ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНИХ КОМПРЕСІЙНИХ ПЕРЕЛОМІВ ТІЛ ГРУДНИХ ХРЕБЦІВ У ДІТЕЙ

summary

             Неоднозначна, а інколи суперечлива трактовка даних літератури відносно причин, частоти, локалізації, оцінки рентгенологічних ознак неускладнених компресійних переломів тіл грудних хребців у дітей, відсутність даних залежності між переломами та структурно-функціональним станом хребців і недосконалість схеми лікування переломів диктують необхідність вивчення цих питань, що склало мету даного дослідження.

Для досягнення мети  та виконання поставлених завдань в дисертаційній роботі нами проведено вивчення результатів клініко-променевого дослідження 174 дітей віком від 1 до 17 років, 96 (54 хлопчика та 42 дівчинки) з них – пацієнти з неускладненими компресійними переломами тіл грудних хребців (основна група), 78 – діти з забоями хребта (група порівняння), які знаходились на обстеженні та консервативному лікуванні в відділенні дитячої травматології міської клінічної лікарні № 17. В дослідження не включали дітей з відомими захворюваннями, які могли призвести до змін кістково-суглобової системи (недосконалий остеогенез, ендокринні та генетичні захворювання). При звертанні до травматологічного відділення всі пацієнти проходили огляд ортопеда-травматолога, при необхідності педіатра, невропатолога.

Усім хворим проводили загальне клінічне, рентгенологічне та лабораторне дослідження (загальний клінічний аналіз крові та сечі). Клінічне обстеження включало вивчення механізму травми, скарг, анамнезу та об’єктивних симптомів. У обстежених дітей 90 % компресійних переломів найчастіше виникали при згинальному механізмі при типових обставинах: падіннях з висоти на спину, сідниці, голову, перевертання через голову, удар по спині та інші. Падіння на спину (в більшості випадків з висоти росту – 67,7 %) викликало різке рефлекторне скорочення м’язів згиначів тіла.

Всім дітям проводили антропометричне дослідження (показники маси та зросту), на основі якого визначали фізичний розвиток дітей за центильними таблицями (Фролова Т.В., 2004). Всім травмованим, які зверталися за допомогою, крім клінічного огляду, робили стандартні рентгенограми ушкодженої ділянки хребта в прямій та бічній проекціях, котрі є в травматології загальноприйнятою клінічною методикою. При необхідності (тобто при сумнівному визначенні перелому) дослідження доповнювали  додатковими рентгенограмами.

Поряд з цим для об’єктивного визначення структурно-функціонального стану  хребців та диференційної діагностики компресійних переломів були застосовані спеціальні методики: рентгенограметрії (вимірювання розмірів тіл хребців і міжхребцевих дисків, а також відносних показників – індексу клиноподібності хребців, індексу хребця, індексу диска), магнітно-резонансної томографії та ультразвукової денситометрії.

Ультразвукова денситометрія для додаткового вивчення характеристик міцності кісткової тканини була проведена у 34 дітей з компресійними переломами тіл грудних хребців від 6 до 17 років за допомогою ультразвукового денситометра «Achilles +», на якому досліджували п’яткову кістку.

В результаті аналізу механізму травми встановлено, що частіше зустрічались компресійні переломи тіл грудних хребців у дітей при падінні на спину (у більшості пацієнтів з висоти зросту) – 67,7 %. Падіння на сідниці, перевертання через голову та удар по спині відмічали 10,4 %, 7,2 % та 8,3 % пацієнтів відповідно. Неускладнені компресійні переломи тіл грудних хребців частіше зустрічалися у дітей 10-12 років – 55 % (у хлопчиків – 31,4 %, у дівчат – 24 %) та у віці 6-9 років – 27 %. І ступінь компресії тіл хребців відмічався у 72,5 % пацієнтів, ІІ ступінь – у 25,3 %, ІІІ ступінь – тільки у 2,2 %.

