ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ І-ІІ СТАДІЇ : ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких I-II СТАДИИ

summary

Матеріали і методи дослідження. Для реалізації поставленої мети за допомогою сучасних біохімічних та інструментальних методів дослідження було обстежено 113 хворих на хронічну ІХС. Середній вік хворих становив 56,1±0,76 років. Чоловіків було 105, жінок - 8. Тривалість захворювання з моменту встановлення діагнозу становила від 1 до 6 років. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб відповідного віку та статі.

З метою дослідження клініко-патогенетичних особливостей перебігу ІХС без наявності супутньої патології та в поєднанні з ХОЗЛ обстежені були розподілені за групами: І група складалася з 63 хворих на ІХС; ІІ група – 50 пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС і ХОЗЛ. Для вивчення ефективності запропонованого лікування всі обстежені були розподілені на підгрупи: 1-а підгрупа складалася з 30 пацієнтів на ІХС без супутньої патології з боку органів дихання, яким проводилась загальноприйнята базисна терапія (антитромбоцитарна, ліпідознижувальна) та метопролол; 2-а - 33 хворих на ІХС без ХОЗЛ, у комплексне лікування яких на тлі базисної терапії було включено карведилол замість метопрололу; 3-я – 20 хворих на ІХС у поєднанні з ХОЗЛ, котрі отримували базисну терапію та метопролол; 4-а підгрупа - 30 хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ, яким на тлі диференційованої базисної терапії замість метопрололу було включено карведилол  у дозі 12,5 мг на добу. Протипоказанням до призначення β-адреноблокаторів є тільки важкий ступінь ХОЗЛ. Дані, отримані останніми роками, свідчать, що одночасна блокада α- і  β-рецепторів, що викликається карведилолом, сприятлива для пацієнтів із незворотньою обструкцією дихальних шляхів, оскільки α-блокада може викликати невелику бронходилятацію, яка протистоїть бронхоконстрикції, що виникає при блокаді β-адренорецепторів (Ушкалова Е.А., 2005, Чазова І.Є., 2006, Чучалин А.Г., 2008).

          Комплекс обстежень, що були використані з метою об’єктивізації стану пацієнтів, які надійшли в Чернівецький обласний кардіологічний диспансер, складався з клініко-лабораторної (ретельний аналіз скарг, даних анамнезу життя та захворювання, біохімічне та імуноферментне обстеження крові) та функціональної (ЕКГ, ЕхоКГ, комп’ютерна спірографія) частин. ЕхоКГ-дослідження виконувалося з урахуванням рекомендацій Європейської та Американської асоціацій кардіологів із використанням ультразвукового діагностичного апарату “INTERSPEС XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США). Дослідження проводили в ранішні години, у парастернальній позиції по довгій вісі лівого шлуночка (ЛШ) в М- та В-режимах. Дослідження вентиляційної функції легень виконували за допомогою комп’ютерного спірографа комплексу “Кардіо+” (м. Ніжин, Україна). Належні величини спірографічних показників розраховувались за таблицями Клемент Р.Ф. і співав. (1986). Для виявлення зворотності бронхообструкції проводилися фармакологічні проби з β2-адреноміметиком. Включення пацієнтів з ХОЗЛ до груп, що аналізувалися, було проведено скринінговим методом серед хворих, які поступили в стаціонар й були відібрані випадковим методом відповідно до надходження. Верифікацію діагнозу ХОЗЛ та лікування пацієнтів проводили згідно наказу МОЗ України від 19.03.2007 року № 128. ХОЗЛ у всіх хворих було І-ІІ стадії, що відповідало легкому та помірному ступеню тяжкості. На момент обстеження ХОЗЛ у всіх пацієнтів було в стадії повної ремісії. Проводили визначення вмісту малонового альдегіду (Мещишен І.Ф., 1991), окиснювальної модифікації білків (Мещишен І.Ф., 1998), загальної антиоксидантної активності (Мещишен І.Ф., 1999), каталази (Королюк М.А., Іванова Л.І., Майоров І.Г., 1988), церулоплазміну (Бабенко Г.О., 1968), SH-груп      (Мещишен І.Ф., 1987). Оцінювали протеолітичну (за лізисом низькомолекулярних і високомолекулярних білків плазми крові) та колагенолітичну активність плазми крові, сумарну фібринолітичну активність, її ферментативну та неферментативну ланки. Вміст ендотеліну-1 у плазмі крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів реагентів «Biomedica» (Австрія).

Повторне дослідження проводили через 14 днів від початку курсу лікування, клінічну ефективність оцінювали через 3 міс від початку дослідження.

