ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ПЕРЕД- І ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ХВОРИХ, ЩО ОПЕРОВАНІ З ПРИВОДУ ГРИЖ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ : ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ артериальной гипертензии В пред- и послеоперационном периоде у больных, прооперированных по поводу грыжи передней брюшной стенки

summary

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених мети та завдань було обстежено 180 пацієнтів відділкової клінічної лікарні станції Сімферополь, яким проводилася герніопластика з приводу вентральних гриж. У передопераційному періоді хворі були розділені на 2 групи залежно від розміру грижового випинання. До 1-ої групи увійшли 110 хворих (25 чоловіків і 85 жінок) з обширними грижами (по класифікації Тоскіна К.Д., Жебровського В.В., 1979), від 31 до 83 років, середнього віку 59,2+10,7 року. До 2-ої групи було віднесено 70 пацієнтів (19 чоловіків і 51 жінка) з малими грижами, від 26 до 77 років, середнього віку 56,3+10,8 року. 30 практично здорових осіб від 36 до 64 років, середній вік 54,8+8,3 року послужили контрольною групою. Крім того, з метою виявлення особливостей клінічного перебігу артеріальної гіпертензії у хворих з грижами, в групу порівняння були включені 30 пацієнтів терапевтичного відділення з артеріальною гіпертензією, що не мали грижового випинання  (12 чоловіків і 18 жінок від 33 до 77 років, середній вік 59,1+10,4 року).

З метою порівняльної оцінки ефективності і доцільності терапії була відібрана група без АГ в анамнезі (n=80, по 40 пацієнтів з грижами великого і малого розміру), в якій постійна антигіпертензивна терапія не проводилась („без схеми”). При підвищенні АТ пацієнтам даної групи призначалися препарати короткої дії – фенігідин, каптоприл. У зв’язку з тим, що провідним патогенетичним чинником розвитку артеріальної гіпертензії в післяопераційному періоді є активація симпато-адреналової системи, до препаратів 1-го ряду бета-адреноблокатору бісопрололу (5 мг/доб) і інгібітору АПФ еналаприлу (20 мг/доб) був доданий агоніст I₁-імідазолінових рецепторів моксонідин в дозі 0,2 мг/доб. Антигіпертензивні засоби призначалися за 5-7 днів до операції (у хворих з великими грижами – в середньому 7,4 дня, з малими грижами – 4,7 дня), їх прийом продовжувався відразу після виходу хворого з наркозу протягом всього післяопераційного періоду весь період знаходження хворого в стаціонарі (у хворих з великими грижами – в середньому 15,5 дня, з малими грижами – 11,9 дня). Всього гіпотензивну терапію отримували 70 хворих з обширними грижами і 30 хворих з малими грижами. У групі пацієнтів з грижами великого розміру комбінація бісопролола з моксонідином (схема № 1) була призначена 40 хворим, еналаприла з моксонідином (схема № 2) – 30 хворим. Кожне з поєднань препаратів, що вивчаються, отримувала рівна кількість хворих з малими грижами – по 15 чоловік. Вибір антигіпертензивних препаратів здійснювався з урахуванням наявності нестерпності, супутніх захворювань.

Всім хворим 1-ої групи і 60 хворим 2-ої групи був проведений ендотрахеальний наркоз. Десяти пацієнтам з малими грижами операція здійснювалася на тлі внутрішньовеного введення препаратів для анестезії. По виду оперативних втручань, способу герніопластики (натяжні, ненатяжні методи) обидві досліджувані групи були однотипними.

У дослідження не включалися хворі з ущемленими грижами, яким оперативне втручання проводилося в першу добу перебування в клініці. Також не були включені в дане дослідження пацієнти, що мали в анамнезі цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози, клінічні прояви ішемічної хвороби серця, що виявлялися стенокардією, постінфарктним кардіосклерозом, аритміями високих градацій. Крім того, тредмил тест не проводився за наявності супутнього дефомуючого остеоартрозу суглобів нижніх кінцівок з порушенням функції, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, хронічного обструктивного захворювання легенів за наявності вентиляційної недостатності, ожиріння 3 ступеня.

