ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КРИПТОРХІЗМУ У ДІТЕЙ (клініко-експериментальне дослідження) Автореферат

Матеріали й методи дослідження. Наукова праця поєднує в собі експериментальну та клінічну частини. Експеримент, відповідно до поставленої мети та завдань, проводився на щурах і включав дві серії досліджень (через добу після операції, через 30 діб після операції) та контрольну групу без операції. Моделювання патологічного процесу полягало у виключенні функції судинних анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сім’яного канатику і розробці нового методу хірургічного лікування крипторхізму. Під час проведення експериментальних досліджень на щурах були отримані позитивні результати, які лягли в основу нового методу хірургічної корекції крипторхізму у дітей.

Експериментальна частина була виконана на базі кафедри хірургічних хвороб, оперативної хірургії та топографічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії. Експериментальні тварини були представлені 30 білими статевозрілими щурами – самцями лінії Вістар масою 180–250 гр. Тварини перед введенням в експеримент відбиралися у карантинні умови та знаходилися не менше 7 діб під наглядом робітника віварію медичної академії. Дослідні тварини були розподілені на 2 серії експериментів. Контролем слугували органи неоперованих щурів. Догляд тварин та маніпуляції з ними проводили у відповідності до вимог Додатку 4 до "Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я № 755 від 12.08.1997 р. "Про заходи щодо подальшого удосконалення організаційних форм роботи з використанням експериментальних тварин" та положень "Загальних етичних принципів експериментів на тваринах, ухвалених Першим Національним конгресом з біоетики" (Київ, 2001). Утримували тварин в умовах віварію, на звичному харчовому раціоні. Тварин дослідних і контрольної груп утримували в ідентичних умовах, а матеріал, узятий для дослідження, вивчали паралельно.

Для І серії експериментів, метою яких було вивчення впливу виключення анастомозів між піхвовим відростком очеревини та іншими елементами сім’яного канатику на кровопостачання яєчка шляхом повного перетину піхвового відростку очеревини, використано 10 статевозрілих самців. Аналіз результатів проводився в “гострому” періоді – через 1 добу після операції. Підготовка операційного поля – епіляція шкіри, обробка тричі розчином первомуру, 5 % розчином йоду та 96 % етиловим спиртом. Під загальним ефірним наркозом з поперечного доступу в одній із пахових ділянок пошарово розтинали шкіру і м’які тканини до апоневрозу зовнішнього косого м’язу живота. В ділянці зовнішнього пахового отвору брали на турнікет сім’яний канатик, виконували повний перетин піхвового відростка очеревини впоперек. Після цього рану пошарово зашивали наглухо.

Експерименти ІІ серії мали за мету вивчення наслідків повного перетину піхвового відростку очеревини через 30 діб після операції. Було використано 10 статевозрілих щурів – самців. Контрольна група включала в себе 10 статевозрілих щурів – самців, у яких відбирались яєчка без виконання будь-яких операцій на піхвовому відростку очеревини.

Евтаназію тварин здійснювали шляхом передозуванням ефіру для наркозу і забирали сім'яники, відповідно до термінів проведення експерименту. Для гістологічних досліджень із кожного забраного яєчка відбирали по 2 шматочки тканин вільного краю, розміром 1 см, які протягом 2 тижнів фіксували в розчині Буена при кімнатній температурі. Фіксований матеріал промивали в проточній воді і зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації. Після цього шматочки тканини заливали в парафін. В якості проміжного середовища використовували хлороформ. Для виготовлення постійних препаратів за допомогою мікротома з парафінових блоків отримували зрізи товщиною 5-7 мкм. Із кожного блоку отримували 2 скельця, із 4-5 зрізами кожний. Отримані зрізи фарбували гематоксилін-еозином та реактивом Шифф-йодна кислота з дофарбовуванням гематоксиліном Ерліха і заключали в полістирол.

При вивченні отриманих мікропрепаратів яєчка під мікроскопом оцінювали стан власної оболонки звивистих сім'яних канальців, сустеноцитів (клітин Сертолі), клітин сперматогенного епітелію, інтерстиціальної тканини і клітин Лейдіга, стінки кровоносних судин.

У ході дослідження у кожній з виділених груп визначали:

1) діаметр звивистих сім'яних канальців яєчка та їх кількість на 1 см²;

2) товщину власної оболонки звивистих сім'яних канальців яєчка;

3) ступінь пошкодження клітин сперматогенного епітелію в звивистих сім'яних канальцях яєчка;

4) число клітин сперматогенного епітелію, які зустрічаються на VII стадії циклу сперматогенного епітелію: сперматогоній, сперматоцитів, сперматид;

5) об'єм ядер клітин Лейдіга;

6) товщину стінки і діаметр просвіту кровоносних судин.

