ОСОБЛИВОСТІ ДІГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ОЛІГОАСТРОЦИТОМ ПІВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ : ОСОБЕННОСТИ ДИГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ ОЛИГОАСТРОЦИТОМ полушария большого мозга

summary

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на матеріалі 163 спостережень хворих на ОА півкуль великого мозку. Хворі знаходилися на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» в період з 1995 по 2007 рр.

Діагностичні побудови, які визначали хірургічну тактику, враховували результати комплексного неврологічного обстеження та нейровізуалізуючих методів діагностики, таких, як КТ, МРТ, ОФЕКТ. При цьому були вивчені ведучі діагностичні фактори, які впливають на вибір оптимальної хірургічної тактики при ОА півкуль великого мозку, розглянуто питання адекватності вико­ристання різних хірургічних технологій на різних етапах видалення пухлини.

Патогістологічні дослідження тканин пухлини, отриманих при хірургіч­ному втручанні, проводились у відділенні нейропатоморфології ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України». Мікроскопічне дослідження проводили після забарвлення біоптатів гематоксилін-еозіном і гематоксилін-пікрофуксином (метод Ван-Гізона) при 200-, 400- та 800-кратному збільшенні. GFAP та MBP в тканині видалених ОА.

В роботі використана міжнародна класифікація пухлин ЦНС, прийнята ВООЗ в 2000 році, відповідно до якої розрізняють ОА ІІ (WHO II) та ОА ІІІ (WHO III) ступеня анаплазії (Kleihues P., 2000). За даними гістологічного дослідження ОА в нашій серії в 32 (19,6%) випадках встановлено ІІ ступінь анаплазії, в 123 (75,5%) – ІІІ ступінь анаплазії, в 8 (4,9%) випадках морфологія ОА була близькою до гліобластоми. Серед 163 хворих група осіб жіночої статі склала 72 (44%), чоловічої – 91 (56%).

Середній вік хворих на ОА на нашому матеріалі становив 37,4±11,4 років. Основна маса хворих належала до вікового інтервалу 21-50 років. Це свідчить про те, що ОА уражає найбільш працездатне населення. Середній вік чоловіків та жінок з даною патологією приблизно рівний – 38±10,87 років та 36,7±12,0 років відповідно. Більш виражена атипія новоутворення характеризувала пацієнтів більш старшого віку: для хворих на ОА ІІ ступеня анаплазії середній вік становив 32,8±8,95 років, на ОА ІІІ ступеня анаплазії – 37,29±11,05 років.

Клініко-діагностичні методи обстеження хворих включали огляд нейро­хірурга, офтальмолога, отоневролога, терапевта. Серед нейровізуалізуючих методів діагностики ураження головного мозку використовували дані комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), однофотонно-емісійної комп’ютерної томографії (ОФЕКТ).

Для діагностики ОА на доопераційному етапі з допомогою КТ обстежено 137 хворих (84%). Обстеження проводилось на комп’ютерних томографах «Somatom CRX» та «Somatom AR STAR PLUS» фірми «Siemens» (Німеччина). Стандартом вважалося внутрішньовенне введення контрастної речовини. З цією метою застосовували «Ультравіст-240, 300, 370», «Урографін 60%, 76%». Дані КТ дозволяли оцінити топографічні особливості новоутворення, його розміри, рівень вираженості дислокаційних змін, перифокальний набряк, наявність включень в структуру пухлини солей кальцію, наявність кістозного компоненту, зон некротизування. Контроль радикальності видалення ОА проводився за результатами КТ-обстеження протягом перших 24 годин після операції. Крім того, КТ проводилася хворим після виписки амбулаторно з метою динамічного спостереження за подальшою динамікою розвитку захворювання.

МРТ на доопераційному етапі була проведена у 55 хворих (34%). Дослідження проводилось на МР-томографі «Образ-1» фірми «АЗ» (Росія) з напруженістю магнітного поля 0,12 Тл та «Magnetom Vision Plus» фірми «Siemens» (Німеччина) з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл. З метою контрастного підсилення застосовували «Магневіст». Результати проведеного МРТ обстеження давали цінну інформацію про розміри пухлини, взаємовідносини ОА із суміжними мозковими структурами, вираженість перифокальних реакцій, уяву про власну судинну сітку та гістологічну структуру новоутворення.

