Нейрогормональна активація та її участь у формуванні змін міокарда у хворих на хронічну серцеву недостатність і ожиріння : Нейрогормональная активация и ее участие в формировании изменений миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью и ожирение

summary

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 135 хворих на ХСН І-ІІІ функціонального класу (ФК) згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA). Пацієнти були розподілені на 2 групи: 1 – склали хворі на ХСН з АО (n=100), серед них 52 (52%) чоловіка та 48 (48%) жінок, 2 – склали хворі на ХСН з нормальною вагою тіла (n=35), серед них 28 (80,65%) чоловіків та 7 (19,35%) жінок. Середній вік хворих 1 групи склав 60,32±1,08 років, а 2 групи - 60,45±1,98. ХСН І ФК в групі хворих з АО діагностовано в 17 осіб (17 %), ІІ ФК – у 44 (44 %), ІІІ ФК - у 18 (18 %). У хворих 2 групи ХСН І ФК визначено в 11 (32,3%), ІІ ФК – у 19 (54,8%), ІІІ ФК – 5 (12,9%). Середній артеріальний тиск у хворих 1-ї групи склав: систолічний артеріальний тиск (САТ) – 164,8±3,39 мм.рт.ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) – 96,87±1,61 мм.рт.ст, а у 2-й групі – САТ – 152,5±8,26 мм.рт.ст., ДАТ – 92,08±3,22 мм.рт.ст. 68 (68%) пацієнтів 1 групи мали АГ ІІ ступеня, 32 (32%) – АГ ІІІ ступеня. Серед хворих 2 групи у 26 (74,2%) встановлено АГ ІІ ступеня, у 9 (25,8%) – АГ ІІІ ступеня. У обстежених хворих 1-ї групи мала місце стабільна стенокардія ІІ ФК у 7 осіб (7 %), ІІІ ФК – у 28 осіб (28 %), 2-ї групи – у 1 (3,2 %) стабільна стенокардія ІІ ФК та ІІІ ФК – у 10 осіб (29,03 %). Постінфарктний кардіосклероз встановлено у 27 (27%) хворих 1 групи та у 8 (22,6%) 2 групи. 16 (16%) хворих 1 групи мали порушення ритму у вигляді ФП, 6 (6%) – екстрасистолічну аритмію. У хворих 2 групи в 5 (12,9%) встановлено ФП, у 6 (16,1%) – екстрасистолічну аритмію. ЦД ІІ типу діагностовано серед хворих 1-ї групи в 34 осіб (34%). Для характеристики ожиріння використовувались індекс ваги тіла (ІВТ), середні значення якого дорівнювали в 1-й групі 31,12±0,48 кг/м², а у 2-й групі – 25,37±0,49 кг/м²; було визначено наявність ожиріння за класифікацією IDF. Для встановлення типу розподілу жирової тканини було розраховано показник співвідношення об’єму талії до об’єму стегон (ОТ/ОС), який у 1-й групі склав 0,956±0,009, а у 2-й групі - 0,858±0,01. У всіх хворих 1 групи визначено абдомінальний тип розподілу жирової тканини. У 1-й групі хворих установлено, що ожиріння І ступеня мали 44 хворих (44 %), ІІ – 12 хворих (12 %), ІІІ – 3 хворих (3 %), а 41 хворий (41 %) - підвищену вагу тіла. ЕхоКГ досліджено в одно- й двомірному режимах за допомогою апарату «Радмір» Т1228А (Україна). Під час вивчення морфо-функціональних показників гемодинаміки виявлено два типа ремоделювання міокарда лівого шлуночка згідно класифікації A.Ganau: КР та КГ. В 1-й групі хворих КР виділено у 67 хворих (67%), КГ – у 33 (33%). У хворих 2-ї групи КР діагностовано у 18 пацієнтів (52,2%), у 17 пацієнтів (47,8%) відзначено ознаки КГ. Під час розподілу пацієнтів 1 групи згідно ФК ХСН виявлено, що у хворих І ФК КР визначено у  82% , КГ – у 18%, серед хворих ІІ ФК у 65% – КР, 35% – КГ, у пацієнтів ІІІ ФК у 40% - КР та 60% мали КГ. Порівняльні групи хворих були зіставлені в залежності від фракції викиду (ФВ). У 2 групі ФВ>40% мали 78% хворих, ФВ<40% - 22%, у хворих 1 групи ФВ>40% визначено у 86%, ФВ<40% - 14%. Рівень глюкози крові натще визначали глюкозооксидантним методом. Визначення інсуліну сироватки крові натще проводилось імуноферментним методом з використанням набору реактивів «DRG INSULIN ELISA KIT», США. Інсулінорезистентність оцінювали за допомогою індексу НОМА. Визначення концентрації МНУП проводили імуноферментним методом з використанням набору реактивів «Peninsula», США. Для визначення ІФР-1 використовували метод імуноферментного аналізу за допомогою набору «The DSL-10-2800 ACTIVE Non-Extraction IGF-1 ELISA Kit», США. Рівень загального холестерину (ЗХ) й ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) визначено пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» (фірма «Human», Німеччина) у сироватці крові. Рівень тригліцеридів (ТГ) визначено ферментативним колориметричним методом з використанням набору «Triglycerides GPO» («Human», Германія). Клініко-інструментальне обстеження хворих проведено двічі: при госпіталізації й через 4 тижні для оцінки ефективності терапії. Для порівняльної оцінки терапевтичного ефекту комбінованої терапії при ХСН з АО було сформовано дві групи пацієнтів:1-а група хворих, яким було призначено терапію лізиноприлом у дозі 10-20 мг вранці (n=39) й 2-а група хворих, які отримували терапію лізиноприлом у дозі 10-20 мг і кандесартаном у дозі 8-16 мг вранці (n=39) на фоні базисної терапії ХСН. Математичну комп’ютерну обробку результатів проведено за допомогою програмного пакету «Statistika» (StaSoft Inc, США). Облік й аналіз результатів проведено за допомогою автоматичного аналізатора «MULTISKAN EX» (Конторщикова К.Н., 2000). Результати досліджень оброблено методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами дослідження стану вуглеводного й ліпідного обмінів у хворих ХСН з АО було визначено посилення інсулінорезистентності та порушень обміну ліпідів атерогенного характеру за мірою зростання ступеня АО, тяжкості ХСН. У хворих з КГ відмічено підвищення, порівняно з хворими на КР, рівня глюкози на 9,78% (р <0,001), інсуліну – на 19,73% (р <0,001), а також коефіцієнта інсулінорезистентності НОМА на 24,85% (р <0,01). Ці дані вказують на те, що більш виразна перебудова міокарда ЛШ сполучена з більш значними змінами вуглеводного обміну. За мірою зростання тяжкості ХСН у хворих із супутнім АО виявлено більш низькі значення атерогенних ліпопротеїдів, порівняно з хворими , що мали нормальну вагу тіла.