Підрахунки і вимірювання проводили за допомогою мікроскопа "Біолам" при збільшенні 100×400. Рух водію препарату проводили таким чином, щоб уникнути дворазового попадання в поле зору одних і тих же об'єктів. Вимірювання проводили за допомогою гвинтового окуляр-мікрометра АМ-2 (МОФ-1-15^Х).

Для визначення діаметра звивистих сім'яних канальців за допомогою окулярного мікрометра вимірювали відстань між двома діаметрально протилежними точками, що лежать на межі між внутрішньою частиною базальної мембрани і клітинами сперматогенного епітелію. Кількість звивистих сім'яних канальців на 1 мм препарату визначали за допомогою вмонтованої в окуляр сітки. Висоту епітелію сім’явиносної протоки визначали окулярним мікрометром, вимірюючи відстань від точки, що лежить на межі між базальною мембраною і епітелієм протоки, до точки що лежить на межі між епітеліальними клітинами і просвітом протоки, по прямій лінії, що перпендикулярна до базальної мембрани. Товщину власної оболонки сім'яних трубочок визначали шляхом вимірювання окулярним мікрометром найкоротшої відстані між точками, розташованими на її зовнішній і внутрішній поверхні.

Для оцінки функціональної активності клітин Лейдіга визначали об'єм їх ядер за допомогою гвинтового окуляр-мікрометра АМ-2, при імерсійному об'єктиві і збільшенні ×900. У кожному яєчку вимірювали 2 діаметри (мінімальний і максимальний) 50 ядер клітин Лейдіга. Об'єм ядер розраховували за формулою еліпса: V = n/6 × LB²

де V - об'єм ядра, L - максимальний діаметр, В - мінімальний діаметр. Отримані значення об'єму виражали в кубічних мікрометрах.

В експериментальному матеріалі підрахунки в звивистих сім'яних канальцях білих лабораторних щурів проводили на VII стадії циклу сперматогенного епітелію, клітинний склад якої представлений сперматогоніями типу А, сперматоцитами 1 порядку на стадії прелептотени, сперматоцитами на стадії пахітени, а також сперматидами 7 і 16 етапів розвитку епітелію.

В клінічній частині роботи виконувалось впровадження у практику нового методу хірургічного лікування абдомінального крипторхізму у дітей, при якому додатково мобілізацію ретенційованого яєчка на першому етапі здійснювали в залежності від довжини тестикулярних судин без фіксації яєчка чи сім’яного канатика до оточуючих тканин, розкривали піхвовий відросток очеревини вздовж по передній поверхні сім’яного канатику до глибокого пахового кільця (ГПК) у подовжньому напрямку без його перетину упоперек, ліквідували вхід у черевинну порожнину накладанням внутрішнього кисетного шва за оболонки парієтальної очеревини на рівні ГПК, а низведення яєчка у калитку на другому етапі здійснювали через 14-16 місяців, фіксували його в оболонках до tunica dartos та дна калитки безпосередньо під шкірою з боку втручання (патент на корисну модель № 18280). Оцінку ефективності проводили у порівнянні з результатами хірургічного лікування крипторхізму з повним перетином піхвового відростку очеревини.

В клінічній частині роботи було представлено 109 хлопчиків з крипторхізмом, переважно у віці до 7 років – 75,2 %. Діти знаходились на лікуванні в обласній дитячій клінічній лікарні м. Дніпропетровська в період з 2002 по 2006 рік з приводу крипторхізму. Контрольна група була представлена 60 практично здоровими хлопчиками, що мешкали у Дніпропетровській області (по 15 у кожній віковій групі).

Методи обстеження пацієнтів включали такі сучасні діагностичні технології, як ультразвукове дослідження (УЗД) та доплерографія тестикулярних судин, лапароскопія. Термін спостереження в експерименті тривав 30 діб, в клініці після операції – від 3 місяців до 2 років.

Результати досліджень фіксувалися у медичних картах стаціонарних хворих і містили скарги, анамнез, клінічні дані, УЗД з доплерографією тестикулярних судин, метод оперативного втручання. Діагноз уточнювали за допомогою даних УЗД, діагностичної лапароскопії та інтраопераційно, в залежності від місця знаходження яєчка (черевна порожнина чи пахова ділянка). Всього було прооперовано 109 хлопчиків.

При аналізі результатів лікування всі діти були розподілені на дві групи за способом оперативного втручання – за методикою, розробленою авторами (55 пацієнтів), і з використанням традиційного методу, коли виконувалося перетинання кремастерного м’язу у проксимальному відділі нижче внутрішнього косого м’язу живота у поперечному напрямі, видалення піхвового відростку очеревини на всьому протягу з повним його перетином - двоетапне низведення без фіксації яєчка до навколишніх тканин на першому етапі. За цими методиками прооперовано 54 хворих, в тому числі при паховому розташуванні яєчка (ПК) – 4, при черевних формах крипторхізму (ЧК) – 50.