Найбільш поширеним патологічним станом у осіб, що поступили в хірургічний стаціонар для оперативного лікування, є артеріальна гіпертензія. Частка осіб з підвищеним АТ склала 63,6% в групі пацієнтів з обширними грижами і 42,9% в групі пацієнтів з малими грижами. Більшість в обох групах – пацієнти з артеріальною гіпертензією 1 ступеня – 40% і 28,6% – у хворих з великими і малими грижами відповідно. У гіпертензивних пацієнтів, включених в групу порівняння, також переважав 1 ступінь АГ (у 20 пацієнтів – 66,7%). Серед гіпертензивних пацієнтів всіх досліджуваних груп більшість складали хворі з артеріальною гіпертензією 1 стадії, яка зареєстрована у 35% хворих з обширними, 13,6% хворих з малими грижами, 46,6% хворих без гриж.

Всім пацієнтам виконували ДМАТ синхронно з ЕКГ та визначенням ВСР за допомогою апарату ABPМ-04 “Meditech Cardio Tens” і реєстрацією показників кожні 15 хвилин вдень (з 7.30 до 21.30) і 30 хвилин вночі (з 21.30 до 7.30). Обстеження вважалося якісним за умови наявності не менше двох якісних вимірювань протягом години, або до 30% невдалих вимірювань протягом доби. Математичну обробку результатів ДМАТ проводили за допомогою комп'ютерної програми для графічного ведення і розшифровки ABPM-BASE (фірма “Meditech” (Угорщина). При аналізі ДМАТ оцінювали середні значення АТ, варіабельность АТ, індекс площі АТ, число серцевих скорочень за добу, за день і ніч, добовий ритм АТ. Дослідження стану вегетативної системи проводилося на основі дослідження статистичних (часових) і спектральних характеристик варіабельності серцевого ритму.

Проба навантаження проводилася на тредмил установці «Еsаоте S.р.А.» із записом ЕКГ в 12-ти відведеннях в безперервно-зростаючому режимі потужності за протоколом Bruce до досягнення субмаксимального числа серцевих скорочень (ЧСС) 165–170 уд/хв. Оцінювали фізичну працездатність, виражена в метаболічних еквівалентах (МЕТ), число пацієнтів, що досягли порогового навантаження > 6 МЕТ (% від групи), час навантаження (с), частоту досягнення субмаксимальної ЧСС (%), АТ, ЧСС, подвійний добуток.

Визначення рівня внутрішньочеревного тиску проводилося методом відкритого катетера.

Стан напруги симпато-адреналової системи організму пацієнтів оцінювався за допомогою визначення добової екскреції з сечею ванілілмигдалевої кислоти (ВМК) методом хроматографії-спектрофотометрії.

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою програми Microsoft Excel з складу Microsoft Office XP. Оцінювалися середні величини (М), середні помилки середньої (m), досліджувалися зв'язки двох і більш ознак (r-критерій Пірсона), р – досягнутий рівень значущості. Оцінка достовірності нормально розподілених ознак виконана за допомогою критерію Стьюдента (t). Перевірку нормальності розподілу кількісних ознак проводили з використанням критерію Колмогорова-Смирнова. Критичне значення рівня значущості приймалося рівним 5%.

Результати дослідження і їх обговорення. Найбільш поширеним ускладненням післяопераційного періоду був гіпертонічний криз (30,9% – в групі хворих після герніопластики обширних і 10% – після пластики малих гриж). Найбільш важкими ускладненнями з боку серцево-судинної системи були інфаркт міокарду, тромбоемболія легеневої артерії, гостра серцево-судинна недостатність (по 2 випадки – 1,8%).

У післяопераційному періоді середньодобові значення САТ у хворих з обширними грижами склали 146,17 ± 1,58 мм рт.ст., ДАТ 91,11 ± 1,43 мм рт.ст. і перевищили дані, отримані до операції на 15,3% (p<0,001) і 13,0% (p<0,001), відповідно, тоді як у пацієнтів з малими грижами – лише на 8,5% (p<0,001) і 4,1% (p<0,001). Найбільша вираженість відмінностей виявлена в найуразливіший для органів-мішеней пасивний період: у хворих з грижами великого розміру для САТ – 14,6% (p<0,001), для діастолічного АТ (ДАТ) – 20,2% (p<0,001), тоді як в активний період – на 9,0% (p<0,001) і 14,7% (p<0,001).