При вивченні особливостей гомеостазу ІФР-1 було встановлено, що у хворих на ХСН із супутнім АО вміст ІФР-1 (405,9±30,04 нг/мл) був на 10,5% вище (р<0,001), ніж у хворих без АО (367,2±43,35 нг/мл). Ураховуючи те, що ІФР-1 належить до родини факторів росту й бере участь у рості й функціонуванні всіх органів, не виключається його участь у процесах ремоделювання міокарда, що є основою для формування ХСН. Підтвердженням цього може бути зіставлення рівня ІФР-1 у хворих з КГ і КР. При цьому у хворих із КГ рівень ІФР-1 (490,4±32,15 нг/мл) був на 12,13% (р<0,05) вище, ніж у хворих з КР (437,4±39,63 нг/мл). У хворих наявність ФП сприяє підвищенню синтезу ІФР – 1. Так, у хворих з наявністю ФП рівень ІФР-1 був на 9% вище (433,7±36,9 нг/мл) (р<0,001), порівняно з хворими, що мали синусів ритм (397,5±9 нг/мл). Ранжирування ступеня впливу факторів на стан обміну ІФР-1 за допомогою t - критерію встановило, що помірний вплив (6,0 < t ≥ 3,3) виявляє наявність ЦД ІІ типу (t=3,5; р<0,001). Слабкий вплив (3,3 < t ≥ 1,96) встановлено у відношенні ФП (t=2,8; р<0,01) та типу геометрії ЛШ (t=2,5; р<0,05).

