ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

summary

Матеріали і  методи дослідження.  Робота виконана на основі даних обстеження й хірургічного лікування 260 пацієнтів з хронічною ішемією нижніх кінцівок, обумовленою ураженням артеріального русла облітеруючим атеросклерозом. Осіб чоловічої статі було 249 (95,8±1,5 %), жіночої – 11 (4,2±1,5 %). Середній вік хворих складав 59,2±7,2 років. У  225 (86,5 %) хворих були виявлені різні супутні захворювання. Поєднане атеросклеротичне ураження  інших артеріальних басейнів було діагностовано у 222 (85,4 %) пацієнтів.

Хворі знаходилися на лікуванні у відділенні невідкладної і відновної судинної хірургії ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака  АМН України» за період з 1997 по 2006 рр. Всім пацієнтам були вперше виконані реконструктивні операції з включенням в кровотік ГАС. У всіх випадках ГАС використовувалася як артерія – реципієнт: при виконанні аорто- (клубово-) стегнових реконструкцій та ізольованої профундопластики. Загальна  кількість операцій склала 261. Було реваскуляризовано 305 нижніх кінцівок.

У відповідності до задач дослідження всі хворі були поділені на дві групи.  Першу (1) – контрольну групу – склали 90 (34,6 %) пацієнтів, у яких реваскуляризація ГАС була здійснена  без урахування запропонованого нами комплексу диференційно-діагностичних заходів. В другу (2) – основну групу –  увійшли 170 (65,4 %) пацієнтів, яким у до- і післяопераційному періодах був виконаний комплекс запропонованих нами обстежень, а хірургічне лікування здійснювалося оптимізованими способами. Відповідно кількість оперованих кінцівок склала 107 (35,1 %) і 198 (64,9 %).

Згідно з класифікацією Фонтейна–Покровського (1978р.), аналізовані випадки (305 кінцівок) розподілилися у такий спосіб: відповідно в 1-й і 2-й групах: ішемія  II Б ступеня мала місце в 37 (34,6 %) і 68 (34,3 %) спостереженнях, ішемія III  ступеня – в 41 (38,3 %) і 79 (39,9 %) спостереженнях, ішемія IV  ступеня – в 29  (27,1 %) і 51 (25,8 %) випадках.  

Відповідно в 1-й та 2-й групах в 53,3 % та в 53,0 % випадках було діагностовано багатоповерхове або дифузне ураження артеріального русла нижньої кінцівки.

Для оцінки рівня і поширеності ураження в межах стегново-підколінного сегменту була використана класифікація О.С. Ніконенка (1985р.), яка припускає 5 типів ураження, а саме: I  тип – ізольована оклюзія поверхневої стегнової артерії (ПСА), II  тип – оклюзія ПСА і стеноз ГАС, III  тип – оклюзія ПСА, стеноз ГАС і підколінної артерії (ПкА), IV тип – оклюзія дистального відділу ПСА і ураження ПкА, V тип – оклюзія ПкА. Проте, зважаючи на безперспективність реваскуляризації кінцівки через ГАС при V типі, хворі з таким ураженням нами не вивчалися. До II-го і  III-го типам ми віднесли випадки ураження ГАС і стенотичного, і оклюзійного  (справедливо для I-ої та II-ої порцій ГАС) характеру|. 

Частка ураження ГАС у всій сукупності випадків склала 73,4 % (224 випадки).

У 71,7 % (217) спостережень мало місце гемодинамічно значуще ураження периферичного русла з ураженням двох і більш гомілкових артерій.

У запропонований нами комплекс обстеження пацієнтів входило: клінічне та лабораторне обстеження, ультразвукова допплерографія (УЗДГ), ДС, РКАГ, реовазографія, інтраопераційна ревізія судин, інтраопераційна ангіографія і дебітометрія, ЯМР, математичне моделювання.

Клініко-лабораторні обстеження окрім загальноклінічних аналізів крові і сечі включали визначення біохімічних показників крові, коагулограми, часу згортання і тривалості кровотечі,  а також  ліпідного спектру.

У всіх хворих були застосовані методи УЗ діагностики, які включали УЗДГ і ДС (апарат Dop Scan Plus (США)). За допомогою методу вивчали місцевий кровотік і оцінювали резерви колатерального кровообігу шляхом вимірювання сегментарного артеріального тиску, розрахунку кісточково-плечового (КПІ) і глибокостегново-підколінного колатерального індексів (ГПКІ).

Метою застосування ДС було поліпозиційне вивчення зони інтересу, анатомічних особливостей ГАС, характеру бляшок, розрахунок ступеня стенозу, оцінка функціональних параметрів кровотоку. Дослідження здійснювалося за допомогою сонографа «Sonoline Elegra advanced» фірми  «Siemens» (Німеччина) в режимі триплексного ангіосканування.

Головною метою виконання РКАГ з'явилося отримання інформації про анатомічну будову артеріального русла нижніх кінцівок в цілому, щодо ступеня розвитку колатеральних шляхів, визначення рівня і протяжності оклюзуючого ураження. Всі ангіограми, за винятком інтраопераційних, були виконані на апараті «Siemens angiostar plus» (Німеччина) з телевізійною установкою і рухаючим столом. Дослідження проводили шляхом катетеризації за методикою Сельдінгера трансфеморальним  або трансаксилярним доступом.

Всім хворим була проведена біполярна реовазографія| за подовжною методикою. При виконанні реовазографії застосовували нітрогліцеринову пробу для  визначення функціональних можливостей колатерального кровотоку.

Завершуючим етапом діагностичних заходів була інтраопераційна ревізія судин. Як допоміжні методи оцінки прохідності і функціональної ємкості дистального русла нами застосовувалися інтраопераційні ангіографія і дебітометрія.

Для статистичної обробки матеріалу використовували математичний метод варіаційної статистики (М ± m) з оцінкою достовірності за критерієм Фішера-Стьюдента. Відмінності вважалися за достовірні при P < 0.05. Чутливість методів діагностики визначали як частку хворих, у яких виявлялася досліджувана ознака (позитивний результат). При оцінці специфічності дослідження визначали частоту відсутності аналізованої ознаки (негативний результат). Статистична обробка даних була виконана за допомогою персонального комп'ютера з пакетом ліцензованих програм Windows XP і Microsoft Office Excel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення. На доопераційному етапі для діагностики ураження ГАС найбільш інформативним виявилося ДС, чутливість якого склала 96,7 %. При цьому чутливість РКАГ дорівнювала 49,3 %. РКАГ була малоінформативна при розташуванні устя ГАС на задній стінці загальної стегнової артерії (ЗСА). Крім того, недоліком РКАГ була відсутність інформації про функціональний стан артеріального русла, неможливість вивчення судинної стінки, мала чутливість при виявленні стенозів невеликих ступенів (до 50 %).