ПАЛІАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННИХ НЕОРГАННИХ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ Й ОЧЕРЕВИНИ : Паллиативное лечение ПЕРВИЧНЫХ неорганных Злокачественных новообразований ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И брюшины

summary

Матеріали і методи дослідження. Робота базується на вивченні результатів лікування 184 пацієнтів з первинними неорганними новоутвореннями заочеревинного простору й очеревини (ПНЗН), які належать за МКХ-10 до рубрики С48, і лікувалися в Донецькому обласному протипухлинному центрі з 1989 по 2005 рр.

Чоловіків було трохи більше, ніж жінок. Середній вік пацієнтів дорівнює (52,7±1,0) років, приблизно однаковий, як у чоловіків, так і в жінок.

У 160 хворих пухлина розташовувалася в заочеревинному просторі, у 24  були пухлини очеревини. У чоловіків пухлини очеревини зустрічалися в два рази частіше, ніж у жінок.

У всіх хворих діагноз був підтверджений морфологічно. ПНЗН характеризуються різноманіттям морфологічних типів. У нашому дослідженні ми зустрілися з 29 різними морфологічними типами пухлини. Найчастіше зустрічалися ліпосаркома – 28,3%±3,3%, фібросаркома – 15,8%±2,7%, саркома нейрогенна – 15,2%±2,6%. Ці пухлини склали майже 60% від всіх ПНЗН. Питома вага більшості морфологічних типів була приблизно однаковою як у чоловіків, так і в жінок, за винятком ліпосаркоми, яка у жінок зустрічалася у 36,1%±4,9% випадків, а в чоловіків – у 19,5%±4,2% (р<0,05).

При розподілі за стадіями використана Міжнародна класифікація злоякісних новоутворень за TNM, видання 5. Особливістю стадіювання м’якотканинних новоутворень за TNM є обов'язкове визначення ступеня злоякісності пухлини, стан реґіонарних лімфовузлів та наявність віддалених метастазів. Ряд пухлин не підлягає стадіюванню. При розподілі за стадіями окремих досліджуваних груп ми зіткнулися з малим числом спостережень у кожній підгрупі, що утрудняло проведення аналізу. Враховуючи це, поряд з розподілом за стадіями відповідно до Міжнародної класифікації, ми визнали припустимим розподіл за трьома основними категоріями залежно від розповсюдження пухлинного процесу:

T1-2N0M0 – місцевообмежені пухлини;

T1-2N1M0 – пухлини з ураженням реґіонарних лімфатичних вузлів;

T1-2N0-1M1 – пухлини з віддаленими метастазами.               

            Особливістю ПНЗН є часте розповсюдження на сусідні органи і тканини, що відзначено в 59,2%±3,6%. Утягнення сусідніх органів і тканин однаково часто зустрічалося при будь-якій локалізації пухлини, як у чоловіків, так і в жінок. Розповсюдження на судини мало місце у 21,2%±3,0% випадків, на м’які тканини – 20,1%±3,0%, нирку – 10,3%±2,2%, підшлункову залозу – 8,7%±2,1%, тонку кишку – 6,5%±1,8%, товсту кишку – 5,4%±1,7%. Найчастіше перехід на сусідні органи і тканини відзначається при фібросаркомі – 62,9%±9,2%, більш рідше – при ліпосаркомі – 42,6%±7,2%.

            Вивчено результати хірургічного лікування залежно від обсягу втручання (повне видалення або часткове), характеру операції (проста або комбінована), ролі променевої терапії залежно від способу підведення дози (метод фракціонування), хіміотерапії при системному та ендолімфатичному введенні препаратів, комбінованого лікування.

            Для проведення дослідження були сформовані такі групи хворих:

            I – група із 77 хворих, які одержали паліативне хірургічне лікування в обсязі повного видалення пухлини.

            II – група із 20 пацієнтів, які одержали паліативне хірургічне лікування і часткового видалення пухлини.

ІІІ – група із 61 хворого, який одержав паліативне хіміопроменеве лікування.

IV – група хворих, які не одержали спеціального лікування. До неї увійшли 26 пацієнтів. Ця група прийнята за контрольну для оцінки результатів лікування в інших групах. 

Крім цього, була сформована додаткова V група із 54 пацієнтів для вивчення ефективності лікування рецидивів і метастазів, які розвинулися після лікування, що включає в себе повне видалення первинної пухлини. До цієї групи увійшли пацієнти із числа I дослідної групи, в яких після проведеного лікування мало місце відновлення пухлинного росту як у вигляді рецидивів, так і у вигляді віддалених метастазів. Вірогідність різних середніх значень у двох вибірках оцінювали за допомогою критерію Стьюдента (у випадку нормального закону розподілу) або критерію Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального). При порівнянні частоти зустрічання якісних ознак використовувався метод кутового перетворення Фішера. При проведенні порівняння трьох і більше груп використовувався критерій c². В усіх випадках критичний рівень значущості р<0,05.

