁹/мл розцінювали як лейкоцитоз. Якщо кількість незрілих форм нейтрофілів (метамієлоцити, юні та паличкоядерні) перевищувала 6%, це був зсув вліво. Піурією вважали кількість лейкоцитів більше 10 в полі зору при мікроскопії перемішаного осаду центрифугованої сечі при великому збільшенні (Рекомендації ЄАУ, 2008р.).

Для всіх хворих ми визначали лейкоцитарний показник за формулою (О.Ф.Возіанов, С.П.Пасєчніков, В.М.Лісовий та ін., 1997) К=Л·Л_незр,де Л – лейкоцити крові·10⁹/л, Л_незр – % незрілих нейтрофілів. В наших розрахунках цьому доступному для всіх клініцистів діагностичному критерію ми надавали суттєве значення, особливо в диференційній діагностиці гнійних форм від негнійних, високо оцінюючи його простоту та ефективність.

При виконанні УЗД ми користувалися наступними розмірами нирок, які вважалися нормальними для дорослих: довжина – 10-12 см, товщина – 3.5-5.5 см, ширина – 4.5-6.0 см, товщина паренхіми в області середнього сегменту – 1.2-2.0 см, полюсів – 2.0-2.5 см (И.С.Игнашин, 1997; А.И.Дергачев, 2004). При виконанні КТ користувалися шкалою Hounsfield. Враховуючи той факт, що більшість спеціалістів з УЗД та КТ користуються в своїх заключеннях при описанні локалізації патологічних утворень в нирках такими формулюваннями, як верхній полюс, середній сегмент, нижній полюс, ми теж притримувались саме такого розподілу, хоча він може здаватися занадто спрощеним. Але більш детальний опис локалізації не має практичних переваг. При дослідженні впливу групи крові на інші показники для порівняння ми користувалися нормальним розподілом цього показника для європейської популяції: О (І) – 39%, А (ІІ) – 44%, В (ІІІ) – 12%, АВ (ІV) – 5% (М.П.Черенько та ін., 2000).

В термінології користувались найбільш зрозумілими для клініцистів та спеціалістів з методів візуалізації формулюваннями. Свідомо не користувалися таким спірними визначеннями, як первинний пієлонефрит, апостематозний нефрит та карбункул. Діагноз гострого гнійного необструктивного пієлонефриту формулювався в трьох варіантах: дифузний гнійний пієлонефрит, вогнищевий пієлонефрит та абсцес нирки. Окрім загальних клінічних проявів пієлонефриту (гострий початок, фебрильна температура, біль в поперековій ділянці, дизурія, нудота, блювота та ін.) кожній з вказаних форм притаманні свої специфічні ознаки, які дозволяють робити саме такий розподіл.

При цьому ми використовували наступні діагостичні критерії:

1. При гнійному дифузному пієлонефриті – піурія, значення лейкоцитарного показнику не менше 120, потовщення паренхіми нирки дифузного характеру з максимальною товщиною паренхіми більше 2.0 см в середньому сегменті або більше 2.5 см на полюсах при сонографії.

2. При вогнищевому пієлонефриті – наявність при УЗД фокального тканинного утворення переважно зниженої ехогенності з нечіткими межами або гетерогенного утворення з ділянками підвищеної і зниженної ехогенності, які не перевищують розмір у 10 мм; при КТ виявляли утворення зниженої інтенсивності без визначених стінок щільністю більше 20 HU, яке накопичує контраст неоднорідно, за межі ниркової капсули не розповсюджується.

3. Абсцес нирки – при УЗД знаходили округлу анехогенну або гіпоехогенну зону не меншу за 10 мм в нирковій паренхімі (зона гідрофільності) та капсулу навколо гідрофільної зони з нерівним контуром підвищеної ехогенності; КТ-ознаками були зона зниженої щільності в нирковій паренхімі (0-20 HU), що не накопичувала контраст та мала навколо товсту нерівну капсулу.

У випадку розповсюдження гнійного процесу за межі ниркової капсули такий стан трактувався як периренальний (або перинефральний) абсцес. Якщо такий процес виходив за межі фасції Gerota, це вже був параренальний (або паранефральний) абсцес. При виявленні газу в порожнині абсцесу під час КТ встановлювали діагноз: емфізематозний або газовий абсцес. Ниркові абсцеси, які вивчались в нашій роботі, відповідно до своїх механізмів розвитку відносились до групи кортикальних абсцесів (L.M.Dembry, 2002).