Математичний аналіз отриманих результатів проводився з оцінкою середнього значення, стандартної помилки середнього, вірогідність кількісних параметрів визначена в межах перевірки «нульової гіпотези» з використанням t-критерію Стьюдента з оцінкою за рівня значущості для р<0,05 (при використанні парного t-критерію Стьюдента для аналізу в двох залежних вибірках при нормальному розподілі масивів та t-критерію Вілкоксона – при ненормальному розподілі масивів; у двох незалежних вибірках при нормальному розподілі двовибіркового t-критерію Стьюдента, двох незалежних вибірках при ненормальному розподілі – U-критерію Вілкоксона). Із метою математичного прогнозування використали зіставлення корелятивних взаємовідношень з оцінкою можливостей кореляційних зіставлень із використанням тестів Спірмена і Пірсона. Для даного математичного аналізу використані можливості персонального комп’ютера РС «Пентіум» з математично-інформаційними пакетами електронних баз даних і їх обробки “Microsoft Excel 97” (Microsoft), “Statistica for Windows 5.0” (StatGraphics Plus 5.1, США).

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз показників функціонального стану міокарда показав, що в пацієнтів обох груп дані ЕхоКГ достовірно відрізнялись від групи контролю. У пацієнтів І групи виявлено збільшення кінцево-діастолічного розміру  (КДР) ЛШ (р<0,05), кінцево-систолічного розміру (КСР) ЛШ (р<0,05), розміру правого шлуночка (ПШ), лівого передсердя (ЛП) (р<0,05), товщини міжшлуночкової перетинки в фазу діастоли (ТМШПд) (р<0,05), товщини задньої стінки лівого шлуночка в фазу діастоли (ТЗСЛШд) (р<0,05), величини фракції викиду (ФВ) (р<0,05). Ці зміни вказують на наявність у пацієнтів І групи помірної гіпертрофії ЛШ, незначного збільшення розміру ЛП при збереженні скоротливої функції ЛШ. У хворих ІІ групи виявлено достовірне збільшення КДР ЛШ, КСР ЛШ, розміру ПШ, ЛП, ТМШПд, ТЗСЛШд, ФВ порівняно з групою контролю. Як і в пацієнтів І групи, встановлено ознаки гіпертрофії ЛШ, збільшення розміру ЛП без зниження ФВ. Крім того, виявлено збільшення розміру ПШ (р<0,05) у хворих ІІ групи порівняно з групою контролю. Ймовірно, збільшення ПШ, що не перевищує вікову норму, є початком ремоделювання правих відділів серця за рахунок перевантаження та при прогресуванні ХОЗЛ і відсутності адекватної терапії може призвести до розвитку хронічного легеневого серця. Таким чином, наявність ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості в хворих на ІХС навіть при відсутності чітких клінічних проявів бронхообструктивного синдрому негативно впливає на функціональний стан міокарда, що співпадає з даними Потабашнього В.А. (2005), Le Jemtel T.H. (2007).

При функціональному обстеженні пацієнтів І групи за допомогою комп’ютерної спірографії нами виявлено зменшення максимальної швидкості видиху (МШВ) на рівні крупних (р<0,05) і дрібних бронхів (р<0,05) на 10,9% і 14,5% відповідно при нормальних значеннях решти показників порівняно з групою контролю. Зміни ФЗД у пацієнтів ІІ групи характеризувались вірогідним зниженням кожного показника порівняно як з групою контролю, так із І групою. Аналіз параметрів ФЗД у хворих ІІ групи порівняно з І встановив зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) на 17,6% (р<0,05), об’єму форсованого видиху за першу сек. (ОФВ1) на 28,9% (р<0,001), індексу Тіффно на 14,1% (р<0,05), середньої об’ємної швидкості видиху (СОШ25-75) – на 41,3% (р<0,001), МШВ25 – на 28,6% (р<0,01), МШВ50 – на 44,3% (р<0,001), МШВ75 – на 40,1% (р<0,05), що підтвердило наявність у них бронхообструктивного синдрому. Зворотність параметрів у пробі не перевищувала 8-10%. Слід звернути увагу на той факт, що ХОЗЛ, яке в переважної кількості випадків – помірної тяжкості, було вперше діагностоване у всіх обстежуваних. Аналіз клінічних проявів захворювання встановив, що скарги, характерні для ХОЗЛ, не відповідали ступеню функціональних розладів. Отже, розвиток ХОЗЛ при ІХС перебігає без клінічно вираженої симптоматики і при відсутності адекватного лікування призведе до швидкого прогресування хвороби.

