ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНОЙ И ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ИХ ПРИМЕНЕНИЕМ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ (клинико-экспериментальное исследование) : ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ НАДМІРНО СИЛЬНОЇ ТА ДИСКООРДИНОВАНОЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ТА КОРЕКЦІЯ ЇХ ЗАСТОСУВАННЯМ АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ (клініко-експериментальне дослідження)

summary

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети проведене обстеження  165 роділь, у 58 з яких, під час пологів  спостерігалася  надмірно сильна  пологова діяльність ( 1-а група)   і  у 47 - дискоординована  пологова діяльність ( 2-а група).  Контрольну, 3-ю групу, склали   60   жінок з фізіологічним плином пологів. Для порівняння ефективності запропонованої терапії, роділлі, що перебували під нашим спостереженням, були  розділені на  2 підгрупи: а і б.

1-а підгрупа  - 28 жінок з НСПД, корекція  якої проводилася за допомогою звичайної терапії; 1-б підгрупа  - 30 жінок з НСПД, корекція  якої проводилася з використанням антагоністів кальцію; 2-а підгрупа - 22 жінок з ДПД, корекція  якої проводилася за допомогою звичайної терапії; 2-б підгрупа - 25 жінок з ДПД, корекція  якої проводилася з використанням антагоністів кальцію. Середній вік обстежених жінок склав 27,3 роки.

Лікування НСПД у роділь 1-а підгрупи проводилося (протокол 1.7. наказу МОЗ України від 31.12.2004 № 676 ) з застосуванням токоліза β2-адреномиметиками за схемою: гексопреналін - 25 мг (5мл),  розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду  в/в зі швидкістю 8 крап/хв, збільшуючи швидкість введення до 10 -15 крап/хв. Роділлям 1-б підгрупи призначали АК за наступною схемою: верапаміл у  концентрації 75 мкг/мл  (7,5 мг) препарату розчиняли в 100 мл 0,9% натрію хлориду. Оптимальна швидкість в/в інфузії - 2 мл (40 краплі) у хвилину, протягом 50 хвилин.

Роділлям 2-а підгрупи призначалося загальноприйняте медикаментозне лікування ДРД, що  полягає у  внутрішньовенному введенні спазмолітиків і анальгетиків: 2% розчину но-шпи (2-4 мл), 2% розчину папаверину гідрохлориду (2 мл), 5 мл баралгіну, 20-40 мг промедолу. При відсутності ефекту проводився токоліз β2-адреномиметиками за схемою: гексопреналін - 25 мг (5мл),  розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду,   в/в зі швидкістю 8 крап/хв, збільшуючи швидкість введення до 10 -15 крап/хв.  Роділлям 2-б підгрупи при ДПД вводили  верапаміл у дозі 50 мкг/кг, для чого 5 мг препарату  розчиняли в 100 мол 0,9 % натрію хлориду. Оптимальна швидкість в/в інфузії - 2 мл (40 краплі) у хвилину, протягом - 50 хвилин.

Додатково обстежено 59 вагітних у строках 37-38 тижнів, що мали фактори ризику по розвитку НСПД і ДПД ( 1-а група), з метою проведення їм допологової підготовки  і створення біологічної готовності  організму до пологів. Групу порівняння склали 20 здорових вагітних, котрим не було потрібно проведення ДП ( 2- а група).

Обстеження вагітних і роділь містило в собі загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, а також ряд спеціальних досліджень.

Визначення змісту біологічних амінів (серотонина, адреналіну,  норадреналіну, дофаміну і гістаміну), а також їхніх попередників (тирозину і триптофану) у сироватці крові проводили методом колонної хроматографії (A.Colin, 1987). Визначення гормонів і БАР у сироватці крові (окситоцин, пролактин, АКТГ, естрадіол, прогестерон, кортизол, β-ендорфіни, простагландин-F2α здійснювали радіоімунологічним методом.     У ході комплексного обстеження здійснювалося ехографічне, доплерометричне й кардіотокографічне дослідження. Вивчення функції фето-плацентарного комплексу проводили шляхом визначення вмісту хоріонічного гонадотропіна (ХГ), кортизолу (Ко), прогестерону (П) й естріолу (Е)_. радіоімунологічним методом  у сироватці крові вагітних. Імунологічні показники визначались у сироватці крові за тестами, які характеризують стан клітинного й гуморального імунітету та фагоцитарних клітин.

Статистичний аналіз даних був проведений за допомогою пакета прикладних статистичних програм BMDP, орієнтованих на аналіз біомедичних даних, а також методом Стьюдента для зв'язаних вибірок, реалізований у програмі BMDP4F. Для перевірки гіпотез про нормальне розподілення був використаний критерій χ² Пірсона.  Як міра зв'язку розглядався коефіцієнт кореляції r. Вірогідність розходження між середніми значеннями ознак (Р) виявляли для рівнів значимості 0,05; 0,01 і 0,001.