Якщо перебіг захворювання супроводжувався розвитком гіпотензії, азотемії, олігурії, септичними проявами, декомпенсацією цукрового діабету таких хворих виділяли в окрему групу ускладненого перебігу. При обчисленні тривалості госпіталізації (або ліжко-дня) день поступлення хворого та день його виписки рахувалися як один.

Аналізувалися наступні показники: вік, стать, тривалість захворювання до поступлення, ліжко-день (в тому числі й доопераційний), бік ураження з локалізацією запального вогнища та його характеристикою (за даними УЗД та КТ), лабораторні показники (лейкоцити крові, незрілі нейтрофіли, лейкоцитарний показник, наявність лейкоцитозу, зсуву вліво). Оцінювались наявність фебрильної температури, дизурії, піурії, результати бактеріологічних досліджень крові, сечі, гнійного вмісту. Враховувалась група крові. Особливого значення надавали збиранню анамнезу. Ретельно вивчались хворі з ускладненим перебігом захворювання септичного та іншого характеру, хворі на цукровий діабет.

Для всебічного аналізу хворі групувались залежно від статі, ускладненого і неускладненого перебігу, з цукровим діабетом і без, наявності паранефриту, виконання оперативного втручання. Висновки за результатами багатофакторного аналізу робились тільки після обчислення вірогідності.

Результати дослідження та їх обговорення. Були визначені наступні клінічні особливості та фактори ризику ускладненого перебігу захворювання окремо для кожної форми гнійного необструктивного пієлонефриту.

Дифузний пієлонефрит. Захворювання зустрічається переважно у жінок (жінки – 48 хворих, чоловіки – 7, р<0,00005), нерідко має двобічний характер, в якості етіологічного чинника провідна роль належить Грам-негативним збудникам. Встановлено, що двобічне ураження нирок та групи крові не мають впливу на перебіг захворювання. При поєднанні важкого пербігу захворювання з лейкоцитарним показником нижче за середній слід думати про наявність синьогнійної палички та призначати відповідну терапію.

Хворі з ускладненим перебігом вимагали більш тривалого лікування, в тому числі інфузійної терапії, застосування дексаметазону та ін. Вік чоловіків з групи ускладненого перебігу склав 65±7 років проти 48,2±2,13 з неускладненим перебігом, р=0,011. У жінок з ускладненим перебігом вік становив 34±6,08 років проти 26,78±1,99 при неускладненому перебігу, р=0,08, кількість лейкоцитів крові була 19,96±2,96 ·10⁹/л проти 16,14±0,85, р=0,05, кількість незрілих нейтрофілів – 18,33±2,83 % проти 13,81±1,28, р=0,05 та лейкоцитарний показник – 354,49±64,09 проти 220,97±30,34, р=0,02 відповідно. Ліжко-день у таких хворих збільшувався на 16% (9,14±1,16 діб проти 7,86±0,38 в групі неускладненого перебігу). Хворі на цукровий діабет також вимагали більш тривалої (на 19%) госпіталізації (9,67±1,2 діб проти 8,12±0,43 в групі хворих без цукрового діабету), були вірогідно значно старшого віку – 61±9,17 років проти 30±2,07, р=0,0005 (тобто тут ми бачимо поєднання відразу двох несприятливих факторів – діабет та похилий вік), лейкоцитоз у них був вірогідно суттєво вищий – 27,4±11,97·10⁹/л проти 16,42±0,67, р=0,002. Дифузний пієлонефрит, що був викликаний таким збудником як Pseudomonas aeruginosa, потребував більшої за середню тривалість лікування у відділенні (9±1,53 діб).

Таким чином були встановлені наступні фактори ризику ускладненого перебігу дифузного пієлонефриту – цукровий діабет, вік хворого (для жінок – більше 30 років, для чоловіків – більше 57 років), для жінок значення лейкоцитарного показника більше 290, кількість лейкоцитів крові більше 18·10⁹/л та незрілих нейтрофілів більше 16%.

