СИМПТОМАТИЧНА ЕПІЛЕПСІЯ ТРАВМАТИЧНОГО ҐЕНЕЗУ (СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНИЙ АСПЕКТ) : Симптоматическая эпилепсия травматического генеза (Судебно-психиатрической АСПЕКТ)

summary

В основу дослідження покладено вивчення 120 хворих, яким при проходженні амбулаторної СПЕ встановлено діагноз епілепсії травматичного ґенезу, із яких 76,7 % хворих були осудні (із них 6,7 % – обмежено осудні), а 23,3 % – неосудні. Усі досліджені хворі чоловічої статі, віком 19-55 років, проходили СПЕ у відділенні амбулаторних СПЕ Київського обласного спеціалізованого психіатрично-наркологічного медичного об’єднання.

Матеріалом дослідження були акти СПЕ, матеріали кримінальних справ, особистих справ, медична документація (історії хвороби, виписки із історій хвороби, епікризи, амбулаторні медичні карти, довідки із медичних закладів), результати дослідження ЕЕГ, висновки спеціалістів (невропатолога, рентгенолога, терапевта, окуліста, медичного психолога). Для досягнення мети та вирішення поставлених задач використовувались основні та додаткові методи дослідження. Анамнестичний метод дозволив отримати дані щодо життєвого шляху (в тому числі кримінального досвіду), виникнення та перебігу захворювання. Клініко-психопатологічний метод дозволив вивчити клінічну структуру та динаміку епілепсії травматичного ґенезу. Соціально-демографічний метод застосовувався для оцінки соціальної адаптації хворих. Експериментально-психологічний метод використовувався для виявлення стану уваги, мислення, інтелектуально-мнестичних функцій, визначення самооцінки (за методикою Дембо–Рубінштейн), особистісних особливостей (за тестами Айзенка, Розенцвейга, Hand-тесту). Для верифікації нозологічної належності психічних розладів у досліджених хворих враховувались результати таких додаткових методів дослідження як ЕЕГ, неврологічного, рентгенологічного. При клінічній кваліфікації психопатологічних синдромів враховувались клінічні критерії, що відповідають вимогам МКХ-10. Види ПД, які скоїли досліджені хворі, кваліфікувались відповідно до чинного Кримінального кодексу України (2001).

Переважна більшість (93,3 %) досліджених хворих перенесли закриті ЧМТ та 6,7 % – відкриті з проникаючим пораненням головного мозку. У 66,7 % хворих ЧМТ кваліфікувались як забій, а у 33,3 % – як струс головного мозку. Легкі ЧМТ перенесли 42,5 % хворих, середньої тяжкості – 43,3 %, тяжкі – 14,2 % хворих. Тривалість захворювання на період дослідження складала до 10 років – у 46,6 % хворих, понад 10 років – у 53,4 % хворих.

У 76,7 % хворих (І група – осудні) спостерігались сприятливий (повільнопрогредієнтний – у 70 % хворих та помірнопрогредієнтний – у 6,7 % хворих) перебіг, у 23,3 % хворих (ІІ група – неосудні) – несприятливий (швидкопрогредієнтний) перебіг захворювання та встановлені провідні клінічні синдроми: церебрастенічний – у 10,8 % хворих, зміна особистості за психопатоподібним типом – у 20,0 % хворих, зміна особистості за епілептичним типом з різним ступенем вираженості – у 60,0 % хворих, недоумство – у 9,2 % хворих. У клінічній картині усіх хворих мали місце судомні (генералізовані, вторинно генералізовані, парціальні, в тому числі джексонівські) напади, а також відзначались безсудомні пароксизмальні стани (сутінкові потьмарення свідомості, дисфорії), що виникали з рідкою, середньою частотою та часто. Несприятливий вплив на перебіг захворювання справляли інтоксикація психоактивними речовинами  (ПАР) (49,2 %), психогенії (28,3 %), повторні ЧМТ (19,2 %), соматогенії (10,0 %).

У І групі (осудні) легкі ЧМТ перенесли 44,6 % хворих, середньої тяжкості – 42,4 % хворих, тяжкі – 13,0 % хворих. В 41,3 % випадків хворі перенесли струс та у 58,7 % – забій головного мозку. Гострий період ЧМТ у хворих І групи перебігав без ускладнень. Перші напади (у 72,8 % – судомні та у 27,2 % – безсудомні) виникли у 81,5 % випадків протягом перших двох років після перенесеної ЧМТ, а зміни особистості за психопатоподібним та епілептичним типом – протягом 10-15 років. У 52,2 % хворих І групи тривалість захворювання була до 10 років, у  47,8  % – 11-21 рік та більше.

На період дослідження у хворих І групи спостерігались наступні провідні міжпароксизмальні клінічні синдроми: церебрастенічний (14,1 %), зміна особистості за психопатоподібним типом (26,1 %), зміна особистості за епілептичним типом (59,8 %), серед яких у 23,6 % хворих відзначалась легка зміна особистості за епілептичним типом та у 76,4 % – помірна зміна особистості за епілептичним типом і легким інтелектуально-мнестичним зниженням.