Добовий ритм АТ аналізували по показнику добового індексу САТ і ДАТ, що показує ступінь зниження нічного АТ в порівнянні з денним. В післяопераційному періоді була виявлена чітка тенденція до зміни структури добових ритмів в несприятливу сторону, що виявляється зменшенням кількості хворих з dipper варіантом, збільшенням – з non-dipper і over-dipper, а також появою пацієнтів з night-peaker варіантом. Ці зміни були більш вираженими в групі пацієнтів, яким герніопластіка була проведена з приводу великих вентральних гриж. В групі без регулярної АГТ добовий індекс склав 3,7±0,3 % для САТ і 6,6±0,4 % для ДАТ при зменшенні кількості пацієнтів з dipper варіантом з 34 до 5 чоловік (з 30,91 до 12,50% від загальної кількості пацієнтів в групі). Частка хворих з non-dipper варіантом збільшилася в 1,4 раза. Слід зазначити, що у 6 пацієнтів був виявлений найбільш прогностично несприятливий з погляду розвитку серцево-судинних ускладнень night-peaker варіант, при якому нічний АТ перевищує денний, добовий індекс для САТ в даній групі склав -15,9±0,6%, для ДАТ – -19,4±0,8%. Несприятливі добові ритми в даній групі пацієнтів зустрічалися частіше, ніж у гіпертензивних пацієнтів без гриж, тоді як нормальний ритм – більш чим в 3 рази рідше.

Зміни добового індексу в групі пацієнтів, що перенесли пластику гриж малого розміру носили не такий виражений характер – добовий індекс склав 9,0±0,4 % для САТ і 12,3±0,5 % для ДАТ. З 52,86 до 45,0% зменшилась питома вага пацієнтів з нормальним двофазним ритмом. В той же час частка хворих з non-dipper варіантом по САТ і ДАТ зросла у 1,3 раза.

Збільшення варіабельності АТ у пацієнтів з обширними грижами живота в післяопераційному періоді у відбувалося переважно в пасивний період (перевищення норми в 1,5 раза і більше), що значно підвищує ризик серцево-судинних катастроф.

У хворих з обширними грижами в післяопераційному періоді середньодобові величини індексу площі (ІП) для ДАТ у хворих перевищували величину ІП за цей період у здорових в 9 разів, для САТ – в 13 разів, в активний період – в 5 і 10 разів, в пасивний період – в 11 і в 17 разів відповідно, тобто найбільше навантаження на органи-мішені відбувалося в пасивний період. У хворих з грижами малих розмірів зміни були значно менше виражені. Вивчаючи динаміку середніх показників АТ і ІП, було встановлено, що виражена негативна динаміка досліджуваних параметрів АТ спостерігається при збільшенні ВЧТ до 11– 15 см вод.ст., більшою мірою в пасивний період доби.

При проведенні аналіза спектральних показників ВСР було встановлено, що після вправлення вмісту грижового мішка в черевну порожнину різко зростав LF/HF у всі періоди доби, що є незалежним чинником ризику виникнення серцево-судинних катастроф. В цілому за добу порівняно з передопераційним періодом зростання LF/HF у хворих з обширними грижами склало 29,1% (з 2,03±0,05 до 2,62±0,07, p<0,001), в денний час – 27,5% (з 2,07±0,05 до 2,64±0,8, p<0,001), в нічний – 47,5% (з 1,77±0,04 до 2,61±0,08, p<0,001). Різку активацію симпато-адреналової системи відображає перевищення даних показників над показниками здорових на 46,4% (p<0,001), 57,1% (p<0,001), 74% (p<0,001) відповідно за добу, день і ніч. У пасивний період перебудова вегетативного гомеостазу відбувалася більшою мірою за рахунок пригнічення парасимпатичної активації – на 24,6% (p<0,001), в активний період – за рахунок симпатичної активації – 22,3% (p<0,001). У хворих з малими грижами відхилення спектральних показників ВСР як в активний, так і в пасивний періоди явилося слідством активізації низькочастотної зони спектра.