Для спостереження за станом ниркової паренхіми застосовували УЗД в динаміці. Всім хворим таке обстеження виконували мінімум двічі. Через 7-10 днів лікування у всіх хворих ознаки дифузного запалення ниркової паренхіми суттєво зменшувались або зникали. Максимальна товщина ниркової паренхіми поверталась до нормальних величин, гіпоехогенність та гетерогенність паренхіми поступово зникала. Жодного випадку перетворення дифузного процесу у фокальний чи нирковий абсцес не було. Також було відсутнє екстраренальне розповсюдження гнійного процесу. Проведення КТ чи екскреторної урографії при цій патології не має необхідності. Ультразвуковий моніторинг є цілком адекватний. Всі хворі в результаті лікування одужали без інвазивних маніпуляцій, навіть при ускладненому перебігу захворювання. До критеріїв одужання відносили нормалізацію температури тіла, зникнення болю в поперековій ділянці, зникнення піурії та бактеріурії.

Вогнищевий пієлонефрит. Зустрічається частіше серед жінок (32 жінки проти 7 чоловіків, р<0,00001). Процес, як правило, є однобічний (98%). При двобічному враженні спостерігався важкий перебіг. Запальне вогнище при УЗД у більшості хворих виявилось гіпоехогенним, його середній розмір склав 41,92±1,96 мм. Верхній сегмент нирки вражається вірогідно частіше (43%). Серед проведених рентгенологічних обстежень ескреторна урографія була виконана трьом хворим (8%), КТ була виконана 5 хворим (13%): щільність запального вогнища була в середньому 31,5±6,2 HU, а після контрастного підсилення становила 52,5±10,4 HU. Таким чином, рентгенологічна візуалізація стану ниркової паренхіми в зоні запального вогнища була виконана у 8 хворих (21%). Але додаткової інформації, яка могла б вплинути на зміни в процесі лікування, не було отримано. Шлях інфікування паренхіми – уриногенний. Вогнищеве ураження нирок запальним процесом пов’язане з локалізацією інфекції в межах долей, де є складні сосочки (або рефлюксні). В цих зонах виникають інтраренальні рефлюкси в умовах низького тиску сечі. Інші зони нирки ознак запалення не мають.

У чоловіків запальне вогнище є більшим, ніж у жінок (52,14±4,09 мм проти 39,69±2,03, р=0,001). Розмір вогнища не впливає на важкість перебігу захворювання (41±3,79 мм при ускладненому перебігу та 42,06±2,19 при неускладненому, р=0,43). Хворі на цукровий діабет були старшого віку (57,75±6,74 років проти 35,03±2,44 у хворих без діабету, р=0,002), мали більший лейкоцитарний показник (143,85±54,07 проти 80,73±10,99, р=0,047) та вимагали довшої госпіталізації (20,25±8,93 діб проти 8,8±0,49, р=0,0003). Вік чоловіків з групи ускладненого перебігу був більшим: 61,5±3,5 років проти 25±2,88 в групі без ускладнень, р=0,0004.

В якості основного методу оцінки лікувального процесу користувались УЗД, яке виконувалось усім хворим щонайменше тричі (протягом знаходження хворого в урологічному стаціонарі) та проводилось ще на протязі 4-6 тижнів амбулаторно після виписки хворих. При призначенні антибактеріальних препаратів користувались перевагами ступінчатої терапії з урахуванням принципів комплаєнтності лікування, тобто після парентерального застосування фторхінолонів подальше лікування проводилось їх пероральними формами. З 39 хворих 31 (80%) з’явився на контрольне обстеження. Покращення ультразвукової картини відбувалось в різні строки. Поступово розміри запального вогнища зменшувались, його ехогенність наближалась до ехогенності решти паренхіми нирки. Контури вогнища ставали нечіткими. Однакові зміни відбувались незалежно від початкових характеристик запального вогнища. Протягом всього часу спостереження за хворими (стаціонарне лікування та амбулаторні візити) перетворення запальних вогнищ в абсцеси нирок або їх позаниркове розповсюдження не відбувалось, що підтверджує ідею про те, що вогнищевий пієлонефрит є самостійною патологією, а не фазою чи стадією, яка передує абсцесу нирки.

38 хворих (97%) одужали в результаті тільки медикаментозного лікування. При цьому тривалість амбулаторного застосування антибактеріальних препаратів склала 3-4 тижні. 1 хворий з 39 (3%) був оперований. Таким чином, консервативне лікування можна визнати основним, в результаті якого запальне вогнище безслідно зникає. Хірургічне втручання при вогнищевому пієлонефриті є невиправдано травматичним для нирки та значно збільшує строки госпіталізації (47 проти 8,5±0,53 днів, р<0,00005).

Таким чином були встановлені наступні фактори ризику ускладеного перебігу вогнищевого пієлонефриту: цукровий діабет, двобічне ураження нирок, вік чоловіків більше 43 років.

