РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СУБМУКОЗНОЇ МІОМИ МАТКИ

summary

Об¢єкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети та вирішення сформульованих задач нами було обстежено 60 пацієнток, які були розподілені на дві групи:

        І група (контрольна) –  30 пацієнток після гістероскопічної резекції субмукозної міоми матки, які отримували  загальноприйняті лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи відповідно до Нормативів надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги, затверджених Наказом МОЗ України № 620 від 29 грудня 2003 року «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні», клінічних протоколів «Гінекологічна ендоскопія» та «Лейоміома», затверджених Наказами МОЗ України № 582 від 15 грудня 2003 року та № 676 від 31 грудня 2004 року «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»;

ІІ група –  30  пацієнток із субмукозною міомою матки після гістерорезектоскопічного лікування за удосконаленою нами  оперативною технікою, які отримували запропоновану нами ж методику реабілітації. 

Для уточнення розмірів та розташування субмукозних вузлів проводили соногістерографію, що полягає у контрастуванні порожнини матки рідиною або гелем (використовували препарат Катеджель з лідокаїном, що являє собою водорозчинний гель у шприцтубах місткістю 12,5 г на основі гідроксиетилцелюлози із вмістом 2% лідокаїна гідрохлориду та 0,05% хлоргексидину дигидрохлориду, 4-5 мл якого, у середньому, вводилось через катетер у порожнину матки).

Для проведення ендохірургічних внутрішньоматкових оперативних втручань ми застосовували спеціалізоване ендохірургічне обладнання. Гістерорезектоскопія проводилась з використанням гістеромату компанії «Karl Storz» (Німеччина), що дозволяє уникнути водно-електролітних ускладнень.
У якості рідини для розтягування порожнини матки застосовували неелектролітний низькомолекулярний 5% розчин глюкози. По закінченні резекції субмукозного вузла порожнину матки оглядали в умовах зниженого тиску, що дозволяло прицільно коагулювати судини, що кровоточать. У випадку значного інтрамурального компоненту, застосовували інтрацервікальне введення препарату простагландину F_2α (Ензапрост F) та методику гідромасажу. Це призводило до скорочення матки та дозволяло остаточно виштовхнути інтрамуральний компонент міоми, зробивши його доступним для гістероскопічної резекції. При неповному гемостазі використовували катетер типу Фолея, що вводили у порожнину матки, та роздуттям балончику досягали компресійного гемостазу. Антибіотикопрофилактику, яку вважаємо за необхідне, як правило, проводили шляхом інтраопераційного введення 1,5 грама цефалоспорину ІІ покоління –   цефуроксиму. При задовільному стані пацієнтки виписувались додому на 1-3 сутки після операції.

Контрольні огляди з проведенням УЗ-обстеження (при необхідності – з контрастуванням порожнини матки) призначались через 3, 6 та 12 місяців після операційного втручання. Оцінювалися наявність скарг з приводу основного захворювання, термін відновлення статевого життя та його якість. У пацієнток, що страждали на безпліддя, оцінювався час настання вагітності з моменту проведення гістерорезектоскопічної міомектомії, враховувався характер та тип ускладнень перебігу вагітності. Під час вагітності проводили біометрію плода, оцінку стану плаценти, визначали наявність ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода.
При пологах враховували підход (оперативний чи консервативний), наявність ускладнень у пологах, а також стан новонародженого.

Динаміку внутрішньоутробного росту плода під час вагітності у пацієнток після гістероскопічної резекції вивчали при ультразуковому скануванні за основними фетометричними параметрами. Кардіотокографічне дослідження проводилось на апараті BD4000xs виробництва Huntleigh Diagnostics (Великобританія) неінвазивним способом. Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі «мати-плацента-плід» проводили із застосуванням комбінованого конвексного датчика частотою 3,5 МГц  в імпульсному режимі з частотним фільтром, встановленим на рівні 100 Гц (І.Н.Дикан, 2007).   

Морфологічне дослідження макропрепаратів (ділянки субмукозних вузлів міоми матки різних  розмірів і локалізації), видалених під час гістерорезктоскопії, проводили за загальноприйнятою методикою (В. П. Сильченко, 2006).