При визначенні особливостей гомеостазу МНУП встановлено, що у хворих на ХСН із супутнім АО вміст МНУП був (9,054 ±1,68 нг/мл) достовірно (р<0,05) на 7,5% нижче, ніж у хворих без АО (10,88 ±3,17 нг/мл). У хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня встановлено достовірне (на 32,2%; р<0,05) зниження рівня МНУП (5,70 ±2,89 нг/мл), порівняно з хворими з надлишковою вагою тіла (8,42 ±5,15 нг/мл), й на 52,9% (р<0,001), порівняно з хворими, що мали ожиріння І ступеня (12,15±2,4 нг/мл). У хворих з КГ рівень МНУП (8,20 ±2,10 нг/мл) був на 36,59% нижче, ніж у хворих з КР (11,19 ±2,68 нг/мл) (р<0,001). У хворих з АГ ІІІ ступеня  виявлено достовірно більш низький рівень (на 19,8%; р <0,05) МНУП (7,73 ±1,29 нг/мл) порівняно з хворими АГ ІІ ступеня (9,62 ±1,92 нг/мл). Ранжирування всіх факторів за ступенем їх впливу на активність МНУП встановило, що виразний вплив був характерний для ступеня АО (t=5,1; р<0,001). Помірний вплив на обмін МНУП виявляло тип геометрії ГЛШ (t=3,9; р<0,001). Слабкий ступінь такого впливу був визначений у відношенні АГ (t=2,5; р<0,05).