Провідними структурними елементами церебрастенічного синдрому були емоційно-вольова нестійкість, підвищена дратівливість, швидка виснажливість, вегетосудинні порушення, нестійкість уваги. Клінічні прояви зміни особистості за психопатоподібним типом були схожі з клінічними проявами психопатії, в семіологічній структурі яких мав місце істеро-збудливий радикал. При зміні особистості за епілептичним типом у хворих спостерігалась афективна збудливість, в’язкість, конкретність, обставинність, тугорухомість мислення та у 45,7 % хворих – легке інтелектуально-мнестичне зниження.

Несприятливий вплив на перебіг захворювання справляли психогенії, повторні ЧМТ, алкогольна інтоксикація (кожен другий хворий зловживав алкоголем), недостатній об’єм лікування або його відсутність (67,4 % – хворих лікувались нерегулярно, 28,3 % – не спостерігались і не лікувались).

У клінічній картині захворювання хворих І групи також спостерігалась психопатологічна симптоматика, яка притаманна хворим з травматичним ураженням головного мозку (“звучання” ЧМТ) – церебрастенічний синдром, тривожність, легка дратівливість, збудливість, запальність, істеро-збудливі прояви, тенденція до самонакручування та відносно швидке згасання афективного збудження, джексонівські напади, вегетосудинні порушення, висока чутливість до несприятливих екзогенних чинників та тропність до алкоголю.

Хворі ІІ групи (неосудні) перенесли легкі ЧМТ у 35,7 % випадків (в І групі – 44,6 %, р<0,05), середньої тяжкості – у 46,4 % , тяжкі – у 17,9 % . Майже усі (92,9  %) хворі перенесли забій головного мозку і лише 7,1 % – струс. Гострий період ЧМТ перебігав у них з ускладненнями (виражена церебрастенічна, вегетосудинна симптоматика, патологічні неврологічні симптоми, судомні напади, сутінкові потьмарення свідомості). Тривалість захворювання на період дослідження у більшості (71,4 %) хворих була більше 10 років та у 28,6 % – до 10 років. Перші напади у цих хворих з’явились протягом першого року після ЧМТ, а зміни особистості за психопатоподібним та епілептичним типами сформувались протягом 5-7 років. На період дослідження у хворих ІІ групи встановлені наступні провідні міжпароксизмальні клінічні синдроми: зміна особистості за епілептичним типом – у 60,7 % хворих та недоумство – у 39,3 % хворих. У 46,4 % випадків у хворих із зміною особистості за епілептичним типом спостерігались помірні зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням і у 14,3  % – виразні зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням.

Разом з афективною збудливістю, ригідністю та тугорухомістю мислення, у цих хворих мало місце обмеження об’єму уваги, зниження темпу сенсомоторних реакцій, рівня абстрагування та узагальнення, пам’яті, нерівномірність темпу працездатності, недостатньо критичне відношення до себе, своїх вчинків, у ряді випадків (4) примітивність суджень, знижена здатність аналізувати свою поведінку з дотриманням моралі і закону. Тобто, психічні порушення у 4 хворих з судово-психіатричної точки зору можна було розцінювати як “межові”, “граничні”.

У клінічній картині епілептичного недоумства відзначалась тугорухомість усіх психічних процесів, значне зниження інтелектуально-мнестичних, критичних та прогностичних функцій.

В усіх хворих ІІ групи спостерігались судомні та безсудомні напади середньої частоти та часті. Несприятливий перебіг хвороби у цих хворих, обумовлений тяжкістю перенесених ЧМТ (64,3 % хворих – середньої тяжкості та тяжкі) та впливом негативних екзогенних чинників – повторних ЧМТ (25,0 %), суб’єктивно значущих психогеній (39,0 %) та алкогольної інтоксикації (39,3 %), недостатнім об’ємом лікування (89,3 % – лікувались нерегулярно та 10,7 % – не лікувались).

Гострий період ЧМТ перебігав у хворих І групи без ускладнень, ІІ групи – з ускладненням. Перші пароксизмальні напади у хворих І групи виникли переважно протягом двох років, а у хворих ІІ групи – протягом першого року. Це дає підстави припускати, що тяжкість ЧМТ, її тип (забій), характер перебігу гострого періоду травми, відсутність профілактичного лікування та спостереження фахівцями (невропатологом) могли вплинути на трансформацію органічного процесу в епілептичний.

Досліджені хворі мали невисокий рівень освіти: 60,0 % середню та середню спеціальну освіту. Серед хворих І групи 69,6 % мали середню та середню спеціальну освіту (в ІI – 28,6 %, р<0,05), а 57,1 % хворих ІІ групи – неповну середню освіту (в І – 27,2%, p<0,05). Невисокий рівень освіти обумовлював і невисокий рівень трудової адаптації хворих, при цьому 1/2 працюючих хворих порушували виробничу дисципліну, здійснювали прогули, зловживали алкоголем, були конфліктні та часто змінювали місце роботи. Групу інвалідності мали 33,7 % хворих І групи та усі хворі ІІ групи (р<0,001).