Крім того, про пригнічення загальної ВСР у хворих з обширними грижами в післяопераційному періоді свідчило зниження відношення триангулярного індексу HRVti – на 21,1% (p<0,001) і значення середньоквадратичного відхилення SDNN на 18,1% (p<0,001). Показник RMSSD, що характеризує активність парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, у пацієнтів з обширними грижами після герніопластики був нижче, ніж в групі здорових (на 94,0%, p<0,001), хворих з малими грижами (на 31,1%, p<0,001), хворих до операції (на 21,9%, p<0,001).

Посилення активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи після герніопластики в результаті сукупної дії різних чинників операційного стресу знайшло своє відображення в різкому збільшенні рівня екскреції ВМК у всіх хворих. найбільш значні зміни зареєстровані після вправлення в черевну порожнину великих об'ємів грижового вмісту. Рівень ВМК порівняно з передопераційним періодом у хворих з обширними грижами зріс з 17,75±1,19 до 30,65±1,72 мкмоль/доб (на 72,7%, p<0,001), з малими – з 13,07±0,49 до 20,18±1,38 мкмоль/доб (на 54,4%, p<0,001). Слід зазначити, що після герніопластики досліджуваний показник у хворих з грижами великого розміру був в 2 рази вище, ніж у пацієнтів з АГ без гриж. Були встановлені прямий слабкий кореляційний зв'язок між рівнем ВМК в добовій сечі і середньодобовими значеннями CAТ і ДАТ в передопераційному періоді і прямий кореляційний зв'язок середньої сили в післяопераційному періоді у хворих з великими і малими грижами.

При проведенні тредмил-тесту було виявлено достовірне зниження фізичної працездатності у хворих з грижами великого розміру, яке склало 7,5±1,6 МЕТ, порівняно із здоровими (10,3±1,8 МЕТ) і пацієнтами з малими грижами (9,1±2,3 МЕТ) на 17,3% (p<0,05) та 13,2% (p<0,05) відповідно. 39 з 40 хворих з грижами малого розміру і 35 з 40 хворих з обширними грижами живота досягли порогового навантаження > 6 МЕТ, що має сприятливе прогностичне значення. Успішно завершили пробу на тредмилі, досягнувши субмаксимальної ЧСС, 80% (32 пацієнти) з обширними і 92,5% (37 пацієнтів) – з малими грижами, а серед пацієнтів без гриж – 88% (22 пацієнта). Був зазначений подовжений період відновлення, обумовлений сповільненим зниженням АТ і ЧСС, великим значенням подвійного добутку при його недостатньому зниженні в порівнянні з групою здорових. Привертає до себе увагу динаміка показників АТ і ЧСС під час навантаження. У пацієнтів з малими грижами і у здорових відбувалося збільшення САТ і ЧСС, а рівень ДАТ практично не змінився, що характерно для гіпердинамічного типу реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження, який є найбільш оптимальним. У пацієнтів з великими грижами разом із зростанням САТ і ЧСС спостерігалося значуще різке збільшення ДАТ, що може свідчити про формування менш сприятливого гіподинамічного типу циркуляції і указувати на недостатність резервних і компенсаторно-пристосовних можливостей кровообігу.

Застосування агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина в комбінації з бета-адреноблокатором бісопрололом до і після вправлення в черевну порожнину великих об'ємів грижового вмісту приводить до значних позитивних зрушень середніх показників САТ і ДАТ в післяопераційному періоді. Найбільша динаміка показників спостерігалася в пасивному періоді – САТ вночі знизилося з 126,86 ± 1,61 до 110,34±2,19 мм рт.ст. - на 13,0 % (p<0,001), а ДАТ – з 74,17 ± 1,12 до 67,88±1,23 мм рт.ст. – на 9,9 % (p<0,001), тоді як вдень – відповідно з 141,37 ± 1,84 до 131,76±1,46 мм рт.ст. - на 7,8% (p<0,001) і з 85,42 ± 1,24 до 79,53±1,05 мм рт.ст. – на 6,9% (p<0,001). Переносимість даної комбінації була хорошою, поява сухості в роті (4 випадки) і головного болю (1 випадок) не призвела до відміни препаратів. У пацієнтів, які отримували еналаприл з моксонідином, позитивні зрушення були значно менше вираженими. Після операцій з приводу гриж малого розміру не реєструвалось достовірних відмінностей в показниках АТ серед пацієнтів, що отримували препарати досліджуваних груп.