Дослідження особливостей структури міокарда ЛШ у хворих на ХСН встановило, що у хворих з АО, у порівнянні з хворими, що мали нормальну вагу тіла, відмічено збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 10,5% (78,15±1,35 уд/хв. і 70,74±1,22 уд/хв., р<0,05), САТ – на 5,8% (163,3±2,74 мм рт. ст. і 154,3±4,69 мм рт. ст., р<0,05) й розмірів лівого передсердя (ЛП) на 2,8% (3,70±0,06 см і 3,59±0,14 см, р<0,05). Під час порівняння груп хворих на ХСН із супутнім АО та нормальною вагою тіла, у яких діагностовано КР, достовірних відмін жодного показника між групами не виявлено (р>0,05). При цьому у хворих з КГ, які мали АО, порівняно з хворими без АО, виявлено підвищення ЧСС на 15,7% (81,19±2,51 мм рт.ст. і 76,63±1,56, р<0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР) на 8,3% (3,90±0,10 см і 3,19±0,05 см, р<0,05), кінцево-систолічного об’єму (КСО) на 16,5% (67,82±3,04 мл і 41,62±2,02 мл, р<0,05), кінцево-діастолічного об’єму (КДО) на 25,9% (134,3±5,7 мл і 90,84±2,88, р<0,05), маси міокарда ЛШ (ММЛШ) на 11,4% (284,1±7,82 г і 219,3±3,88 г, р<0,05) й розмірів ЛП на 14,7% (3,93±0,12 см і 3,59±0,07 см, р<0,01). Крім того, у них відмічена тенденція до підвищення, САТ на 7,8% (р>0,05), ДАТ на 5,4% (р>0,05), кінцево-діастолічного розміру (КДР) на 2,3% (р>0,05), товщини міжшлуночкової перетинки (ТМШП) на 3,0% (р>0,05), індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) на 4,3% (р>0,05), ударного об’єму (УО) на 9,8% (р>0,05), діаметру аорти на 12,9% (р>0,05) й зниженню ФВ на 9,3% (р>0,05). Ці дані свідчать про те, що АО суттєво впливає на особливості формування КГ ЛШ, поглиблює структурно-функціональне порушення міокарда ЛШ. При порівнянні показників гемодинаміки у хворих з АО виявлено, що у хворих з ФВ≤40%, порівняно із ФВ>40%, відмічено вірогідне зниження ДАТ на 7,3% (89,09 ±3,14 і 96,04 ±1,27 мм рт.ст., р<0,05), підвищення КСР на 35,27% (4,41 ±0,13 мл і 3,26 ±0,04 мл, р<0,001), КДР на 60,92% (5,46 ±0,19 мм рт. ст. і 4,59 ±0,05 мм рт. ст.,р<0,001), КСО на 102,3% (89,28±6,17 мл і 43,97±1,68 мл, р<0,001), ММЛШ на 23,9% (289,9 ±16,13 г і 232,8±4,59 г, р<0,05), розмірів ЛП на 13,9% (4,12±0,16 см і 3,64±0,07 см р<0,05) й діаметру аорти на 24,5% (3,96 ±0,45 см і 3,96 ±0,45 см, р<0,001). У хворих на ХСН з нормальною вагою тіла виявлені вірогідні відмінності між групами у відношенні КСР (р<0,001), КСО (р<0,001), УО (р<0,05). При зіставленні даних гемодинаміки 1 й 2 груп з ФВ >40% вплив АО виявився в тому, що у хворих 1 групи відмічено вірогідно більш високі значення ЧСС (р<0,01) й САТ (р<0,05). Що ж стосується ідентичного співставлення у хворих на ХСН з ФВ≤40%, то у хворих з АО виявили вірогідне підвищення КСР на 17,6% (р<0,05), КДР – на 15,7% (р<0,05). товщини задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) – на 9,1% (р<0,05), КДО – на 41,13% (р<0,05), КСО – на 45,9%, ММЛШ – на 26,2% (р<0,05) й розмірів ЛП на 20,6% (р<0,05). При будуванні рангових структур ступеня різниць показників з ФВ>40% у 1 та 2 групі і ФВ≤40% у 1 та 2 групі, визначене за допомогою t-критерію, визначено значні різниці структурної організації в групах. Якщо у хворих з ФВ>40% провідну роль у різницях між групами займали ЧСС (1 ранг), САТ (2 ранг), розміри ЛШ (3 ранг), ДАТ (4 ранг) й діаметр аорти (6 ранг), то у хворих з ФВ≤40% параметри, що характеризують розміри порожнини ЛШ й ММЛШ: КСО (1 ранг), КСР (2 ранг), КДО (3 ранг), індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) (4 ранг) й КДР (5 ранг). Якщо в групі з ФВ >40% за такими ознаками, як УО (15 ранг), КДО (13 ранг), ММЛШ (12 ранг), ТЗСЛШ (11 ранг), КДР (9 ранг), КСР (8 ранг) й КСО (7 ранг) встановлені відносно низькі різниці між 1 й 2 групами, то у хворих з ФВ≤40% вони займають лідируючі рангові позиції: відповідно 8, 3, 4, 7, 2, 1 – ранги. Із цього слідує, що специфіка потенціювання ожирінням абдомінального типу структурно-функціональних розладів міокарда ЛШ міститься в збільшенні маси міокарда й дилятації порожнин лівого серця у хворих зі зниженою ФВ. При дослідженні хворих на ХСН з АО у хворих ІІІ ФК, порівняно з хворими ФК І й ФК ІІ, виявлено зниження систолічної функції міокарда ЛШ, збільшення його гіпертрофії й отворів лівого серця.

