КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК НИЖНІХ КІНЦІВОК З ВИКОРИСТАННЯМ КУЛЬТИВОВАНИХ ФІБРОБЛАСТІВ І АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ : КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ лечения венозных трофических язв нижних конечностей С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ культивированных фибробластов И аутодермопластика

summary

Матеріали і методи дослідження. У відповідності до мети і завдань була розроблена структура, визначені об‘єкт дослідження, комплекс клінічних і інструментальних методів дослідження та способів лікування. Сертифіковану культуру культивованих фетальних фібробластів отримували з лабораторії клітинного і тканинного культивування ДУ «Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України» (м. Донецьк) та доставляли і зберігали у замороженому стані в рідкому азоті. Набір матеріалу здійснювали на базі хірургічного відділення Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні в період з 2004 по 2007 роки.

В основу роботи покладено досвід обстеження та лікування 127 хворих з венозними трофічними виразками нижніх кінцівок. Жінок обстежено і проліковано 85, чоловіків – 42. Середній вік хворих складав 56,5+14,5 років (m=1,27).

Згідно з нашими даними, 62,99 % хворих припадає на працездатний вік до 60 років. Для лікування відбирали хворих з тривалістю існування виразок більше 6 місяців. ТВ більше трьох років страждало 48,03 % (61) хворих, а понад 10 років - 25,20 % (32) хворих. Вони багаторазово без успіху лікувалися стаціонарно і амбулаторно. Лише в 15,75 % (20) хворих виразки існували менше 1 року.

У генезі венозних ТВ з обстежених 127 хворих у 51 (40,16 %) була варикозна хвороба (ВХ), у 76 (59,84 %) – посттромбофлебітичний синдром (ПТФС). Переважання ПТФС в ґенезі виразок свідчить про вищий ступінь гемодинамічних розладів при даній патології.

Всім пацієнтам виставляли діагноз і бали згідно з міжнародною класифікацією хронічних захворювань вен нижніх кінцівок за системою СЕАР. Більшість з них мали показники: C6s; Es; As,p,d; Pr; середня кількість балів в хворого склала 21,49±0,25.

Для оцінки впливу проведеного лікування на якість життя пацієнтів проводили анкетування за допомогою опитувача «CIVIQ-2» до початку лікування, через 2 та 6 місяців після стаціонарного лікування. Опитувач складається з 20 питань, об‘єднаних в групи: больовий синдром, фізична активність, соціальне життя, психологічний дискомфорт.

Ультразвукове сканування нижніх кінцівок виконано всім хворим. Обстеження проводили на апараті “LOGIO-500” в режимі дуплексного сканування з кольоровим картуванням датчиками з резонансною частотою коливань 7 і 3,5 кГц.

Мікробіологічне дослідження проведено 43 хворим. У 40 хворих проведено мікробіологічне дослідження до санації ТВ, 43 – на 9-14 добу після санації ТВ. Виділяли чисті культури аеробних і анаеробних бактерій і визначали їхню чутливість до антибіотиків.

Цитологічне дослідження дна і країв виразки проводили за методиками М.П.Покровської і М.С.Макарова.

Статистична обробка цифрових даних отриманих результатів проведена на персональному комп’ютері з використанням програми «STATISTICA», пакетом статистичних функцій програми «Microsoft Excel» та варіаційно-статистичним методом аналізу. Вираховували середню арифметичну величину М, середнє квадратичне відхилення σ, середню похибку середньої арифметичної і відносної величини m, вірогідність різниці двох середніх арифметичних p. Двобічні величини при p<0,05 вважали достовірними. При цьому враховували коефіцієнт t довірчої вірогідності за Стьюдентом. Із непараметричних критеріїв оцінки вірогідності результатів дослідження використовували парне порівняння за Т-критерієм Вілкоксона, порівняння різних груп за критерієм Краскела-Уолліса.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ультразвукового дуплексного обстеження, з 127 хворих у 20 (15,75 %) діагностовано патологічний вертикальний рефлюкс на остіальному клапані малої підшкірної вени і у 105 (82,68 %) - на остіальному клапані великої підшкірної вени.

Серед хворих з недостатністю остіального клапану вертикальний рефлюкс по великій підшкірній вені спостерігали у 97 (92,38%) хворих. У всіх хворих на висоті проби Вальсальви виявлено недостатність остіального клапану. Клапанна недостатність стегнової вени відмічена в 27,1 % хворих. При досліджені підколінних вен рефлюкс виявлено в 22,8 % хворих. При дослідженні малої підшкірної вени в місці впадіння клапанна недостатність виявлена в 8 (15,69 %) хворих.