Отримані результати та їх обговорення. При вивченні стану гемодиниміки в системі мати-плацента-плід, за даними кардіотокографії та доплерометрії,  виявлено, що у роділь з   НСПД і ДПД розвивається  гіпоксичний стан плода.  ДПД має більш виразний патологічний вплив, чим НСПД на плід і сприяє розвитку гіпоксії значно частіше. Найбільш інформативними показниками, що відбивають стан плода, є амплітуда миттєвих осциляцій, кількість, амплітуда та тривалість акцелерацій і децелерацій, а також тривалість стабільного ритму. АМО при НСПД зни­жувалась до 6,9 ± 0,38 у/м, а при ДРД до  4,8 ± 0,4 у/м.   Дані кардіотокограм, з огляду на значну індивідуальну варіабельність показників, дозволили діагностувати або запідозрити страждання плода при розвитку НСПД і ДПД. При доплерометричному дослідженні вивчали маточно-плацентарну, плодово-плацентарну і внутрішньоплацентарну гемодинаміку при НСПД і ДПД, реєстрували швидкості кровотіку в маткових, спіральних артеріях, артеріях пуповини плода та їх термінальних галузей.  Доведено, що при розвитку НСПД і ДПД відбувалося порушення гемодинаміки у маткових, спіральних артеріях, артеріях пуповини та їх термінальних галузей.

При вивченні стану клітинного і гуморального імунітету показано, що  при НСПД і ДПД у роділь змінюється субпопуляційний склад лімфоцитів, у порівнянні з фізіологічними пологами, а саме, у периферійній крові спостерігається зменшення супрессорно-індуцируючих клітин з маркерами CD8+ до 29,3±2,7% при НСПД та до 30,5±2,8% при ДПД. Це підтверджує, що при НСПД і ДПД відбувається зниження компенсаторних імунних реакцій, що забезпечують ефективний захист фетоплацентарного комплексу від імунної агресії з боку матері. При НСПД і ДПД  збільшується  число хелперно-індуцируючих клітин CD4+ у порівнянні з контрольною групою роділь,  при чому спостерігається незначне зниження співвідношення CD4+/CD8+ у роділь контрольної групи до 1,2±0,1, у порівнянні з роділлями з НСПД і ДПД - відповідно до 0,97±0,1 і 1,08 ±0,1. Отримані нами дані свідчать про те, що при НСПД і ДПД, мабуть,  відбувається порушення імунологічної адаптації організму роділь, що призводить до активізації клітинної ланки імунітету.

Підвищений рівень антитіл до тканинного фактора в периферичній, пуповинній крові та амніотичній рідини  при НСПД і ДПД свідчить про те, що при даній патології, імовірно відбувається підвищення проникності гістогематичних бар'єрів плаценти. Це сприяє посиленню надходження в материнську кров ембріональних білків плода. У свою чергу, збільшення синтезу материнських антитіл сенсибілізованими лімфоцитами призводить до проникнення їх у плод, індикатором чого є виявлений нами підвищений рівень аутоантитіл до тканинного фактора в периферичній, пуповинній крові та амніотичній рідини.

При вивченні особливостей системи гемостазу при НСПД і ДПД, виявлене вкорочення часу рекальцифікації плазми (Р<0,001), протромбінового і тромбінового часу (Р < 0,001), зменшення змісту антитромбіну III (Р<0,05), і плазміногена (Р < 0,05) і різке зростання змісту ПДФ (Р<0,001). Незначне підвищення сумарної активності факторів згортання крові, маркерів тромбинемії; невелике зниження протизгортанної та фібринолітичної активності крові свідчить про те, що у роділь з НСПД і ДПД має місце в значній мірі компенсована форма хронічного ДВЗ-синдрому. Отримані нами дані по дослідженню системи гемостазу в III триместрі неускладненої вагітності свідчать про те, що в процесі пологів з розвитком гіпертонусу матки, пов'язаного зі НСПД і ДПД, збільшується сумарна активність факторів згортання крові, підвищується концентрація маркерів тромбинемії, знижується протизгортанна та фібринолітична активність крові (табл.1).

У немовлят від матерів з НСПД і ДПД, у порівнянні з дітьми від здорових вагітних, спостерігалася зміна гемостазу:  відзначалося зменшення протромбінового на 5% і тромбінового часу на 12%. Зміни гемостазу звичайно супроводжуються вираженими поліорганними порушеннями у немовляти, наприклад, дихальною недостатністю, шоком і геморагіями, що призводить до росту неонатальної захворюваності та смертності.

Цитокіни є інформаційними молекулами, які адаптують захисні механізми для підтримки гомеостазу організму роділлі. При НСПД у порівнянні зі здоровими роділлями, відзначається підвищення концентрації ІЛ-1α (пкг/мл) у периферичній крові з 12,2±3,1 до 26,1±4,0;  TNFa з 16,3±3,2 до 92,2±6,0 і зменшення змісту ІЛ-8 з 98,6±6,1 до 54,3±7,1. При ДПД у периферичній крові роділь різко збільшується зміст ІЛ-1 α,  ІЛ-8 і TNFa, ( у порівнянні з контрольною групою роділь (Р < 0,001). Високий рівень ІЛ-1a і TNFa  у пуповинній крові при НСПД і ДПД, мабуть, відбиває ступінь підвищеного антигенного навантаження, що призводить до збільшення проникності гематоенцефалічного бар'єру й може відігравати певну роль у патогенезі перинатальної поразки центральної нервової системи немовляти (А.А. Жежер, 2001).

НСПД і ДПД призводять до порушення синтезу  гормонів і БАР, відповідальних за скорочувальну діяльність й енергетичний потенціал міометрію.