Вивчення аналізу міжсистемних взаємозв’язків антропометричних показників, показників вуглеводного обміну у хворих на ХСН проводили за допомогою методу кореляційних структур. У хворих 1 групи встановлено щільний прямий зв’язок між ІВТ та інсуліном (r=0,520; ρ<0,05), індексом НОМА (r=0,497; ρ<0,05), між рівнем глюкози та інсуліном (r=0,366; ρ<0,05), індексом НОМА (r=0,498; ρ<0,05). У хворих 2 групи було отримано негативний зв’язок між рівнем глюкози та інсуліном (r=-0,672; ρ<0,05), індексом НОМА (r=-0,449; ρ<0,05). Виявлена залежність між ІВТ та концентрацією глюкози (r=0,578; ρ<0,05). Дані, які отримали, вказують на те, що залежно від наявності АО виникають принципово різні взаємовідносини: у хворих 1 групи збільшення АО призводить до збільшення рівня в крові глюкози, підвищенню інсулінорезистентності та, як наслідок, накопиченню в крові інсуліну. У даній групі хворих формується стійка патогенетична матриця, яка спрямована на посилення інсулінорезистентності за мірою зростання АО. У хворих ХСН з нормальною вагою тіла особливістю є наявність зворотних кореляцій між ОТ/ОС та інсуліном (r=-0,664; ρ<0,05), індексом НОМА (r=-0,760; ρ<0,05). Такий характер взаємовідносин являє собою компенсаторний механізм.

У хворих з АО відмічається досить тісна міжсистемна інтеграція видів показників гемодинаміки та антропометричних показників. Показник об’єм талії (ОТ) виявив щільні прямі кореляції з КСО (r=0,563; ρ<0,05), КДО (r=0,417; ρ<0,05), САД (r=0,693; ρ<0,05), ДАД (r=0,735; ρ<0,05) й зворотний зв´язок з ФВ (r=-0,471; ρ<0,05). Найбільша кількість зв´язків належить ІВТ, який корелював з САТ(r=0,625; ρ<0,05), ДАТ (r=0,830; ρ<0,05), КСО (r=0,721; ρ<0,05), КДО (r=0,582; ρ<0,05),ММЛШ (r=0,687; ρ<0,05), ІММЛШ (r=0,388; ρ<0,05), та ФВ (r=-0,568; ρ<0,05). Дані, які отримали, свідчать про те, що у хворих на ХСН підвищення ваги тіла за умови андроїдного типу розподілу жирової тканини призводить до підвищення АТ, зростання гіпертрофії та дилятації порожнин ЛШ з погіршенням систолічної функції лівого шлуночка.

Під час вивчення міжсистемних зв´язків ІФР-1 у хворих на ХСН із супутнім АО виявлено щільні прямі кореляції з інсуліном (r=0,379; ρ<0,05), індексом інсулінорезистентності НОМА (r=0,469; ρ<0,05), ЗХ (r=0,595; ρ<0,05), ТГ (r=0,460; ρ<0,05), ММЛШ (r=0,390; ρ<0,05), відносною товщиною стінки ЛШ (r=0,337; ρ<0,05), ІВТ (r=0,395; ρ<0,05). З указаних зв´язків випливає, що в даній групі хворих за мірою зростання проявів ожиріння абдомінального типу і пов’язаної із цим інсулінорезистентності відбувається підвищення активності ІФР-1. Отримані прямі кореляції з ММЛШ та відносною товщиною стінки ЛШ, певно, вказують на участь ІФР-1 в процесах гіпертрофії міокарда. Таким чином, проведене дослідження підтверджує гіпотезу про відношення ІФР-1 до ремоделювання ЛШ у хворих з абдомінальним типом ожиріння та ХСН.

У хворих на ХСН із супутнім АО встановлено негативні кореляції середньої сили МНУП з ІВТ (r=-0,424; ρ<0,05), віком (r=-0,331; ρ<0,05), індексом інсулінорезистентності НОМА (r=-0,433; ρ<0,05). Ці дані свідчать про те, що підвищення ваги тіла та зростання інсулінорезистентності пов’язано з депресією активності МНУП. У хворих з нормальною вагою тіла виявлено прямі зв’язки між МНУП та індексом інсулінорезистентності НОМА (r=0,322; ρ<0,05). Дані, які ми отримали, вказують на наявність адекватних компенсаторних механізмів ХСН у цієї групи хворих.

