ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КІСТ КРИЖОВОГО КАНАЛУ

summary

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на результатах аналізу клінічної картини та закономірностей перебігу захворювання, діагностичних можливостей сучасних допоміжних методів обстеження, а також консервативного лікування, техніки та результатів оперативного лікування хворих з ККК, які перебували на лікуванні в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» та Київській обласній клінічній лікарні з 1996 по 2008 рр. Під нашим спостереженням перебували 68 хворих, 36 з них були виконані операції, 32 — лікували консервативно. Вік пацієнтів від 21 до 71 року. Чоловіків було 26 (38,2%), жінок — 42 (61,8%).

На підставі клінічних ознак, результатів нейровізуалізуючих методів дослідження та особливостей інтраопераційної анатомії ми виділяли наступні 5 варіантів ККК:

1. Периневральна або Тарловська кіста — патологічне утворення, що локалізується між пери- та ендоневрієм заднього корінця, частіше на рівні S₁–S₅ (у 46 (67,6%) хворих).

2. Екстрадуральна менінгіальна кіста, яка утворена виворотом твердої мозкової оболонки дурального мішка в місці його закінчення, на рівні L₅–S₂, або на дуральних виворотах корінців S₁–S₅ (5 (7,4%) хворих).

3. Менінгіальний дивертикул — утворюється аналогічно попередньому варіанту, але має широке сполучення з субарахноїдальним простором (11 (16,2%) хворих).

4. Інтрадуральна лептоменінгіальна (арахноїдальна) кіста — на відміну від попередніх кіст розташована в дуральному мішку і часто буває множинною (3 (4,4%) хворих).

5. Сакрально-пресакральна кіста в складі тріади Currarino, що включає сакральну та пресакральну кісту, порушення розвитку крижової кістки, аноректальну аномалію (3 (4,4%) хворих).

Оцінка неврологічних порушень проводилась за допомогою детального неврологічного огляду, крім якого також використовували комп’ютеризовану карту оцінки неврологічних симптомів, яка була адаптована до неврологічних проявів ураження корінців, розташованих у крижовому каналі чи поблизу нього, здебільшого на рівні S₁–S₅.

Стандартизована шкала надавала можливість порівняти неврологічний статус у хворих з різними видами ККК ще до проведення хірургічного втручання, а також об’єктивізувати динаміку неврологічних показників до та після операції, а також у віддаленому післяопераційному періоді.

З метою виявлення супутніх дегенеративно-дистрофічних змін (спондильоз, крайові остеофіти, спондилоартроз) чи пухлин попереково-крижового відділу хребта всім хворим проводилась оглядова рентгенографія. З цією ж метою у 20 (29,4%) пацієнтів виконана КТ.

МРТ проводилась на апаратах Siemens і Philips з напругою магнітного поля від 0,5 до 1,5 Тл. Дослідження виконувалося у фронтальній, коронарній та аксіальній площинах. Товщина зрізу становила 2 мм. Томограми отримані в режимах зображення, відтвореного по Т₂ з ТР=1500mc, ТО=90mc, з програмою SE 05–90, розмір матриці — 256×256, поле огляду — 406 мм. Обстеження пацієнтів проводилось у положенні лежачи з використанням поверхневої чи об’ємної котушок. Сигнал від кісти має щільність спинномозкової рідини (СМР), проте він є менш інтенсивним за неї в Т₁ і більш інтенсивним — в Т₂ режимах. Методом, що дозволяє дослідити анатомічні особливості субарахноїдального простору, є магнітно-резонансна (МР) мієлографія.

У хворих з ККК з метою виявлення прихованої неврологічної симптоматики виконувалась ЕНМГ.

Оперативне втручання здійснювалося шляхом ламінектомії крижової кістки кусачками Керрісона розміром 2–3 мм. В усіх 36 випадках використовувались мікрохірургічний інструментарій та операційний мікроскоп Leica MC1 зі збільшенням у 8–12,5 разів.

Стінки видалених кіст передавалися на гістологічне дослідження.

Дані дослідження були оброблені за допомогою методів математичної статистики з використанням пакетів прикладних програм (STATISTIKA 5.5 for Windows).

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічна картина ККК досить різноманітна, всі симптоми можна пояснити компресією нервових корінців чи подразненням больових рецепторів крижового каналу. Симптомокомплекс, що виникає в цьому випадку, має назву синдрому кінського хвоста. За нашими спостереженнями здебільшого клініка ККК виникала в наступній послідовності: корінцевий больовий синдром → порушення чутливості → рухові розлади та вегетативні дисфункції. У клінічній картині кіст можна виділити 4 синдроми:

1.              Больовий синдром — прогресуючий біль у нижній частині поперекового та крижовому відділах хребта, куприку, нижніх кінцівках, в ділянці дерматомів іннервації корінців S₁–S₅, біль у прямій кишці, статевому члені, піхві.

2.              Сенсорні порушення — гіперестезія чи парестезія в ділянці сідниць, у перианальній ділянці та нижніх кінцівках (дерматоми S₁–S₅).

3.              Розлади функції тазових органів — затримка чи нетримання сечі, порушення менструального циклу, імпотенція.

4.              Моторні розлади — слабкість у стопах, порушення рефлексів.

Серед усіх хворих радикулярні больові синдроми та сегментарні сенсорні порушення виявлені у 53 (77,9%), локальний біль — у 44 (64,7%), нетримання сечі — у 15 (22,1%), слабкість у стопах — у 19 (27,9%), зниження глибоких рефлексів (ахілова та кремастерного) — у 23 (33,8%).

Оглядова рентгенографія та КТ дозволили виявити супутні захворювання твердих структур крижового відділу хребта. Оглядова рентгенографія тазу є кращим методом виявлення серпоподібного дефекту крижової кістки при синдромі Currarino. Основною КТ-ознакою кісти є різке потоншення крижової кістки в ділянці прилягання кісти, що було виявлено у 16 (80%) з 20 хворих, яким виконувалась КТ. Великі кісти діагностуються за розширенням та деформацією крижового каналу.

Методом, що дозволяє визначити приховане сполучення між кістою та субарахноїдальним простором, є звичайна КТ та КТ-мієлографія. Принцип методу полягає в інтратекальному веденні водорозчинної рентген-контрастної речовини з подальшим виконанням серії прицільних знімків через певні проміжки часу. Метод дозволяє проводити доопераційну діагностику периневральної та менінгіальної кіст. Так, менінгіальна кіста має сполучення через вузьку шийку і тому повністю заповнюється вже через 15 хвилин. Натомість периневральна кіста має сполучення через дуже вузькі периневральні простори і тому заповнюється значно повільніше.