За результатами наших досліджень виявлено значні зрушення в системі про- та антиоксидантного захисту в пацієнтів обох груп. Наявність супутньої патології, а саме ХОЗЛ, поглиблює процеси вільнорадикального окиснення ліпідів, свідченням чого є вірогідне зростання вмісту в крові кінцевого продукту пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ) малонового альдегіду, який у пацієнтів ІІ групи перевищував показник І на 10,6% (р<0,05). Як відомо, результатом ПОЛ є утворення великої групи сполук із вираженою генно- та цитотоксичною дією, які разом із активними формами кисню беруть участь у процесах вільнорадикального окиснення білків (Мещишен І.Ф., 2006). Встановлено, що в І групі показник ОМБ перевищував дані контролю на 33,5%, у ІІ групі – на 36,5% та в обох групах (р<0,05)  відрізнявся від групи контролю.

Нами встановлено, що показник загальної антиоксидантної активності плазми в І та ІІ групах був нижчий відповідно на 8,3% (р<0,05) та 7,9% (р<0,05) проти групи порівняння. Церулоплазмін у плазмі крові був збільшений порівняно з групою контролю на 20,4% (р<0,05) у пацієнтів І групи та 41,5% (р<0,05) у ІІ групі. Вважається, що антиоксидантний захист плазми крові реалізується через механізми гальмування металозалежних вільнорадикальних реакцій, що поєднані з утворенням гідроксильних радикалів, основна роль в яких належить ЦП. У пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС і ХОЗЛ рівень ЦП був вірогідно вищим порівняно з хворими без супутньої патології (р<0,05), що дозволяє вважати його маркером стану антиоксидантного захисту плазми крові пацієнтів із поєднаною патологією ІХС і ХОЗЛ. Вміст SH-груп у плазмі крові пацієнтів І групи був нижчим на 32,0%, у пацієнтів ІІ групи  - на 40,0% (р<0,05) у співставленні з групою контролю та позитивно корелював із активністю каталази, яка була вірогідно нижчою від контролю в пацієнтів обох груп дослідження: на 23,4% у хворих І групи та на 32,9% - у пацієнтів ІІ групи, причому в хворих із супутньою патологією каталітична активність була вірогідно нижчою, що підтверджує виснаженість антиоксидантного захисту в пацієнтів із поєднаним перебігом.

Нами виявлено, що лізис низькомолекулярних білків був вірогідно нижчим у І та ІІ групах пацієнтів порівняно з групою контролю на 28,8% та 31,7% відповідно, причому  при супутній патології його рівень був достовірно меншим, ніж у хворих на ІХС. Отримані зміни, ймовірно, обумовлені зростанням інтенсивності процесу фрагментації окиснених білків з утворенням низькомолекулярних пептидів, які  в результаті внутрішньо- і міжбілкових взаємодій утворюють комплекси, здатні гальмувати протеолітичну активність ферментів. Показник лізису високомолекулярних білків плазми крові був нижчим на 29,2% (р<0,001) у хворих І та на 29,9% (р<0,001) у пацієнтів ІІ групи порівняно з групою контролю.

Нами з'ясовано, що рівень колагенолітичної активності плазми крові в хворих І групи був меншим від групи порівняння на 30,4%, у хворих ІІ групи на 52,2% (р<0,001). На наш погляд, цікавим є факт вірогідного зменшення лізису колагену в пацієнтів І групи на 31,3% порівняно з ІІ групою. При прогресуванні ХОЗЛ може відбуватися деструкція хрящових пластинок бронхів та заміщення їх кістковою тканиною, що пов’язано з гіперпродукцією клітинами сполучної тканини колагену. Пригнічення лізису протеїну при поєднаній патології ІХС і ХОЗЛ, ймовірно, зумовить відкладання колагену в стінці судин і бронхів, що сприятиме ремоделюванню міокарда, бронхів і судин.

Аналізуючи стан фібринолітичної системи плазми крові обстежених хворих, встановлено зменшення сумарної фібринолітичної активності в 1,3 рази у пацієнтів І та ІІ груп порівняно з контролем (р<0,001). Зниження фібринолітичної активності в групі хворих на ІХС відбувалось здебільшого за рахунок пригнічення неферментативної ланки, в той час як у групі хворих на ІХС із супутнім ХОЗЛ неферментативна фібринолітична активність переважає над ферментативною. Таким чином, для хворих на ІХС характерне зниження активності фібринолізу, що компенсується на перших етапах активацією ферментативного фібринолізу в хворих без супутньої патології та неферментативного при поєднанні ІХС і ХОЗЛ.