Статистичні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою з використанням методів параметричної та непараметричної статистики (О.П.Мінцер, 2006). Обробка проводилась із застосуванням пакетів програм Excel та SPSS.

Результати досліджень та їх обговорення. Усі жінки з міомою матки, які приймали участь у дослідженні, знаходились у репродуктивному віці, причому середній вік жінок першої групи склав  31,2±2,2 року, другої –  32,1±2,1 року. Наявність обтяженого репродуктивного анамнезу в жінок обох груп підтверджується більш високим рівнем безпліддя в анамнезі, у порівнянні з середніми показниками у популяції (46,7% та 53,3% відповідно у I та II групах). Необхідно відзначити, що для пацієнток обох груп характерною була висока частота мимовільних викиднів  (30,0% та 33,3% відповідно по групах), що пояснюється наявністю внутрішньоматкової патології. Отримані результати підтверджують сталу думку про взаємозв`язок субмукозної міоми матки та порушень генеративної функції жінок на фоні обтяженого репродуктивного анамнезу (І.З.Гладчук та співавт., 2005; А.В.Чайка та співавт., 2002; С.Я.Сольський та співавт., 2001). При вивченні основних особливостей преморбідного фону встановлено, що частота екстрагенітальної  патології у жінок із субмукозною міомою матки вища за показники у популяції, причому звертає на себе увагу висока частота тиреоїдної патології (аутоімунний тиреоїдит, гіперплазія щитоподібної залози з її гіпофункцією, тиреотоксикоз тощо), яка склала 33,3% у І групі та 30,0% у ІІ групі пацієнток. Достатньо високою також була частота захворювань шлунково-кишкового тракту – 26,7% та 30,0%, у структурі яких відзначались хронічний гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба, коліт.   З основних особливостей супутньої гінекологічної патології  можна виділити високу частоту таких запальних захворювань жіночої статевої сфери як ендометрит та сальпінгоофорит (46,7 та 43,3% відповідно по групах). Міома матки іншої локалізації (крім субмукозної) виявлена у 26,7% пацієнток І групи та у 23,3% –  ІІ групи.

 Більше, ніж у 70% випадків, в обох досліджуваних групах була виявлена анемія, яка зумовлена поліменореєю у близько половини пацієнток (46,6% та 50,0% відповідно по групах), причому менометрорагії відзначали 23,3% жінок І групи, 26,7% –  контрольної. У половини усіх пацієнток (46,7% –  І групи, 53,3% – 
ІІ групи) відзначався  больовий синдром, водночас 26,7% та 23,3% пацієнток І та ІІ груп відповідно вказували на прояви диспареунії в анамнезі. Одним з важливих клінічних проявів у пацієнток обох груп було безпліддя, причому у третині випадків –  первинне (30,0 та 33,3% по групах), вторинне ж становило 16,7% у І групі та 20,0% у ІІ групі.

       З метою попередження розвитку анемії, згідно анамнестичних даних, переважній більшості пацієнток обох груп проводилася антианемічна терапія препаратами заліза та гемостатичними препаратами. Гормональну терапію отримували 20,0% та 23,3% жінок I та II групи відповідно. Третина жінок отримувала протизапальну терапію, яка  була частиною комплексного лікування.

Для вдосконалення передопераційної підготовки, нами була розроблена класифікація, заснована на даних трансвагінального ультразвукового дослідження із контрастуванням порожнини матки, що дозволила визначати необхідність у застосуванні передопераційної гормональної підготовки у пацієнтів ІІ групи, а також визначити два рівня складності виконання оперативної гістерорезектоскопії
(табл. 1).

Якщо сумарна кількість балів за параметрами наведеної таблиці складала від 0 до 4 балів, то  необхідності у проведенні передопераційної гормональної підготовки із застосуванням агоністів ГнРГ немає, втручання –  гістерорезектоскопія І рівня складності, у разі бальної оцінки від 5 до 8 балів –  гістерорезектоскопія ІІ рівня складності, перед проведенням оперативного втручання є необхідність у застосуванні передопераційної гормональної підготовки агоністами ГнРГ. Відповідно до такої шкали оцінки, у 22 пацієнтки (73,3%) другої групи необхідність у проведенні передопераційної підготовки аГнРГ була відсутня, а 8 пацієнток (26,7%) підлягали передопераційній гормональній підготовці.