У досліджених хворих відзначалась і низька соціальна адаптація. Так, лише 32,5 % хворих перебували в шлюбі (30,4 % – у І групі та 39,3 % – у ІІ групі). Майже половина (49,2 %) хворих взагалі не брали шлюб. Встановлено, що 42,5 % хворих (50,0 % – у І групі та 17,9 % – у ІІ групі, р<0,001) перебувало в асоціальному мікросередовищі. Кожен третій (31,7 %) хворий (36,9 % – у І групі та 14,3 % – у ІІ групі, р<0,05) мав кримінальний досвід.

Більшість (59,2 %) досліджених хворих (60,9 % – у І групі та 53,6 % – у ІІ групі, р>0,05) мали негативні соціально-особистісні орієнтації. Вони нехтували нормами, правилами поведінки, припускались кримінального способу життя, деструктивно-агресивного способу розв’язання складних ситуацій, зловживали ПАР, які посилювали емоційно-вольові розлади, знижували самоконтроль над афективною сферою, що сприяло конфліктності, агресивності, скоєнню КД, та суттєво знижувало їх соціальну адаптацію.

Результати експериментально-психологічного дослідження хворих виявили у них особистісні особливості, які ускладнювали їх адаптацію у соціальному просторі. Так, окрім відзначених змін особистості, обумовлених захворюванням, у них спостерігались демонстративність (у 58,7 % хворих І групи та у 46,4 % – ІІ групи, р>0,05), надлишкове емоційне напруження (у 77,2 % хворих І групи та у 75,0 % – ІІ групи, p>0,05), внутрішня тривожність, неспокій (у 60,9 % – І групи та у 17,9 % – ІІ групи, р<0,05), схильність до накопичення негативних емоційних переживань (у  38,0 % – І групи та у 35,7 % – ІІ групи, p>0,05), схильність до експлозивного типу реагування (у 90,2 % – І групи та у 100,0 % – ІІ групи, р<0,05), імпульсивність, непередбачуваність вчинків (у 68,5 % – І групи та у 60,3 % – ІІ групи, p>0,05), схильність до асоціальної поведінки (у 60,9 % – І групи та у 53,6 % – ІІ групи, p>0,05), залежність асоціальної поведінки від середовищного впливу (у 56,5 % – 1 групи та у 60,7 % – ІІ групи, p>0,05), утруднення адаптації в міжособистісних стосунках (у 60,9 % хворих 1 групи та у 100,0 % – ІІ групи, р<0,05).

Більшість (76,7 %) ПД було скоєно хворими на епілепсію травматичного ґенезу з психічними розладами непсихотичного рівня і в 3,3 рази менше (23,3 %) – хворими з психотичними психічними розладами. Хворі даної категорії переважну більшість (89,2 %) ПД скоюють у міжпароксизмальному періоді, тобто у 8,3 рази частіше, ніж у періоді пароксизмальних розладів (10,8 %).

У структурі ПД, які скоїли досліджені хворі, 1/2 (54,2 %) складали неагресивні дії (45,0 % – майнові та 9,2 % – інші діяння), та 45,8 % – агресивні дії (29,2  % – проти особи та 16,6% – хуліганські дії). Звертає на себе увагу висока питома вага (29,2 %) ПД проти особи (вбивства, нанесення тяжких тілесних ушкоджень).

Майже кожне четверте (23,9%) КД проти особи було скоєно хворими І групи (із непсихотичними психічними розладами), у той час як майже кожне друге (46,4%) СНД було скоєно хворими ІІ групи (із психотичними психічними розладами) (р<0,05). Більшість (60,9 %) КД, які скоїли хворі І групи, були неагресивного характеру (51,1 % – майнові діяння і 9,8 % – інші), а більшість (67,9 %) СНД, які скоїли хворі ІІ групи, носили агресивний характер (46,5 % – проти особи і 21,4  % – хуліганські дії).

Майже кожний третій (31,7 %) досліджений хворий неодноразово скоював ПД (37,0 % хворих 1 групи та 14,3 % хворих ІІ групи, р<0,05). У структурі повторних (17,6%) ПД в 3 рази зріс відсоток тяжких (проти особи) КД у порівнянні з первинними (5,9 %).

          Хворі І групи скоїли ПД на тлі церебрастенічного синдрому – у 10,8 % випадків, зміни особистості за психопатоподібним типом – у 20,0 %, за епілептичним типом – у 45,8 % випадків, а хворі ІІ групи – на тлі недоумства – у 9,2 % випадків, вираженої зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням – у 3,3 % та в момент виникнення пароксизмальних станів – у 10,8 % випадків (у 7,5 % – у період сутінкового потьмарення свідомості та у 3,3 % – дисфорій). Тобто, серед досліджених хворих майже половина (45,8 %) ПД було скоєно хворими І групи з легкою та помірною зміною особистості за епілептичним типом з легким інтелектуально-мнестичним зниженням.

