ПРОГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ ГЕМАТОМ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ : Прогностические критерии ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ травматическими внутричерепными гематом В остром периоде черепно-мозговой травмы

summary

Матеріали і методи дослідження. Клінічний перебіг ТВГ вивчався у 563 пацієнтів з ЧМТ тяжкого ступеня, які перебували на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД).

1. 228 хворих з оболонковими ТВГ, котрі перебували на лікуванні протягом 2000 р. — проведена статистична обробка матеріалу для визначення основних прогностичних критеріїв. Усіх пацієнтів, яких включили у дослідження, поділили на групи відповідно до ранніх результатів лікування (виходу ЧМТ): вижив/помер у ранні строки після операції. З 228 оперованих хворих 121 (53,1%) були виписані з стаціонару, 107 (46,9%) — померли в ранні строки після операції. Групи спостереження були ідентичні за статтю, віком, різновидом травми.

2. 203 хворих з оболонковими ТВГ та внутрішньомозковими гематомами (ВМГ) у гострому періоді ЧМТ, які перебували на лікуванні протягом 2004 р. — проведена статистична обробка матеріалу для визначення впливу окремих прогностичних критеріїв та їх поєднання на ефективність лікування. Усіх пацієнтів, яких включили у дослідження, поділили на групи відповідно до ранніх результатів лікування: вижив/помер у ранні строки після операції. З 203 оперованих хворих 94 (46,3%) були виписані з стаціонару, 109 (53,7%) — померли в ранні строки після операції. Групи спостереження були ідентичні за статтю, кількістю хворих працездатного віку, різновидом травми.

3. 132 хворих з оболонковими ТВГ та ВМГ у гострому періоді ЧМТ, які перебували на лікуванні протягом 2006 р. — проведена статистична обробка матеріалу для: визначення ефективності лікування хворих та вивчення прогностичних критеріїв моніторингу ВЧТ; розробки оптимальної тактики лікування даної категорії пацієнтів на основі визначених прогностичних критеріїв. Усіх хворих, яких включили у дослідження, поділили на групи: основна (у 54 потерпілих виконували моніторинг ВЧТ за інтравентрикулярною методикою з використанням системи з мембранним трансд’юсером), порівняльна (у 78 пацієнтів моніторинг ВЧТ не проводили). Контингент хворих, які увійшли у дослідження, досить складний і тяжкий. У більшості з них були несприятливі фактори, що впливали на ефективність лікування: гематоми, які характеризувалися тяжким перебігом (гострі субдуральні гематоми (ГСГ), множинні однобічні (МОГ) та двобічні гематоми (МДГ), ВМГ) визначено у 98,5% хворих, стан порушення свідомості сопор–кома ІІІ — у 96,2%, порушення свідомості 8 та менше балів за ШКГ — у 63,6%, зміщення серединних структур понад 10 мм — у 49,2%, гематоми об’ємом понад 100 мл — у 62,1% потерпілих відповідно. Також такі грізні несприятливі фактори, як вентрикулярний крововилив, інтраопераційна артеріальна гіпотензія, нозокоміальна пневмонія було виявлено у кожного третього пацієнта (у 27,3%, 36,4% і 22,7% випадків відповідно). Групи обстежених (основна та порівняльна) співставні за статтю, віком, наявністю факторів, що обтяжують перебіг ТВГ, станом порушення свідомості, даними нейровізуалізуючих методів дослідження (зміщення серединних структур та об’єм гематоми), інтраопераційними даними (строк видалення ТВГ, наявність артеріальної гіпотензії), післяопераційними ускладненнями (нозокоміальна пневмонія).

Поставлені задачі вирішувались за допомогою використання клінічних, лабораторних, рентгенологічних, нейровізуалізуючих, інструментальних методів досліджень, даних моніторингу ВЧТ у 54 хворих у динаміці.