Методом однофотонної емісійної комп’ютерної томографії (ОФЕКТ) на апараті «Е.САМ» фірми «Siemens» (Німеччина) було обстежено 18 хворих (11%). Спостережень з ОА ІІ ступеня анаплазії було 7 (35%), з ІІІ – 11 (65%). Для дослідження були використані туморотропні радіофармпрепарати (РФП): 99м Тс-пертехнат та 99м Тс-МИБИ (Польща). Для оцінки стану мозкового кро­вотоку та вираженості перифокального набряку виоористовували міуений по 99мТс гексаметилпропіленамінооксим (ГМПАО). Аналізувалися такі показники, як локалізація вогнища, ійтенсивність зобфаження, ступінь однорідності та чіткості контурів, наявність зон розпаду, кіст. Накопичення РФП в пухлині визначалося мірою розвитку її власної судинної сітки, що вже на дооперацій­ному етапі дозволяло припустити ймовірні гістобіологічні особливості пухлини, які в подальшому були враховані при плануванні певних етапів її видалення.

Комплексна оцінка результатів клінічного обстеження та даних КТ, МРТ, ОФЕКТ створювала цілісну уяву про дане новоутворення, а саме його розміри, особливості топографії, ймовірну гістологічну структуру, ступінь васкуляризації, набряк, взаємовідношення з суміжними структурами мозку, що дозволяло спланувати тактику хірургічного видалення пухлини.

З метою мінімізації хірургічної травми, максимального збереження суміжних анатомічних утворень, безпеки операції і в той же час максимального об’єму видалення пухлини у 34 хворих оперативне втручання ми проводили із застосуванням високоенергетичного лазерного випромінювання з використанням вуглекислотного хірургічного лазерного апарату «Саяни-МТ» з потужністю випромінювання 60 Вт і довжиною хвилі 10,6 мкм, який оснащений гелій-неоновою лазерною системою наведення інфрачервоного випромінювання, та напівпровідниковий лазерний апарат «Ліка-хірург» з потужністю випромінювання 18 Вт та довжиною хвилі 0,808 мкм.

Статистичну обробку матеріалу виконано в програмах «Microsoft Excel 2003», «SPSS». База даних при наборі інформації створена в програмі «Microsoft Ассess 2003». При статистичній обробці результатів дослідження використано критерій Сть’юдента, Z-критерій, критерій Пірсона.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз взаємовідносин обох клітинних компонентів у гістоструктурі ОА за даними наших спостережень свідчить про їх різноманітний характер. За гістобіологічними ознаками серед ОА півкуль великого мозку виділені 3 варіанти: з пере­важанням астроцитомного компоненту – 58 спостережень (35,6%), з переважанням олігодендрогліомного компоненту – 55 спостережень (33,7%), із приблизно однаковим представництвом астроцитомного та олігодендро­гліомного компонентів – 50 спостережень (30,7%).

Встановлено, що загальна гістоструктура ОА виявляє як спільні риси, притаманні звичайним олігодендрогліомам та астроцитомам, так і відмінні ознаки побудови цих пухлин. Особливістю олігодендрогліомного компоненту у складі ОА є значні коливання клітинної щільності з утворенням ділянок роз­рідженого розподілу пухлинних олігодендроцитів. Астроцитомний компонент у більшості ОА мав структуру фібрилярно-протоплазматичного варіанту з ознаками гліофібрилоутворення. Виявлено різноманітні співвідношення між обома клітинними компонентами в ОА: часто нечітке їх розмежування, мультицентрична вогнищева проліферація пухлинних олігодендроцитів на тлі астроцитомного субстрату, чергування олігодендрогліомних та астроцитомних ділянок різної щільності, дифузне змішування або поєднання цих типів. У деяких ОА вдалося прослідкувати дифузний характер вростання ОА в оточу­ючу нервову тканину. Збереження персистуючих нейроцитів в зоні інфільтра­тивного росту свідчить про повільність росту, притаманну цим пухлинам.

За ступенем анаплазії серед ОА на нашому матеріалі при дослідженні біоптичного матеріалу вперше оперованих хворих переважають пухлини ІІІ ступеня анаплазії (123 спостереження). Поряд з тим у невеликій кількості спостережень (8 хворих) ступінь анаплазії наближує їх до гліобластоми олігодендроастроцитомного походження. В 32 випадках встановлено ІІ ступінь анаплазії.