Серед хворих з церебрастенічним синдромом та із зміною особистості за психопатоподібним типом більшість (61,5 % та 58,3%, відповідно) скоїли майнові КД. Хворі із зміною особистості за епілептичним типом майнові КД скоїли у 45,5  % випадків. Звертає на себе увагу високий відсоток агресивних дій в структурі КД хворих із зміною особистості за епілептичним (43,6 %, з яких 30,9 % – проти особи) та психопатоподібним (37,5 %, з яких 20,8% – хуліганські дії) типом. Тобто, серед агресивних дій, які скоїли хворі із зміною особистості за епілептичним типом, переважали тяжкі КД (проти особи), а хворі із зміною особистості за психопатоподібним типом – хуліганські дії.

Хворі ІІ групи у 46,4 % випадків скоїли СНД у період пароксизмальних станів, на тлі недоумства (39,3 %) та у 14,3 % випадків – виражених змін особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням. У структурі СНД, скоєних хворими з недоумством 2/3 складали агресивні дії (63,6  %, із них 54,5 % – проти особи і 9,1 % – хуліганські дії), на тлі зміни особистості за епілептичним типом в трьох із чотирьох випадків були скоєні агресивні дії (2 – проти особи , 1 – хуліганські дії), у період безсудомних пароксизмальних станів 2/3 становили агресивні дії (69,2 %, із них 38,5 % – проти особи і 30,7 % – хуліганські дії). Тобто, в структурі СНД, які скоїли хворі ІІ групи на тлі усіх провідних клінічних синдромів, найвищий відсоток (67,9 %) складали агресивні дії.

Судово-психіатричний аналіз ґенезу ПД, які скоїли досліджені хворі, показав його неоднотипність. У ньому брали участь клінічні, особистісні та соціальні чинники в різних їх співвідношеннях та взаємовпливі. В ґенезі КД, які скоїли хворі з церебрастенічним синдромом, у 61,5% випадків брали участь особистісний (провідний) та соціальний чинники, у 15,4 % – особистісний чинник і у 23,1  % – особистісний (провідний), соціальний та клінічний (опосередкований) чинники. Усі ці хворі осудні. У половини (50,0 %) хворих із зміною особистості за психопатоподібним типом у ґенезі скоєних КД брали участь особистісний (провідний) та соціальний чинники, у 1/3 (37,5 %) – особистісний (провідний), соціальний та клінічний (опосередкований) чинники. Усі ці хворі також осудні.

У 12,5 % хворих у ґенезі КД брали участь клінічний (провідний), особистісний (як підсилюючий грунт) та соціальний чинники. Такий взаємовплив клінічного та особистісного чинників, а також алкогольна інтоксикація під час скоєння КД обмежували здатність цих осіб (3) у повній мірі усвідомлювати свої дії та керувати ними. Відносно інкримінованих їм діянь вони обмежено осудні.

У ґенезі КД, які скоїли хворі з легкою зміною особистості за епілептичним типом, а також помірною зміною особистості за епілептичним типом з легким інтелектуально-мнестичним зниженням, у 1/2 (50,9 %) випадків брали участь особистісний (провідний) і соціальний чинники, у 40,0 % – особистісний (провідний), соціальний та клінічний чинники. У всіх цих (50) випадках хворі 1 групи із зміною особистості за епілептичним типом – осудні. У 9,1 % хворих в ґенезі скоєних КД брали участь клінічний (провідний), особистісний і соціальний чинники. В цих випадках (5) комплекс взаємопов’язаних та взаємовпливаючих чинників обмежував здатність цих осіб у повній мірі усвідомлювати свої дії та керувати ними в період скоєння КД.

Хоча усі хворі ІІ групи були неосудні щодо інкримінованих їм діянь, проте генез скоєних ними СНД був також не однотипний. Так, у 4 хворих з вираженою зміною особистості за епілептичним типом та помірним інтелектуально-мнестичним зниженням в усіх випадках в ґенезі скоєних СНД брали участь клінічний (провідний), особистісний і соціальний чинники. Клінічні прояви мали “межову”, “граничну” вираженість. Їх взаємовплив з особистісними особливостями хворих (які підсилювали клінічні прояви) та соціальними (прогресуюче зниження соціальної адаптації, алкогольна інтоксикація) дозволили визнати їх як таких, що страждають на хронічне психічне захворювання та підпадають під дію ст. 19 КК України. В ґенезі СНД хворих з недоумством брали участь клінічний чинник (9,1  %), клінічний (провідний) і особистісний (72,7 %) та клінічний і соціальний чинники (18,2 %).