Найбільш характерними клінічними ознаками, які зустрічалися при компресійних переломах тіл грудних хребців, були: затримка дихання після травми (92 %), вимушене положення тулуба (53 %), біль в спині у спокої (77 %), при рухах, ходьбі (97 %), посилення болю при осьовому навантаженні,  пальпації та перкусії хребта (97 %).Однак ці симптоми не є патогномонічними, тому що зустрічалися досить часто і у дітей з забоями хребців, особливо, біль при рухах в місці ушкодження (45 %), посилення болю при пальпації і перкусії хребців (67 %), але різниця в частоті виявлення цих симптомів все ж таки достовірна (Р < 0,05). Найбільш показові клінічні показники, які можна використовувати для диференційної діагностики компресійних переломів тіл грудних хребців і забоїв хребта, – це затримка дихання після травми (92 % і 50 % відповідно; Р < 0,01) та біль у спокої (77 % і 40 % відповідно; Р < 0,01).

Найчастіше у дітей ламалися тіла Т V – Т VI – Т VII (19,9 %, 24,7 %, 17,8 % відповідно), як за клінічними, так і рентгенологічними даними. Переломи тіл Т XI, Т XII, на відміну від дорослих, ушкоджувалися рідко
(1 % – 2,5 %).

          Рентгенологічними ознаками компресійних переломів тіл грудних хребців були випрямлення або вгнутість верхніх (краніальних) замикальних пластинок (100 %) з деяким субхондральним ущільненням структури, аналогічні зміни нижніх замикальних пластинок відмічені в поодиноких випадках; кутова деформація переднього контуру тіл хребців (78 %); клиноподібна деформація тіл хребців (84 %); звуження судинного каналу (при його наявності – 56 %), посилення грудного кіфозу (63 %). Зміщення краніальної замикальної пластинки уперед з утворенням клиноподібного губоподібного виступу в ділянці передніх «кутів» тіл хребців (на бічній рентгенограмі), як і згладжування сходинки ложа ядра скостеніння апофіза тіла хребця, частіше краніального, при наявності їх в суміжних хребцях, виявлялися в поодиноких випадках. Розширення міжхребцевих просторів на рівні ушкодження зустрічалися тільки у 36 % пацієнтів. Найчастішими рентгенологічними симптомами були вгнутість замикальних пластинок (100 %) і клиноподібна деформація тіл хребців (84 %), тобто ті, що виникають в місці найбільш навантажених відділів, встановлених за допомогою математичних досліджень. Клиноподібну деформацію і посилення грудного кіфозу визначали за допомогою рентгенограметричних вимірів.

Індекс клиноподібності в модифікації О.П. Шармазанової виявився більш інформативним, ніж загальноприйнятий індекс, в будь-які вікові періоди, особливо у дітей до 10 років. У нормі цей індекс коливався від 107 до 114,7 %±5 %. При наявності компресії тіл хребців індекс зменшувався до 100 і менше, тобто із лордотичного становився кіфотичним, цим самим можна об’єктивізувати прогинання або випрямлення краніальної замикальної пластинки у порівнянні із суміжними хребцями, де індекс залишався без змін.

При вивченні кісткової структури тіл хребців було встановлено, що нормальна структура відмічалась у 52 % пацієнтів з переломами і у 82 % в групі порівняння; остеопороз у дітей з переломами виявлений в 48 % випадків, в групі порівняння – в 18 % (Р > 0,01). Однією з причин визначення у дітей наявності остеопорозу, на наш погляд, можна вважати недостатнє їх формування відповідно паспортному віку, що співпадає з даними літератури (Шармазанова О.П., 2004; Goulding A., 2001).

При визначенні локального кісткового віку хребців затримка їх розвитку   у дітей при компресійних переломах тіл грудних хребців спостерігалася у 40 пацієнтів( 41,6 %), в групі порівняння – у 14 дітей ( 18,2 %), (Р < 0,01). Значний відсоток дітей з затримкою розвитку хребців у групі порівняння (без наявності травм) потребує проведення додаткових досліджень для виявлення такого стану, оскільки явних захворювань у дітей не спостерігалося. Найчастіше затримка розвитку хребців виявлялась у хлопчиків і дівчаток в 10-12 років – 71,4 %, тобто в найбільш травмонебезпечний вік.

Для підтвердження загальних змін кісткової структури у дітей з травматичними ушкодженнями хребта була проведена ультразвукова денситометрія. При ультразвуковій денситометрії у дітей з компресійними переломами тіл грудних хребців відмічалося достовірне зниження індексу міцності кісткової тканини (до 60-67 %, при нормальних показниках 76-77 % відповідно віку), крім хлопчиків в 14 і 15 років, але у тих дітей переломи трапилися при падінні з висоти не менше 3 метрів.