Отримані дані статистично обчислені. Наявність зв’язку між факторами розраховувалась з використанням таблиць 2×К (визначення χ²). Перед порівнянням середніх арифметичних величин та оцінкою достовірності відмінностей між ними, проводилась перевірка відповідності даних закону нормального розподілу Гауса. Потім перевіряли рівність дисперсій даних (за критерієм Фішера — у разі нормального розподілу даних, за критерієм Зігеля-Тьюкі — у разі ненормального їх розподілу). У разі, якщо дисперсії були рівні, застосовували t-критерій Ст’юдента для рівних дисперсій — за нормального розподілу даних, критерій Уілкоксона-Мана-Уітні — за ненормального розподілу. Якщо дисперсії були не рівними, застосовували t-критерій Ст’юдента для нерівних дисперсій — у разі нормального розподілу даних, двовибірковий критерій Уілкоксона — у разі ненормального їх розподілу. Порівняння рівності часток здійснювалося за t-критерієм (Ст’юдента) для відносних величин. При обчисленні величин двох вибіркових сукупностей їх вважали статистично вірогідними при рівні значущості або ризику помилки (Р) меншому 0,05 (або 5%), що рівнозначно довірчій ймовірності більшій 95% (Лапач С.М., 2002).

1.              Видалення ТВГ до 3 годин з моменту появи клінічних симптомів — у разі наростання її об’ємного впливу — здійснене у 53,7% хворих.

2.              Консервативна терапія — у разі нормалізації стану хворого, регресу внутрішньочерепних ушкоджень на фоні стабільного стану (15–13 балів за ШКГ) хворого та відсутності чи мінімальній вогнищевій, загальномозковій, дислокаційній симптоматиці — проведена у 16% потерпілих; у разі відмови від оперативного втручання — у 0,6% хворих; у разі визначення протипоказань до проведення оперативного лікування — у 1,7% пацієнтів.

3.             Хірургічне лікування після консервативної терапії — у разі хвилеподібного перебігу ТВГ (наростання вогнищевої, загальномозкової, дислокаційної симптоматики на фоні позитивної динаміки) — проведене у 28% хворих.

Більшості (90,1%) хворих було проведено декомпресійну трепанацію черепа з подальшою пластикою кісткового дефекту; 6,3% потерпілих виконано кістково-пластичну трепанацію черепа. У 2,5% хворих видалення гематом здійснене через фрезові отвори. У 1,1% хворих усунуто втиснений перелом кісток черепа, видалено гематоми.

Усі види хірургічних втручань були спрямовані на повне видалення ТВГ, більшість з них завершились «зовнішньою» декомпресією.

У післяопераційному періоді та/або у разі лише консервативного лікування, залежно від стану пацієнта, постійно використовували засоби інтенсивної терапії (ІТ). З метою зниження ВЧТ (за умови його моніторингу в динаміці) призначалася: гіпервентиляція, аналгоседація, осмотично активні речовини, комбіновані високоосмолярні розчини, фуросемід; з метою контролю гемодинаміки (зокрема, інтраопераційної артеріальної гіпотензії) — інфузія ізотонічних сольових розчинів, вазопресори. Також проводилися інфузійна, трансфузійна терапія та лікування травматичного вазоспазму (за наявності показань).

У разі виникнення післяопераційних ускладнень застосовували симптоматичну терапію.

Безпосередні результати лікування оцінювали за шкалою наслідків Глазго (Glasgow Outcome Scale), яка враховує фізичний, неврологічний, поведінковий аспекти стану пацієнта (вижив/помер у ранні строки після операції).

У хворих, які вижили, оцінювали найближчі результати лікування (на момент виписки з стаціонару).

1. Хороше відновлення: одужання, відсутність будь-якої клініко-неврологічної симптоматики.

2. Помірна інвалідизація: помірні функціональні розлади, пацієнти здатні себе обслуговувати.

3. Глибока інвалідизація: тяжкі функціональні розлади, пацієнти є залежними інвалідами, що потребують сторонньої допомоги.

Результати дослідження та їх обговорення. Щоб зрозуміти причини низької ефективності лікування 228 хворих з оболонковими ТВГ, було проведено аналіз наступних несприятливих факторів, які вплинули на його результати.

1. Доопераційні несприятливі фактори. Клініко-неврологічні: алкогольне сп’яніння під час отримання травми; порушення свідомості 8 балів та нижче за ШКГ; відкрита ЧМТ (ВЧМТ); переломи кісток черепа. Нейровізуалізаційні: зміщення серединних структур понад 1 см; об’єм видалених гематом понад 100 см³; геморагічні забої головного мозку (ГМ), виявлені на КТ та інтраопераційно; вентрикулярний крововилив; строки хірургічного видалення ТВГ — після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів.