У хворих, які скоїли СНД у період пароксизмальних станів, в 69,2 % випадків єдиним чинником скоєння СНД був клінічний (сутінкове потьмарення свідомості), у 15,4 % (при дисфоричному стані) – чинниками ґенезу були провідний клінічний (сукупність клінічних проявів – несприятливий тип перебігу захворювання, “межові” міжпароксизмальні психічні розлади, “межова” семіологічна структура дисфорій) та особистісний (підсилюючий клінічні прояви) і у 15,4 % випадків (при дисфоричному стані) – клінічний (провідний), особистісний і соціальний чинники. В цілому, в ґенезі СНД, які скоїли хворі ІІ групи, у 1/3 випадків брав участь лише клінічний чинник (35,7 %), у 1/3 (35,7 %) – клінічний (провідний) і особистісний, у 21,4 % – клінічний (провідний), особистісний і соціальний та у 7,2  % – клінічний (провідний) і соціальний.

Отже, у ґенезі ПД, які скоїли досліджені хворі, найвищий відсоток складає взаємовплив особистісних і соціальних чинників (40,0 %) та особистісного (провідного), соціального та клінічного чинників (28,3 %), що свідчить про суттєвий вплив на формування і реалізацію ПД поєднання особистісних особливостей хворих з негативним соціальним чинником. У ґенезі ПД хворих обох груп майже в усіх випадках (90,0 %) стабільною є участь особистісного чинника (100,0 % – у І групі та 57,1 % – у ІІ групі хворих, р<0,001), який, з одного боку, підсилює клінічні (емоційно-вольові) прояви, з іншого – впливає самостійно (утруднює інтерперсональні відносини), особливо при приєднанні алкогольної інтоксикації.

При судово-психіатричній оцінці психічних розладів у хворих на епілепсію травматичного ґенезу слід говорити про осудність при виявленні сукупності таких критеріїв як: 1) легка або помірна вираженість психічних розладів, обмежених переважно емоційно-вольовою сферою при збереженні інтелектуально-мнестичних, критичних і прогностичних здібностей; 2) сприятливий перебіг та клінічний прогноз захворювання (з урахуванням позитивної динаміки даних ЕЕГ); 3) провідна роль особистісних, соціальних (з урахуванням алкогольної та наркотичної інтоксикації) чинників ґенезу скоєних КД. Для встановлення обмеженої осудності хворих на травматичну епілепсію має бути встановлена сукупність наступних критеріїв: 1) помірна вираженість клінічних розладів (зміни особистості за психопатоподібним, епілептичним типами, легке інтелектуально-мнестичне зниження та такі особистісні особливості як схильність до експлозивного типу реагування, накопичення негативних емоційних переживань, надмірне емоційне напруження, виражені руйнівні тенденції, імпульсивність поведінки, схильність до асоціальної поведінки, асоціальні особистісні настанови; 2) обумовлене зазначеними змінами психіки та особистісними особливостями зниження соціальної адаптації хворих з переходом на нижчий рівень соціального функціонування; 3) провідна роль клінічної симптоматики в поведінці хворих при підсилюючому впливі на неї особистісних особливостей, що утруднює вибір адекватної поведінки в складних, юридично значущих ситуаціях; 4) посилення прогредієнтності патологічного процесу з наростанням тяжкості і поліморфізму тимчасових та хронічних психічних розладів і, відповідно, погіршання прогнозу захворювання; 5) приєднання хронічної алкогольної або наркотичної інтоксикації, що посилює тяжкість захворювання та знижує соціальну адаптацію.

При судово-психіатричній оцінці “межових”, “граничних” психічних розладів (виражені зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням) у даних хворих, прирівняти їх до хронічного психічного захворювання, згідно до ст. 19 КК України, можливо при встановленні сукупності наступних критеріїв: 1) виражені зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням; 2) провідна роль клінічних розладів (клінічного чинника) при їх взаємовпливі з особистісними особливостями (особистісним чинником) в зниженні соціальної адаптації хворих, обмеженні можливостей самостійно організовувати свою діяльність, формуванні СНД (при можливій участі і соціального чинника) та суттєвому зниженні можливості усвідомлювати свої дії та керувати ними при реалізації СНД; 3) швидкопрогредієнтний перебіг з несприятливим клінічним прогнозом; 4) приєднання хронічної алкогольної інтоксикації.

Вираженість, тотальність психічних розладів із значним зниженням інтелектуально-мнестичних, критичних, прогностичних функцій, обумовлене тяжкістю захворювання зниження соціальної адаптації хворих, провідна роль клінічного чинника в ґенезі скоєної СНД вказують на неможливість цих хворих під час скоєння СНД усвідомлювати свої дії і керувати ними, тобто, відносно інкримінованих їм діянь, вони мають визнаватись неосудними.

Судово-психіатрична оцінка сутінкових потьмарень свідомості, в момент виникнення яких хворі скоюють СНД, однозначна – ці хворі неосудні. Основним чинником ґенезу в цих випадках є клінічні розлади психотичного рівня. При судово-психіатричній оцінці дисфорій, під час яких досліджені хворі скоїли ПД, слід враховувати сукупність тимчасових клінічних проявів (структуру дисфорій), хронічних психічних розладів, на тлі яких виникла дисфорія, та особистісних особливостей, як “підсилюючого грунту” емоційно-вольових розладів, виникнення імпульсивних та асоціальних вчинків.