Для визначення особливостей гуморального, метаболічного й гемодинамічного ефектів терапії хворих на ХСН із супутнім АО було сформовано дві групи хворих. 1 група отримувала стандартну терапію з включенням до схеми лізиноприлу, 2 – комбінації лізиноприлу та кандесартану. Дослідження впливу 1 схеми терапії на динаміку гемодинамічних, гуморальних та метаболічних показників не виявило суттєвого впливу на показники вуглеводного обміну й МНУП (р>0,05). Встановлено лише тенденцію, яка містилася в зниженні рівня глюкози на 18,2% (р>0,05), інсуліну – на 28,7%, індекса НОМА – на 29,1% й ІФР-1 – на 14,8% (р>0,05). Однак, застосування критерію знаків виявило достовірну динаміку відносно зниження рівню глюкози (р<0,01) й індексу інсулінорезистентності (р<0,05).

Дослідження встановило, що терапевтичний ефект лізиноприлу був досить високим за нормалізацією морфофункціональних характеристик ЛШ, яка проявилася в зменшенні САТ на 23,1% (р <0,001), ДАТ – на 16,5% (р<0,001), КСР – на 10,1% (р<0,01), КДР – на 6,5% (р <0,05), ТЗСЛШ – на 6,4% (р<0,001), ТМШП – на 13,4% (р <0,001), КДО – на 13,9% (р <0,05), КСО – на 22,7% (р <0,05), ММЛШ – на 16,8% (р<0,001).

Ранжирування ступеня динаміки вищезгаданих показників за допомогою значення F-критерію показало, що високий лікувальний ефект (перший ранг) встановлено відносно нормалізації АТ. Наступне місце займає нормалізація: гіпертрофії ЛШ (другий ранг), ліпідного обміну (третій ранг), розмірів порожнин ЛШ (четвертий ранг).

Дослідження, яке проведено, свідчить про те, що 4-х тижневий курс лізиноприлом не тільки суттєво послаблює прояв ХСН, зменшує ступінь ремоделювання ЛШ, але також не має негативного впливу на метаболічні порушення, що супроводжують АО.

2 група хворих отримувала стандартну терапію з додаванням до схеми лікування комбінації лізиноприлу та кандесартану. Дослідження впливу терапії на динаміку гемодинамічних, гуморальних та метаболічних показників встановило, що серед показників вуглеводного обміну відносно вмісту глюкози та рівню інсулінорезистентності має місце достовірний лікувальний ефект, який виявився в зниженні рівня глюкози та індексу інсулінорезистентності НОМА порівняно з вихідними даними (р<0,05). За рештою показників встановлено тенденцію, яка міститься в зниженні рівня ІФР-1 на 16,1% (р>0,05) і підвищенні вмісту МНУП – на 13,3% (р>0,05). Ранжирування ступеня динаміки гуморальних показників за допомогою F-критерію виявило помірний ефект відносно глюкози (F=6,8) й низький ефект відносно індексу інсулінорезистентності НОМА (F=4,2).

Дослідження гемодинаміки під впливом комбінованої терапії хворих на ХСН з АО виявило суттєвий вплив на нормалізацію морфофункціональних характеристик ЛШ. Воно виявилося в зниженні САТ на 19,8% (р<0,001), ДАТ – на 14,2% (р<0,001), КСР – на 11,4% (р<0,001), КДР – на 8,4% (р<0,01), ТЗСЛШ – на 9,3% (р<0,001), ТМШП – на 13,1% (р<0,001), ІММЛШ – на 18,7% (р<0,001), КДО – на 18,6% (р<0,01), КСО – на 15% (р<0,01), ММЛШ – на 19,1 (р<0,001) й підвищенні ФВ на 7,3% (р<0,01). Ранжирування гемодинамічних ефектів комбінованої терапії за допомогою F-критерію виявило чотири кластера лікувальної дії. Виразна динаміка (перший кластер) спостерігалась у відношенні САТ (F=75,0), ТМШП (F=46,0) й ДАТ (F=42,4). Другий кластер помірно терапевтичної дії склали: ТЗСЛШ (F=37,4), ММЛШ (F=32,6) й ІММЛШ (F=23,9). Незначний терапевтичний ефект виявлено для КДР (F=10,3), КДО (F=9,9), КСР (F=9,7) й КСО (F=7,8). Четвертий кластер містив показник ФВ, динаміка якого була на межі порогових значень достовірності (F=4,2; р<0,05). Таким чином, найбільший терапевтичний ефект лізиноприлу та кандесартану проявився у нормалізації АТ. Потім за рангом слідує його ефект нормалізації маси міокарда ЛШ, потім нормалізація розмірів порожнини ЛШ й систолічної функції ЛШ (ФВ).