При оцінці ефективності методів лікування розраховувався показник відношення ризиків (ВР), розраховувався також 95% вірогідний інтервал (95% ВІ).

Для оцінки віддалених результатів лікування використовувався метод побудови кривих виживання. Ефективність методики визначалася шляхом розрахунку і порівняння 1-річного, 2-річного, 3-річного, 5-річного виживання пацієнтів. Для проведення порівняння розраховувалась також медіана виживання і середня тривалість життя.

Для проведення статистичного аналізу результатів дослідження використовувалися статистичні пакети Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999) та MedStat версія 3 № MS 00032 (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2006).

Результати дослідження та їх обговорення. Повне видалення пухлини було здійснено 77 хворим, які склали I дослідну групу. Середній вік пацієнтів дорівнює (51,6±1,4) рокам. У 85,7%±4,0% пацієнтів був місцево-розповсюджений процес (T1-2N0M0) і в 14,3%±4,0% мало місце ураження реґіонарних лімфатичних вузлів (T1-2N1M0). Переважали хворі з ліпосаркомою, нейросаркомою, фібросаркомою, тобто морфологічні варіанти, які зустрічаються найчастіше.

Питома вага післяопераційних ускладнень після повного видалення пухлини дорівнює 10,4% (95% ВІ 4,5%–18,3%). Усі післяопераційні ускладнення були після видалення пухлини заочеревинного простору, після видалення пухлин очеревини післяопераційних ускладнень не було. У двох випадках післяопераційні ускладнення призвели до летального завершення в результаті гострої серцево-судинної недостатності та внутрішньочеревної кровотечі. Післяопераційна летальність дорівнює 2,6% (95% ВІ 0,2%–7,4%).

У результаті втягнення в пухлинний процес сусідніх органів і тканин у 32 (41,6%±5,6%) хворих виконані комбіновані операції. Число видалених і/або резектованих органів становило від 1 до 3. Практично не було жодного органа заочеревинного простору і черевної порожнини, які хоча б один раз не були втягнені в пухлинний процес і в результаті були видалені або резектовані. На характер оперативного втручання насамперед впливають біологічні особливості пухлини. Вірогідно вища (р<0,05) питома вага комбінованих операцій при фібросаркомі – 81,8%±12,2%, при якій найчастіше відзначається втягнення в пухлинний процес сусідніх органів і тканин (69,2%±9,2%). Найрідше комбіновані операції зустрічаються при ліпосаркомі – 23,3%±7,7%, при якій перехід на сусідні структури зустрічається відносно рідко (42,6%±7,2%). Це диктує необхідність усебічного, включаючи морфологічне дослідження, доопераційного обстеження хворих з метою планування можливого комбінованого втручання і відповідної підготовки до нього.

Питома вага післяопераційних ускладнень і післяопераційна летальність не мають значимих розходжень залежно від характеру операції. Це свідчить про те, що при відповідній передопераційній підготовці, рівні анестезіологічного забезпечення та післяопераційного догляду, високому рівні кваліфікації хірургів, комбіновані операції не підвищують ризик оперативного втручання у порівнянні з простими операціями. Крім цього, комбіновані втручання нерідко дозволяють уникнути розвитку тяжких післяопераційних ускладнень, пов’язаних з мобілізацією та виділенням пухлини з пухлинного конгломерату.

Частота рецидивів у перші два роки спостереження вища (р<0,05) після комбінованих втручань – 54,8%±8,9%, ніж після простих – 31,8%±7,0% (р<0,05). Це обумовлено тим, що комбіновані втручання виконувалися при більш агресивних морфологічних типах і при більш розповсюдженому пухлинному процесі.

            З 77 хворих, яким здійснено повне видалення пухлини, у 27 проведено комбіноване лікування (операція+післяопераційна променева і/або хіміотерапія). Групи хворих, які одержали тільки хірургічне лікування та хірургічне у сполученні з іншими методами, були ідентичні за статево-віковим складом та морфологічною структурою. Відмінність полягала в тому, що комбіноване лікування застосовувалося при більш розповсюдженому пухлинному процесі і при низькодиференційованих пухлинах. Незважаючи на це, комбіноване лікування дозволило майже у два рази скоротити число рецидивів у перші два роки спостереження до 25,9%±8,4%, проти 48,0%±7,0% при тільки хірургічному лікуванні (р<0,05).

            У 15 пацієнтів хірургічне лікування було доповнено променевою терапією, у тому числі в 6 – у сполученні з хіміотерапією. Хірургічне лікування + хіміотерапію одержали 12 хворих. Вибір виду додаткового лікування ґрунтувався на морфологічній структурі пухлини та сформованих уявлень про ефективність і доцільність використання того або іншого методу. Розподіл за стадіями в обох групах був однаковим.