Профілактика первинних ПД хворих з психічними розладами здійснюється у позалікарняних умовах (ПНД, кабінетах) психіатрами амбулаторної мережі. Результати дослідження виявили, що поява у хворих перших пароксизмальних (судомних та безсудомних) станів спостерігалась, в основному, протягом 1-2 років після перенесеної ЧМТ, а також той факт, що після лікування в гострому періоді ЧМТ ці хворі до появи пароксизмальних проявів не лікувались та не спостерігались у фахівців. Тому після закінчення лікування в гострому посттравматичному періоді, лікуючий лікар повинен роз’яснити хворому можливі наслідки ЧМТ (особливо забіїв середньої тяжкості і тяжких) та рекомендувати йому спостереження у невропатолога протягом двох років з застосуванням лікувально-профілактичних заходів щодо можливого розвитку органічного процесу з подальшою трансформацією у епілептичний.

Хворі на епілепсію найбільш часто скоюють СНД на етапах змін особистості за епілептичним та психопатоподібним типами, на яких суттєвим потенційним чинником агресії є поєднання та взаємовплив афективних розладів і особистісних особливостей, що обумовлює утруднення міжособистісних стосунків, тим більше при приєднанні алкогольної інтоксикації. На цих етапах захворювання дані хворі обов’язково потребують психолого-корекційної допомоги – навчання адекватній поведінці в суб’єктивно складних, конфліктних, юридично значущих ситуаціях, налагодження конструктивних, доброзичливих відносин з оточуючими та закріплення у них настанов на тверезий спосіб життя. Ці хворі на даних етапах захворювання можуть спостерігатись і невропатологом. Тому є доцільним введення в штат поліклінік посад медичних психологів, робота яких на сьогодні потрібна не лише хворим на епілепсію.

Незважаючи на тяжкі прояви хвороби (перш за все, для хворих це судомні напади), кожний четвертий (24,2 %) хворий у фахівців не спостерігався, цілеспрямована психолого-корекційна робота з хворими не проводилась.

Для прогнозування суспільної небезпеки хворого психіатрам амбулаторної мережі недостатньо лише знань з психопатології, вони мають знати основи судово-психіатричної профілактики, насамперед, механізми формування і реалізації СНД психічно хворих. Без цього неможливо кваліфіковано розробляти індивідуалізовані плани роботи з хворим та впливати на ті чинники (клінічні, особистісні, соціальні), які є складовими його потенційної суспільної небезпеки, спостерігати за їх динамікою та здійснювати корегування індивідуалізованої програми.

На сьогодні найбільш організованим та законодавчо розробленим заходом профілактики повторних СНД психічно хворих є ПЗМХ. Їх призначення відноситься виключно до компетенції суду та регламентується кримінальним законодавством України (ст. ст. 92-95 КК України). Застосування ПЗМХ при їх реалізації потребує впливу (через лікувально-реабілітаційні програми) на ті чинники, які є детермінантами скоєння СНД, для усунення їх та запобігання повторному виникненню. Тому при наданні експертами-психіатрами рекомендацій суду про застосування того чи іншого виду ПЗМХ, їх обґрунтування має базуватись на результатах аналізу ґенезу скоєної СНД. В усіх випадках обов’язково має бути дана судово-психіатрична та судово-психологічна оцінка особистісним особливостям хворих, як однієї з найбільш стабільних детермінант у ґенезі ПД досліджених хворих.

Вважаємо, що після надходження хворого до психіатричного стаціонару лікарем-психіатром в історії хвороби має бути розкритий генез скоєної СНД та наведена формула потенційної суспільної небезпеки хворого: 1) чинники ґенезу скоєної СНД у розгорнутому вигляді (базова формула); 2) дані чинники на період надходження хворого до психіатричного стаціонару (потенційна суспільна небезпека на даний час). Виходячи із змісту вказаної формули, лікар-психіатр і має розробити індивідуалізовану лікувально-реабілітаційну програму. 

У подальшому в історіях хвороби слід відображати результати моніторингу чинників потенційної суспільної небезпеки хворого, і обов’язково в етапних епікризах. В останніх формула потенційної суспільної небезпеки має бути сформульована в такому варіанті: 1) чинники ґенезу скоєної СНД (у нерозгорнутому вигляді); 2) вказані чинники на момент надходження хворого до психіатричного стаціонару (у розгорнутому вигляді) та 3) – на момент написання етапного епікризу (у розгорнутому вигляді). На підставі цієї інформації лікар-психіатр має скоригувати (якщо в цьому є потреба) здійснювану лікувально-реабілітаційну програму та зробити про це запис в етапному епікризі.