2. Інтраопераційний несприятливий фактор — артеріальна гіпотензія (АТ систолічний 90 мм рт.ст. і нижче).

Для встановлення зв’язку між цими факторами та результатами лікування оболонкових ТВГ (вижив/помер у ранні строки після операції), проведено аналіз таблиці 2×К. На результати лікування оболонкових ТВГ впливають наступні фактори: порушення свідомості 8 та нижче балів за ШКГ; зміщення серединних структур понад 1 см; інтраопераційна артеріальна гіпотензія; алкогольне сп’яніння під час отримання травми; видалення оболонкових ТВГ після 3 годин з моменту виникнення клінічних проявів; вентрикулярний крововилив (χ² розрахункове більше, ніж χ² критичне, Р<0,05). Тоді як між наслідком оболонкових ТВГ та об’ємом видалених гематом понад 100 см³, ВЧМТ, переломом кісток черепу, геморагічними забоями ГМ — суттєвого зв’язку не встановлено (χ² розрахункове менше, ніж χ² критичне, Р>0,05). У той же час серед хворих з об’ємом видалених гематом понад 100 см³, окремі види ТВГ (ГСГ, МДГ) констатовано значно (на 29,2%) рідше у пацієнтів що вижили, порівняно з тими, які померлими (Р<0,05). Отже, такий несприятливий фактор як об’єм видалених гематом понад 100 см³ суттєво впливає на наслідки ЧМТ у хворих з окремими видами ТВГ (зокрема ГСГ, МДГ).

Перелічені фактори, що значуще вплинули на результати, встановлені як важливі прогностичні критерії (доопераційні та інтраопераційні) хірургічного лікування оболонкових ТВГ.

Крім того, вагомим несприятливим доопераційним фактором, що впливає на результати хірургічного лікування оболонкових ТВГ, є вид гематом. Серед загальної кількості хворих найбільш часто компресію головного мозку спричиняють ГСГ або МОГ та МДГ — у 86 (37,7%) або у 63 (27,6%) пацієнтів, що відповідає даним літератури (Педаченко Е.Г., 1975). Причому, у переважної більшості — 34 (70,8%) хворих з МОГ та МДГ визначались ГСГ. Значно рідше реєструвались інші види гематом: гострі епідуральні (ГЕГ) — у 38 (16,7%), підгострі субдуральні (ПСГ) — у 29 (12,7%), хронічні субдуральні (ХСГ) — у 8 (3,5%), субдуральні гідроми (СГ) — у 2 (0,9%) або підгострі епідуральні (ПЕГ) — у 2 (0,9%) хворих відповідно. Отже, у структурі оболонкових ТВГ переважали ТВГ у гострому періоді ЧМТ (ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ) — у 82% пацієнтів. У той же час серед хворих, що вижили, порівняно з тими, які померли, ГСГ або МДГ констатовано на 24% та 11,4% рідше, а ГЕГ, ПСГ, ХСГ зустрічались значно частіше (на 15,6%, 9,9% та 6,6% відповідно) (Р<0,05).

Серед загальної кількості хворих, що вижили, було значно більше пацієнтів з хорошим відновленням, порівняно з помірною або глибокою інвалідизацією, тоді як серед потерпілих з МОГ, МДГ було дещо більше пацієнтів з помірною інвалідизацією.

Отже, аналіз впливу визначених прогностичних критеріїв на ефективність лікування доцільно проводити окремо для різних видів гематом. Необхідно також визначити, що у хворих з ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ, порівняно з ПСГ, ХСГ, ПЕГ, СГ різний патогенез виникнення та біомеханізм утворення гематом, тому відрізняється їх клінічний перебіг, що впливає на результати лікування. Тому подальші дослідження було проведено лише у хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ (тобто у пацієнтів з ГСГ, ГЕГ, МОГ, МДГ), а також у хворих з ВМГ.

Також існують дані стосовно впливу на ефективність лікування хворих з тяжкою ЧМТ післяопераційних ускладнень, зокрема нозокоміальної пневмонії (Глумчер Ф.С., 2002; Кассиль В.Л., 1997; Belda F.J., 2004). Це стало підставою вивчення цієї недуги як післяопераційного прогностичного критерію у хворих з ТВГ у гострому періоді ЧМТ.