РОЛЬ И МЕСТО МАлоинвазивных ХИРУРГИЧЕСКИХ вмешательств при хроническом панкреатите : РОЛЬ ТА МІСЦЕ МАЛОІНВАЗИВНИХ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ХРОНІЧНОМУ ПАНКРЕАТИТІ

summary

Матеріал і методи дослідження. В роботі проведено комплексне клінічне, інструментальне і лабораторне обстеження 211 хворих на ускладнений хронічний панкреатит (ХП), яких було оперовано і клніці хірургії №2 Одеського державного медичного університету (ОДМУ), а також на базі хірургічного відділення гепатопанкреатології Одеського обласного медичного центра з 1997 по 2007 р.р. Комісією з питань біоетики ОДМУ встановлено, що дана робота не суперечить основним біоетичним норам (протокол № 100 від 06.02.09р.). Проведений ретроспективний аналіз результатів лікування 84 хворих за період з 1997 по 2000 р.р. (контрольні групи) і комплексне обстеження 127 хворих, яких було оперовано в клініці за період з 2001 по 2007 р.р. (основні групи). Серед обстежених хворих жінок було 77 (36,5%), чоловіків – 134 (63,5%). Середній вік становив 47,0 років.

            У більшості пацієнтів (84,8%) на момент обстеження спостерігались поперекові болі в верхній третині живота. Нудота та блювота мали місце у 75,9% хворих, підвищення температури тіла- у 68,8% пацієнтів. Напруження мязів передньої брюшної стінки спостеріаглось у 61,6% хворих, диспепсія- у 58,0%. Прояви жовтяниці спостерігались у 18,7% а кровотеча із шлунково- кишкового тракту у 7,1%. Гіперферментемія, як характерна ознака ХП мала місце у 79,5% випадків.

            У обстежених нами пацієнтів було виявлено високу частоту супутньої патології. Так, у 33,0% хворих був діагностований хронічний калькульохний холецистит. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунку реєструвалась у 17,0% і 12,5% пацієнтів відповідно. Крім того, 17,0% пацієнтів страждало на хронічний коліт і ще 8,0% - пептичний рефлюкс- езофагіт.

            Комплексне обстеження хворих базувалось на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах. Вивчали загальний аналіз крові, сечі, проводили біохмімічня дослідження. Вимірювали вміст глюкози в крові, вміст загального білірубіну і його фракцій, рівень активності амінотрансфераз- АлАТ та АсАТ, вміст сечовини, кратиніну. Визначали показники коагулограми крові, проводили ультразвукове дослідження, фіброгастродуоденоскопію, ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, для визначення секреторної активності ПД застосовували секретин-панкреозимінову пробу та інші методи. Одночасно у хворих визначали стан імунологічної реактивності за клітинними та гуморальними показниками крові, стан перекисного окиснення ліпідів та стан антиоксидантного захисту за показниками тіол-дисульфідної та аскорбатної окиснювально- відновлювальних системи крові [Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1997]. Активність протеїнах крові -  трипсину (КФ- 3.4.21.4.), хімотрипсину (КФ- 3.4.21.1.), эластази (КФ- 3.4.21.11.) визначали за швидкістю розщеплення казеїна [Левицкий А.П., 1973]. Показники цих досліджень використовували для оцінки загального стану хворого, встановлення діагнозу та ступеня тяжкості перебігу захворювання.

            З метою пригнічення ендогенної прозапальної системи цитокинів застосовувлаи пентоксифілін (“Sigma”,США) виходячи із розрахунку 0,1 г, інузійно, в/в щодобово на протязі від 5 до 7 діб. Також з цією метою застосовували каптоприл ("KRKA", Словенія) в дозі 6,25 мг –2-3 рази на добу за умови контролю артеріального тиску.

            Для обєктивного судження про достовірність результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів за допомогою персонального компютера Р-III та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft Exel. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методом ANOVA з наступним використанням критерію Newman – Keuls, критерій Фішера для чотирипольної таблиці, а також використовуючи меотоди порівняння з використанням критерію t-Стьюдента, кореляцыйного та дисперсыйного аналізу за допомогою пакета “Statistica”. При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), достовірність різниць результатів(Р). Результати вважалися вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності був менший або дорівнював 0,05.

Результати та їх обговорення. Втручання з приводу видалення каменів та сфінктеротомії ГПП і ГПЗ. У перші 2- 5 г післяопераційного періоду в 88,6% пацієнтів, яким було здійснено папілосфінктеротомію реєструвалося блокування больового синдрому, протягом трьох діб відсутність болю відзначалася у 97,1% хворих. У пацієнтів, яким здійснювали операції з приводу видалення каменів із ГПП і ГПЗ як шляхом папілосфінктеротомії, так і без неї ефективне усунення больового синдрому реєструвалося у 88,9% у ранньому періоді, з них у  70,4% - у перші години післяопераційного періоду. При цьому відсутність ефекту оперативного лікування у відношенні виразності болю відзначене у 11,1% хворих. Кровотечі у пацієнтів з папілосфінктеротомією відзначалися у 3,2% випадків, при яких мова йшла про недостатнє кліпування судин (Табл. 1). У пацієнтів з видаленням каменів кровотечі в зв'язку з розривом псевдоаневризм мали місце в 5,4% хворих (Табл. 1).

            Протягом першого півріччя з моменту виконання оперативного втручання у 91,4% пацієнтів з папілосфінктеротомією біль був відсутнім, у той час як погіршення стану мало місце у 3 хворих. У пацієнтів у групі з видаленням каменів протягом першого півріччя з моменту операції больовий синдром був відсутнім у 74,1% хворих, у той час як в інших пацієнтів відзначалося погіршення стану та в 11,1% випадків (3 хворих) треба було проведення повторного оперативного втручання.