У перевідному епікризі (при зміні виду ПЗМХ) необхідно викласти (як інформацію для лікаря-психіатра психіатричної лікарні, до якої переводять хворого) формулу потенційної суспільної небезпеки хворого в структурно-динамічному вигляді: 1) чинники ґенезу скоєної СНД (в розгорнутому вигляді); 2) вказані чинники на період госпіталізації до даної психіатричної лікарні; 3) динаміка цих чинників впродовж його перебування у даному психіатричному закладі; 4) чинники суспільної небезпеки хворого на період зміни виду ПЗМХ. У перевідному епікризі також слід викласти інформацію про лікувально-реабілітаційні програми, які було застосовано за період перебування хворого в даній психіатричній лікарні.

У разі припинення ПЗМХ і виписки хворого із психіатричного стаціонару, в заключному епікризі також необхідно навести формулу потенційної суспільної небезпеки як інформацію для лікаря-психіатра, медичного психолога, соціального працівника ПНД, де в подальшому буде спостерігатись хворий: 1) чинники ґенезу скоєної СНД у розгорнутому вигляді; 2) чинники (із тих, що складали потенційну суспільну небезпеку хворого), на які лікар-психіатр ПНД має насамперед звернути увагу (при можливій їх негативній динаміці). У заключному епікризі слід також зазначити лікувально-реабілітаційні програми, що були реалізовані у психіатричному стаціонарі до припинення ПЗМХ.

У зв‘язку з цим, доцільно внести доповнення до наказу МОЗ України від 08.10.2001 року № 397 щодо обов’язкового наведення в історіях хвороби, епікризах (виписках) формули потенційної суспільної небезпеки хворого, якому призначено ПЗМХ.

На сьогодні особи, які визнані обмежено осудними та засуджені без позбавлення волі з призначенням їм ПЗМХ (амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку), мають перебувати під наглядом лікаря-психіатра ПНД, а органи Державного департаменту України з питань виконання покарань забезпечують виконання цими особами покарання, яке призначене судом. Проте, відповідно до вимог Закону України „Про психіатричну допомогу”, в разі ухилення такої особи від нагляду лікаря-психіатра ПНД та невиконання нею рекомендацій, нині немає правового рішення даної ситуації у зв’язку з відсутністю необхідних нормативно-правових актів. Немає і спільного (між МОЗ України та Державним департаментом України з питань виконання покарань) нормативного документу (наказу, інструкції та ін.), згідно якого на період проведення таким особам ПЗМХ ці два відомства несуть за них відповідальність та мають злагоджено працювати для забезпечення виконання рішення суду щодо призначення ПЗМХ. Тому розробка зазначеного міжвідомчого документу є нагальною потребою. Лікарі-психіатри ПНД мають проводити ПЗМХ щодо цих осіб також на тлі розроблених індивідуалізованих профілактичних програм, які базуються на урахуванні чинників ґенезу скоєних ними КД (формули потенційної суспільної небезпеки). Для того, щоб лікар-психіатр ПНД мав інформацію щодо чинників, що брали участь у генезі скоєного такою особою ПД, на нашу думку, разом з рішенням суду щодо призначення ПЗМХ, до ПНД слід надсилати і копію акту СПЕ. Це має бути затверджено вказаним вище спільним міжвідомчим нормативно-правовим документом.

У випадках засудження хворих на епілепсію з позбавленням волі, які визнані обмежено осудними, амбулаторна психіатрична допомога в примусовому порядку надається їм в медичних частинах ВТУ. На наш погляд, у медичних картах цих осіб, які є в особистих справах та надійдуть до медичних частин ВТУ, психіатрам-експертам, окрім розгорнутого діагнозу, слід викласти чинники ґенезу скоєних КД. Це дасть змогу лікарю-психіатру та медичному психологу ВТУ також працювати з цими засудженими за профілактичною програмою, яка базується на чинниках ґенезу скоєних ними КД.

Враховуючи той факт, що понад 3/4 (82,4 %) досліджених хворих визнано осудними, та наявність у них епілепсії хоч і з повільнопрогредієнтним, та усе ж таки прогредієнтним перебігом, у ВТУ за усвідомленою згодою цих осіб лікарі (невропатологи, психіатри) мають призначати їм не лише антиконвульсивне лікування, але й спрямоване на органічний грунт, на якому виникла епілепсія. Особливо це стосується осіб з провідним церебрастенічним синдромом, зміною особистості за психопатоподібним типом, у структурі яких ще є “звучання” органічної симптоматики. Із цими засудженими також необхідно проводити психолого-корекційну роботу з урахуванням того, що в генезі усіх скоєних ними КД провідним був особистісний чинник.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального науково-практичного завдання удосконалення профілактичних заходів щодо ПД хворих на епілепсію травматичного ґенезу на підставі розкриття ґенезу скоєних ПД, визначення їх детермінант та використання наведеної формули потенційної суспільної небезпеки хворих при здійсненні профілактичних заходів та запропонованих доповнень до чинних нормативно-правових актів.

