ПРЕДИКТОРИ РОЗВИТКУ ЧАСТИХ РЕЦИДИВІВ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРДСЕРДЬ ПРИ ІХС ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ

summary

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах комплексного обстеження 114 хворих на ІХС (включали хворих на стабільну стенокардію напруги І-ІІІ ФК) у поєднанні з ГХ ІІ ст., ускладнену частими нападами ФП, віком від 40 до 78 років (середній вік 57,4±0,8) років. Групу порівняння склали 32 хворих на ІХС (стабільна стенокардія напруги І-ІІІ ФК) і рідкими нападами ФП, віком від 44 до 70 років (в середньому 55,2±1,4).

Згідно дизайну запланованого дослідження усім хворим (n=114) після відміни попереднього лікування було призначено базовий анти аритмічний препарат аміодарон (600 мг/добу протягом 10-12 днів – період насичення з наступним переходом на підтримуючу дозу 1000-1400 мг/на тиждень). За різними варіантами терапії були виділені три групи лікування: І – група (n=40) отримувала інгібітор АПФ лізиноприл (10-20 мг\добу), ІІ – група (n=36) отримувала блокатор рецепторів до ангіотензину ІІ лосартан (25-100 мг/добу), пацієнти ІІІ – групи отримували комбінацію лізиноприлу (5-10 мг/добу) та лосартану (25-50 мг/добу).

У випадку неможливості медикаментозного усунення нападу аритмії на протязі доби, з другої доби додатково призначався клексан 0,4 Од/добу. Хворим, які поступали у стаціонар з тривалістю нападу аритмії більше 2х діб призначалась планова антикоагулянтна підготовка на 3 тижні, з послідуючою плановою кардіоверсією.

Критеріями включення хворих у дослідження були: веріфікована стенокардія напруги І-ІІІ ФК, персистуюча форма ФП, згода хворого. Критерії виключення: перенесені гострі форми ІХС на протязі 1-го року до початку спостереження, ГХ ІІІ ст., дисфункція міокарда зі зниженою ФВ ≤ 40%, постійна форма ФП, синдром слабкості синусового вузла, цукровий діабет, важкі та клінічно значимі захворювання дихальної системи, шлунково-кишкового тракту, захворювання щитоподібної залози, злоякісні новоутворення, зловживання алкоголем та психічні розлади.

Обстеження включало: 1) клінічне обстеження хворого; 2) добове моні торування ЕКГ за допомогою програмно-апаратного комплексу “DiaCard” («Сольвейг», Україна) з аналізом структури добової ЧСС, характеру та циркадності аритмій і стану реполяризації шлуночків; 3) ЕхоКГ – дослідження в М-, В- і Д- режимах на апараті “Logic 700” із визначенням стану внутрішньо серцевої гемодинаміки, оцінки типу структурно-геометричного ре моделювання лівого шлуночка, визначенням варіанту діастолічного наповнення лівого шлуночка та оцінка характеру трансмітральної регургітації; 4) оцінка судинорухливої функції плечової артерії методом дуплексного ультразвукового сканування з використанням датчика 7,5 МГц на апараті “Logic 700” (США), з проведенням компресійної та нітрогліцеринової проб; 5) оцінка ліпід транспортної функції крові.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exel 2003 i StatSoft “Statistica” v. 6.0, ліцензійний № SN AXXR 910A4605FA. Нормальність розпреділення показників визначали за допомогою критеріїв Лілієфорса і Шапіто-Уілка. Використовувались методи непараметричної статистики. Результати представлені у вигляді медіани і межі інтерпроцентильного інтервалу з вказівкою 25 і 75 процентилей та у вигляді відсотків (%). Порівняння відносних величин (%) проводили за допомогою критерію χ2. Порівняння кількісних величин незалежних виборок проводили за медіанним критерієм. При порівнянні середніх величин зв’язаних виборок (виборки до і після лікування) використовували критерій Вілкоксона. Для визначення зв’язку між окремими параметрами був використаний непараметричний кореляційний аналіз – рангова кореляція Спірмена і Кендалла. Для виявлення незалежних предикторів застосовували багатофакторний аналіз із використанням множинної регресії (модуль “Multiple Regression” пакета StatSoft “Statistica”
v. 6.0). У якості незалежних предикторів розглядали клініко-інструментальні параметри, які виявили високо значимий (р<0,001) зв'язок із вихідним параметром аналізу. Інформативність аналізу оцінювалась за допомогою розрахунку коефіцієнту множинної регресії, адекватність – за допомогою аналізу залишків із розрахунком фактичного та критичного (df) значення критерію Фішера (F-критерію) і рівня значущості (р).

Результати дослідження та їх обговорення. У обстежених хворих на ІХС у поєднанні з ГХ, ускладнену частими нападами ФП, у порівнянні з хворими із рідкими нападами за даними холтерівського моніторування ЕКГ до лікування виявлено, що розвиток частих рецидивів ФП  асоціюється з порушеннями структури добової ЧСС - зростання нічної (р=0,002) і зменшення циркадного індексу (р<0,0001), високою аритмогенною активністю міокарду передсердь - збільшення добової кількості НШЕ (р<0,0001), сумарної тривалості епізодів НШТ (р=0,01) і ФП – (р=0,002) протягом доби, збільшення кількості реєстрації випадків ББІМ – (р=0,03) та їх сумарної тривалості протягом доби – (р=0,02) та епізодами альтернації зубця Т - зростання кількості реєстрації епізодів (р=0,04) та сумарної тривалості протягом доби (р=0,046), відносною гіперсимпатикотонією (переважно денний профіль НШЕ (р=0,03), зменшення випадків реєстрації СРРШ (р=0,049) та частоти цих порушень в нічний час (р=0,01), сумарної тривалості цих порушень протягом доби (р=0,02).Таким чином, отримані дані  переконують в певній асоціації гіперсимпатикотонії з частими нападами ФП у пацієнтів на ІХС (табл. 1).

Проведений аналіз продемонстрував більш виразну ектопічну активність міокарда передсердь та шлуночків у хворих на ІХС з високим ФК стенокардії. Крім того, високий ФК стенокардії та більш тривалий ішемічний анамнез у хворих на ІХС і частими рецидивами ФП асоціюється з інструментальними ознаками більш тяжкого порушення коронарного кровообігу та ураженням міокарда (збільшення частоти реєстрації епізодів БІМ (р<0,05) та епізодів ББІМ (р<0,05), епізодів альтернації зубця T (р<0,05) та його сумарної тривалості (р<0,05); збільшення максимальної глибини депресії сегменту ST (p<0,05) та зменшення порогової ЧСС ішемії, як під час епізодів БІМ, так і епізодів ББІМ (p<0,05). Останнє підтверджувало думку більшості дослідників, які в якості провідної причини розвитку різних аритмій розглядають атеросклероз коронарних артерій.