Застосування середньоарифметичних значень F- критерію дозволило надати комплексну оцінку дії даного виду терапії на окремі системи організму. Дуже виразний лікувальний ефект був відносно нормалізації АТ (перший ранг). Другий ранг займає ефект за нейтралізацією гіпертрофії міокарда ЛШ. Нормалізація розмірів порожнин ЛШ займає третє рангове місце, ліпідного обміну – четвертий ранг, систолічної функції ЛШ – п´ятий ранг, вуглеводного обміну – шостий ранг.

Аналіз порівняння терапевтичної ефективності запропонованих схем лікування показав, що просліджується виразний лікувальний ефект відносно зменшення ступеня ремоделювання міокарда обох схем лікування. Але під час лікування хворих на ХСН із супутнім АО перевагу віддають комбінації ІАПФ та АРАІІ внаслідок її більш виразного ефекту на метаболічні та гуморальні показники в порівнянні із застосуванням тільки ІАПФ.

ВИСНОВКИ

1.    У дисертації здійснено нове вирішення наукового завдання – вибір оптимальної схеми патогенетичного лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням на підставі з’ясування динаміки гуморальних показників (інсуліноподібного фактора росту –1 і мозкового натрійуретичного пептиду) при різних типах ремоделювання міокарда.

2.    У хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням визначається підвищення рівня інсуліноподібного фактора росту –1, депресія мозкового натрійуретичного пептиду, відбувається посилення порушень обміну ліпідів атерогенного характеру та інсулінорезистентності за мірою зростання ступеня ожиріння й тяжкості хронічної серцевої недостатності. Помірна інсулінорезистентність, яка стримується ефектами підвищеної концентрації мозкового натрійуретичного пептиду, супроводжується розвитком концентричного ремоделювання у хворих на хронічну серцеву недостатність із супутнім абдомінальним ожирінням. Концентрична гіпертрофія асоціюється із зростанням тяжкості хронічної серцевої недостатності на тлі підвищення інсулінорезистентності і виснаження мозкового натрійуретичного пептиду.

3.    Хронічна серцева недостатність у хворих з абдомінальним типом ожиріння характеризується раннім розвитком ремоделювання міокарда з формуванням концентричної гіпертрофії (33%) та концентричного ремоделювання (67%), переважають особи з концентричним ремоделюванням серця. У хворих з нормальною вагою тіла концентрична гіпертрофія (47,8%) та концентричне ремоделювання (52,2%) зустрічається з однаковою частотою.

4.    За мірою зростання проявів абдомінального типу ожиріння та інсулінорезистентності відбувається підвищення активності інсуліноподібного фактора росту –1 та виснаження компенсаторних механізмів хронічної серцевої недостатності, пов’язаних з мозковим натрійуретичним пептидом. У хворих з нормальною вагою тіла зберігаються адекватні компенсаторні механізми хронічної серцевої недостатності, про що свідчать високі концентрації мозкового натрійуретичного пептиду.

5.    Фармакологічні ефекти ІАПФ та комбінації ІАПФ та АРАІІ на фоні базисної терапії хронічної серцевої недостатності у хворих із супутнім абдомінальним ожирінням призводили до нормалізації структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка, показників систолічної функції та зменшення ступеня ремоделювання міокарда за рахунок зменшення маси міокарда лівого шлуночка і товщини задньої стінки лівого шлуночка, що супроводжувалося нормалізацією артеріального тиску й покращенням клінічного стану хворих. Перевагу віддають комбінації ІАПФ та АРАІІ, ураховуючи більш виразний ефект на гуморальні й метаболічні показники в порівнянні з застосуванням ІАПФ.