2. Клінічна структура епілепсії травматичного ґенезу у хворих, які скоїли ПД, характеризується переважно повільнопрогредієнтним перебігом (76,7 %), поліморфізмом пароксизмальних станів та провідних міжпароксизмальних психопатологічних синдромів, серед яких переважають легкі та помірні зміни особистості за епілептичним (45,8%) та психопатоподібним типом (20,0 %).

3. Швидкопрогредієнтний перебіг епілепсії травматичного ґенезу розвивається у більшості (64,3 %) випадків після перенесення середньої тяжкості та тяжких ЧМТ (забіїв) з ускладненим перебігом гострого посттравматичного періоду та відсутністю спостереження у фахівців до виникнення перших пароксизмальних станів.

4. Хворі на епілепсію травматичного ґенезу, які скоїли ПД, характеризуються низьким рівнем соціальної адаптації, схильністю до зловживання ПАР (переважно алкоголем) та такими особистісними особливостями, які утруднюють їх міжособистісні відносини.

5. Хворі на епілепсію травматичного ґенезу скоюють як неагресивні (54,2  %), так і агресивні (45,8 %) ПД і у 8,3 рази частіше в міжпароксизмальному періоді, ніж у період пароксизмальних станів. Хворі з психотичними психічними розладами  в 1,7 рази частіше скоюють агресивні СНД, ніж хворі з непсихотичними психічними розладами, в той час як останні скоюють КД в 3,3 рази частіше. Дані хворі відзначаються високою суспільною небезпекою – майже кожний другий (46,2 %) хворий з психотичними психічними розладами та майже кожний четвертий (23,9 %) хворий з непсихотичними психічними розладами скоюють тяжкі ПД (вбивства, тяжкі тілесні ушкодження) та кожний третій (37,0 %) хворий із непсихотичними психічними розладами – повторні КД, в структурі яких зростає питома вага агресивних діянь.

6. Генез ПД, які скоюють хворі на травматичну епілепсію, складний та неоднотипний. В ньому беруть участь клінічний (58,3 %, в 30 % – провідний), особистісний (90,0 %, в 70 % – провідний) і соціальний (81,7 %) чинники. У ґенезі СНД хворих із психотичними психічними розладами в усіх випадках провідним є клінічний чинник, а в генезі КД хворих із непсихотичними психічними розладами – майже в усіх (91,3 %) випадках провідним є особистісний чинник. Судово-психіатрична оцінка психічних розладів у хворих на епілепсію травматичного ґенезу має грунтуватись на визначенні ролі кожного чинника в ґенезі скоєного ПД, а отже, і юридичній значущості самого клінічного чинника, в тому числі його поєднання з особистісним (підсилюючим) чинником.

7. Профілактика первинних КД хворих на травматичну епілепсію повинна включати в себе їх спостереження невропатологом поліклініки протягом перших двох років після перенесення ЧМТ (особливо забію) та обов’язкове надання психолого-корекційної допомоги на етапах змін особистості за епілептичним та психопатоподібним типами, на яких ці хворі скоюють 2/3 (65,8 %) КД, із яких 41,8 % – агресивного характеру.

8. Висока повторність ПД, скоєних хворими на травматичну епілепсію, потребує підвищення ефективності заходів профілактики щодо цієї категорії хворих. При надходженні такого хворого до психіатричного стаціонару лікарю-психіатру необхідно розкрити генез скоєної СНД та викласти в історії хвороби формулу потенційної суспільної небезпеки хворого (чинники ґенезу скоєної СНД в розкритому вигляді): а) на момент скоєння СНД; б) на момент надходження в психіатричний стаціонар (на основі якої розробити профілактичні лікувально-реабілітаційні програми); в) у етапному епікризі (з відображенням динаміки та відповідної корекції лікувально-реабілітаційної програми); г) у перевідному епікризі при зміні виду ПЗМХ (з відображенням динаміки та застосованих лікувально-реабілітаційних програм – для лікаря психіатра лікарні, куди переводять хворого); д) у заключному епікризі (з відображенням динаміки, застосованих лікувально-реабілітаційних програм та рекомендацій – для лікаря ПНД). Доцільно доповнити чинний наказ МОЗ України від 08.10.2001 року № 397 стосовно обов’язкового наведення в історіях хвороби та епікризах формули потенційної суспільної небезпеки хворого, який скоїв СНД, в динамічному аспекті.

9. Для надання можливості лікарю-психіатру ПНД (ВТУ) визначити формулу потенційної суспільної небезпеки хворого та на її грунті своєчасно розробити адекватну профілактичну лікувально-реабілітаційну програму, необхідно надсилати до ПНД (медсанчастини ВТУ) разом з рішенням суду про призначення ПЗМХ (амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку) особам, визнаним обмежено осудними та засудженими без позбавлення волі, копію акту СПЕ.

З метою удосконалення профілактичних заходів доцільно розробити між МОЗ України та Державним департаментом України з питань виконання покарань міжвідомчий нормативно-правовий акт про злагоджені дії по ефективному забезпеченню виконання рішення суду щодо призначення амбулаторної психіатричної допомоги в примусовому порядку обмежено осудним особам.