При обстеженні хворих з ПТФС НК у 4% хворих в нижній порожнистій вені виявлено неповну реканалізацію, потовщення стінок вен, їх ригідність. Такі зміни в здухвинних венах виявлено у 9,9 % хворих. Клапанна недостатність сафено-феморального з‘єднання виявлена у 54 (71,05 %) хворих, сафено-поплітеального – у 12 (15,79 %).

Горизонтальні патологічні венозні рефлюкси спостерігали у всіх пацієнтів. Кількість неспроможних перфорантних вен коливалася від 4 до 20, причому постійно визначали 1-3 недостатні перфорантні вени вище ТВ. Під виразкою візуалізували перфорантні вени у 9 (7,09%) хворих. Локалізація перфорантних вен під час дуплексного сканування дозволяє перев‘язати їх епіфасціально через невеликі розтини, що зменшує травматизацію і підвищує радикальність операції.

Мікробіологічне дослідження виконано у 43 хворих. У 40 з них проведено мікробіологічне дослідження до санації ТВ, у 43 – на 9-14 добу санації. Середній показник кількості колонієутворюючих одиниць на 1 г тканини до санації ТВ склав lg=6,533 + 0,19; після санації - lg=4,80 + 0,09 (p<0,001). Це підтверджує спостереження інших авторів (М. Д. Ханевич и др., 2003), що критерієм «чистоти хронічної рани» і готовності до ТКФ і аутодермопластики є рівень мікробного обсіменіння не більше 5x10⁵ на 1 г тканини.

У 18 (45,00 + 7.87 %) хворих до лікування висіяно кокову флору, з них тільки у 4 (10,00 + 4,74 %) у монокультурі. У 8 (20,00 + 6,33 %) хворих висіяно синьо-гнійну паличку, з них у монокультурі у 5 (12,50 + 5,23 %); у 14 (35,00 + 7,54 %) хворих фекальну паличку, з них у монокультурі у 5 (12,50 + 5,23 %), що говорить про запущеність ТВ при поступленні. У 25 (62,50 + 7,4 %) хворих спостерігалися мікробні асоціації, і тільки у 15 (37,50 + 7,4 %) – у вигляді монокультур.

Після санації ТВ у 24 (55,81 + 7,57 %) хворих – монокультура. У 3 (6,98 + 3,89 %) – висіяно синьо-гнійну паличку, у 2 (4,65 + 3,2 %) хворих – фекальну паличку.

Бактеріологічне дослідження обов‘язково проводили при наявності мікробної екземи, неконтрольованому прийомі антибіотиків в анамнезі.

Згідно даних цитологічного дослідження, перебіг ТВНК можна поділити на два періоди. Перший, до лікування, відповідає фазі ексудації. В мазку переважають нейтрофільні лейкоцити до 20-30 в полі зору, некробіоз (каріопікноз, каріорексис, каріолізис) їх посилений. Наявна велика кількість мікрофлори. Фагоцитоз відсутній або проявляється по типу незавершеного.

Другий період – після і в час лікування – відповідає фазі регенерації. При цитологічному дослідженні відмічається різке зменшення кількості мікроорганізмів. Фагоцитоз енергійний і завершений. Некробіотичні зміни в клітинах помірні. В мазках, крім нейтрофілів, наявні фібробласти, лімфоцити, моноцити, епітеліальні клітини. Цитологічний метод допомагає виявити ступінь готовності ТВ до закриття виразки культурою клітин і шкірним клаптем.

Комплексне лікування ТВ. Всі хворі розділені на шість груп:

- Перша група – 27 хворих, яким проведено консервативне лікування ТВ традиційними методами;

- Друга група – 10 хворих, яким проведено консервативне лікування ТВ з трансплантацією КФ;

- Третя група – 10 хворих, яким проведена аутодермопластика розщепленим перфорованим клаптем шкіри на тлі трансплантації КФ;

- Четверта група – 20 хворих, яким проведена ізольована аутодермо-пластика без трансплантації КФ і операції на венозній системі;

- П’ята група – 23 хворих, які радикально прооперовані без виконання аутодермопластики. 3-м з них проведена трансплантація КФ.

- Шоста група – 37 хворих, які радикально прооперовані з виконанням аутодермопластики. У 7-ми з них виконана трансплантація КФ.