З використанням запропонованого нами способу поетапного хірургічного лікування крипторхізму на базі обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська було прооперовано 55 хлопчиків за період з 2002 по 2006 рік.

Кількість малюків до 5 років, прооперованих нами за власною методикою 29 (52,7 %), була вищою, ніж при традиційних підходах 12 (22,2 %) до оперативного втручання. З використанням власного методу прооперовано 45 (81,8 %) хлопчиків з приводу ЧК та 10 (18,2 %) – при ПК. У всіх випадках пахової ретенції яєчка знаходилися у глибокого пахового кільця на межі з черевною порожниною, та корекція пороку одним етапом була неможлива без повного перетину кремастерного м’язу та піхвового відростку очеревини.

Основним методом дослідження, який дозволив визначити об’єм яєчок, тестикулярний кровообіг в нормі та в умовах ішемії, стало ультразвукове сканування яєчок та імпульсно-хвильова доплерографія яєчкових судин.

Дослідження тестикулярного кровообігу проводили на апараті Siemens acuson CV 70, на ультразвуковому сканері при використанні лінійного датчика частотою 7,5 МГц в режимі сірошкальної ехографії, кольорових доплерографічних режимів (кольорове доплерівське ангіокартирування та енергетична доплерографія) і режимів імпульсно-хвильової доплерографії.

Стан тестикулярних судин оцінювали у хворих на крипторхізм дітей та в нормі при імпульсно-хвильовій доплерографії. В артеріальних судинах визначали пікову систолічну швидкість кровотоку (Ps, см/с), кінцеву діастолиічну швидкість кровотоку (Md, см/с) та індекс резистентності (RI).

За період 2002 – 2009 років нами було виконано 23 діагностичних лапароскопії з приводу синдрому яєчка, що не пальпується, однобічного у всіх випадках. За віком діти розподілились на наступні групи: від 3 до 5 років – 9 дітей, 5 - 7 років – 12 дітей, 7 - 12 років – 1 дитина, старше 12 років – 1 хлопчик. У 22 дітей яєчка розміщались в черевній порожнині біля глибокого пахового кільця, у одного пацієнта яєчко було розташовано у верхній третині пахового каналу (пахова ретенція). Усім дітям з діагностичною метою проводили лапароскопію за стандартною методикою під тотальною внутрішньовенною анестезією з штучною вентиляцією легень ендотрахеальним методом (рекофол в дозі 8–10 мг/кг/час). Втручання починали в положенні хворого на спині. Перший 5 - міліметровий тупокінцевий троакар вводили в черевну порожнину для накладання пневмоперитонеуму (8–10 мм рт. ст.), виконували огляд черевної порожнини за допомогою лапароскопу (5 мм, 30º). При необхідності (в нашому дослідженні у 5 випадках) у ліву половину черевної порожнини вводили додатковий 3-5 міліметровий троакар для зонду – пальпатору. Для більш зручного проведення ревізії черевної порожнини пацієнта поміщали в положення Тренделенбурга з нахилом в ту чи іншу сторону до 30º.

При діагностичній лапароскопії оцінювалися наступні показники: стан глибокого пахового кільця та піхвового відростка очеревини (наявність або відсутність його облітерації), наявність, розміщення та розміри яєчка, ступінь розвитку придатку та його взаємовідносини з яєчком, наявність, ступень розвитку, розташування яєчкових судин та сім’явивідного протоку. У всіх випадках абдомінального крипторхізму яєчка були розміщені в черевній порожнині біля глибокого пахового кільця. Також мала місце гіпоплазія яєчок, недостатня довжина тестикулярних судин. Двоетапна орхіопексія при різних варіантах розташування яєчок в черевній порожнині була виконана у 21 хлопчика. Низведення яєчок у цих випадках виконувалося поетапно. На першому етапі, під час проведення діагностичної лапароскопії, виконували обробку судинного пучка крипторхірованого яєчка за Fowler–Stephens - операція “довгої петлі протоки”, котра включала в себе перетин тестикулярних судин з максимальним щадінням колатералей між яєчковою артерією та артеріями протоки і м’яза, що підіймає яєчко.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів варіаційної статистики, реалізованих стандартними пакетами програм статистичного аналізу EXCEL-2003, STATISTICA 5.5. Визначали середні величини (М), похибку середньої величини (m), середньоквадратичне відхилення (s), інтенсивні та екстенсивні показники (%). Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин виконувалася за критеріями Стьюдента і Мана-Уітні; відносних показників – за критеріями Х-квадрат (c²), кутового перетворення Фішера та критерієм Стьюдента з поправкою Йєйтса на безперервність. Різницю між порівнювальними величинами вважали достовірною при р < 0,05.