Абсцес нирки. Частіше зустрічається у чоловіків, механізм виникнення гематогенний. У 14 хворих (42%) була виявлені супутні захворювання, які могли сприяти виникненню абсцесу нирки: гнійники позаниркової локалізації – 4 (12%), внутрішньовенна наркоманія – 4 (12%), цукровий діабет – 4 (12%), ВІЛ-інфікованість – 1 (3%), епідидиміт – 1 (3%). Доведено, що специфічних клінічних і лабораторних ознак абсцес нирки не має. За локалізацією переважають абсцеси середнього сегментів нирки (46%). Перевага в локалізації боку враження була відсутня. Абсцеси єдиної нирки не мають особливостей перебігу. Розвиток ниркового абсцесу без попередньої серозної стадії (або швидко її минаючи) можливий тому, що стафілококи, завдяки своїм плазмокоагулюючим властивостям, викликають тромбоутворення в запальному вогнищі з його швидкою, інколи блискавичною, деструкцією. Цукровий діабет сприяє виникненню більших відхилень основних показників (лейкоцитарний показник 191±63,5 проти 84,33±16,51 у хворих без цукрового діабету, р=0,02), а утворення газового абсцесу приводить до важкого стану хворого. Встановлено, що хворі з групою крові АВ (IV) мають схильність до виникнення ниркового абсцесу (12% серед хворих на абсцес нирки проти 5% в загальній популяції, р=0,03). Доведена відсутність залежності між видом мікробного збудника та розміром абсцесу.

У 1/3 хворих виникає розповсюдження гною за межі ниркової капсули. При чому саме розмір абсцесу є вирішальним чинником у виникненні подібного ускладнення (коефіцієнт Spearman R=0,45, р=0,004, напрямок впливу прямий). Точкою розподілу є розмір абсцесу 49 мм (у хворих без паранефриту розмір абсцесу був 39,95±3,5 мм проти 57,36±5,24 мм у хворих з паранефритом). Також встановлена відсутність кореляції між розміром абсцесу та іншими клініко-лабораторними показниками, в тому числі і терміном госпіталізації. Оперовані були всі хворі з паранефритами та середнім розміром абсцесу 56,16±3,55 мм (консервативне лікування було успішним у 42% хворих із середнім розміром абсцесу 31,64±3,11 мм, р<0,00005). Точкою розподілу був розмір 44 мм. Для жінок кращий прогноз був при поступленні раніше 8 днів від початку захворювання. Дренувань сечових шляхів не було, нефректомій також вдалось уникнути. Ми розрахували час від появи клінічних симптомів захворювання до виконання оперативного втручання. Він становить в середньому 19,74±2,14 днів. Такого терміну, на нашу думку, достатньо для створення кращих умов для виконання хірургічного втручання, коли формується капсула абсцесу, яка більш чітко відмежовує порожнину абсцесу від незміненої ниркової паренхіми. Газовий абсцес вимагає термінової операції.

На відміну від дифузного та вогнищевого пієлонефритів при абсцесах нирки, враховуючи можливу наявність Грам-позитивної флори в якості мікробних збудників гнійного процесу, особливо коли були підстави припускати саме гематогенний шлях розвитку хвороби, призначали цефалоспорин І генерації цефазолін (3-4 г на добу) або глікопептид ванкоміцин (2 г на добу) в комбінації з парентеральними фторхінолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин). Оперативне втручання було здійснено в середньому через 6,00±1,15 днів стаціонарного лікування. Цього часу було достатньо як для ретельного обстеження хворих, так і для динамічного спостереження за станом ниркового абсцесу на фоні антибактеріальної терапії. Хворі без позаниркового розповсюдження гною лікувалися до операції ще довше: 6,50±1,56 днів. УЗД є достатньо інформативним щодо динамічного спостереження за станом ниркової паренхіми. КТ найбільш доцільна безпосередньо перед операцією, коли важливо визначити об’єм гнійної деструкції. Після виписки із стаціонару хворі продовжували антибактеріальну терапію в амбулаторних умовах протягом 2-3 тижнів, якщо було оперативне втручання, та 4-6 тижнів при консервативній тактиці. В останньому випадку хворі знаходились під спостереженням, регулярно виконуючи УЗД. Зникнення абсцесу відбувалось поступово в строки від 1 до 6 тижнів. В повторній госпіталізації жодного разу потреба не виникала.