КЛІНІЧНІ, БІОХІМІЧНІ, СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ, МЕТАБОЛІЧНІ ЕФЕКТИ ГІПОЛІПІДЕМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ : Клинические, биохимические, структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИБС С СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, метаболических эффектов гиполипидемической терапии

summary

Матеріали і методи дослідження. У дослідженні прийняло участь 197 хворих на ІХС. До дослідження залучались пацієнти, що знаходились на диспансерному обліку в ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України», а також хворі, які звертались до поліклініки ННЦ ”Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України. Хворі проходили обстеження на кафедрі кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л.Шупика під час первинного огляду, через 1, 6 та 12 місяців. Загальноклінічне обстеження було проведено усім хворим, воно передбачало загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (АСТ, АЛТ, ЗХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ІА, глюкоза сироватки крові, HbA1c, СРП), ЕКГ. Всі біохімічні аналізи було проведено на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі “Cormay Plus” з використанням стандартних наборів “Cormay” (Польща).

Діагноз ІХС та ЦД 2 типу було встановлено на підставі даних загальноклінічного дослідження та спеціальних лабораторних, інструментальних методів за вимогами рекомендацій ВООЗ (1999р.), Європейського тавариства кардіологів / Європейської асоціації по вивченню діабета (2007, 2008 рр.).

На підставі анамнезу, клінічних проявів, електрокардіографічних ознак, ЕХОКГ та біохімічних тестів хворих було поділено на три групи. Першу групу склали 125 хворих на ІХС, стенокардію напруги ΙΙ-III функціонального класу (Ф.К.), гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії, серцевою недостатністю (СН) I–IIА стадії з супутнім ЦД 2 типу, віком (57,08±7,79) років. Тривалість клінічно вираженого перебігу ЦД 2 типу в середньому складала (11,76±7,62) років; тривалість ГХ - (10,36±6,33) років. Індекс маси тіла хворих – (28,8±3,48) кг/м².

Другу групу склали 30 хворих на ІХС, стенокардію напруги II-III Ф.К., ГХ II стадії, СН I-IIА стадії, без ЦД 2 типу, віком (55,27±10,02) років, тривалість ГХ в середньому становила (11,53±5,12) років.

До третьої групи входило 42 хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС), ГХ II стадії СН I-IIА стадії, віком (54,19±8,52) років.

До критеріїв виключення відносили відсутність згоди пацієнтів на участь у досліджені, хворих з гемодинамічно значущими вадами серця, фібриляцією передсердь, ЦД 1 типу, з тяжкими соматичними або інфекційними захворюваннями. В групу ІХС з супутнім  ЦД 2 типу не включали хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Усім хворим було проведено еходопплерографію, тканинну допплерографію та дуплексне сканування екстракраніальних артерій за допомогою ультразвукового апарату Medison  SonoAce 9900 (Південна Корея). Використовували загальноприйняту методику Комітету з питань стандартизації і номенклатури двомірної ехокардіографії та допплерографії Американської асоціації серця, запропоновану в 1981 р. [Наказ МОЗ Україні № 486]. Визначали розміри камер серця в діастолі (в мл): лівого передсердя (ЛП), правого шлуночка (ПШ), товщину (в см) міжшлуночкової перетинки (МШП) та задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ). Дослідження систолічної і діастолічної функції серця проводили за допомогою визначення кінцево-систолічного (КСО) та кінцево-діастолічного (КДО) об’єму та фракції викиду (ФВ) ЛШ, а також кінцево-систолічного (КСІ) та кінцево-діастолічного (КДІ) індексів. Також оцінювали амплітуди швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ та їх співвідношення (Е, А; Е/A), час сповільнення ранньо-діастолічного наповнення ЛШ (DT), час ізоволюмічної релаксації ЛШ (IVRT). [Dolzhenko M.N., 2008].

Швидкісні показники руху міокарда ЛШ записували на рівні кільця мітрального клапану (МК) з використанням імпульсно-хвильової тканинної допплерівської візуалізації датчиком з фазово-кристалічною решіткою та частотою випромінювання 2,0-4,0 MHz.     [Schiller N.B.,1998]. Визначали три основні швидкості: пікова систолічна швидкість руху МК у напрямі до верхівки (S, см/с) та дві пікові негативні діастолічні швидкості руху МК у напрямі до основи серця в ранню (Е’, см/с) та пізню (А’, см/с) фази діастоли, та їх співвідношення (Е’/А’). Оцінювали інтегральний індекс тиску  наповнення ЛШ – E/Е’ [Абдуллаев Р.Я., 2002]. Кольорове картування в М-режимі використовували для розрахунку швидкості розповсюдження діастолічного потоку в порожнині ЛШ (Vp, см/с (Е/Vp, ЛШ), що є чутливим предиктором стану діастолічної функції та тиску наповнення ЛШ [Мірошник М., 2006].

Дуплексне сканування екстракраніальних судин проводили за стандартною методикою. Досліджували товщину ІМК ЗСА(см), пікову систолічну швидкість (PSV, см/с), кінцево-діастолічну швидкість (EDV, см/с) кровопотоку, співвідношення PSV.та EDV (S/D, у.од.),     RI ЗСА (у.од.) білатерально.

Усім хворим було проведено ХМ ЕКГ з дослідженням ВСР за допомогою трьохканальних реєстраторів «Кардиотехника-4000» виробництва фірми «ИНКАРТ» (Санкт-Петербург). Застосовували загальноприйняте розташування електродів в позиціях відведень V4, Y, V6. Оцінка результатів здійснювалася на підставі трендів сумарних кривих відхилень сегментів SТ (при наявності депресії більше або рівної 1мм на відстані 60мс від точки J), частоти серцевих скорочень, а також таблиць із погодинним роздрукуванням порушень ритму, що спостерігались [Yip G.W.K., 2001; Бобров В.О., 2002; Gottdiener J.S., 2004 ]. Для клінічної оцінки перебігу захворювання і корекції терапії всім хворим в день проведення ХМ ЕКГ було запропоновано вести щоденники, де вони фіксували розвиток больового нападу, появу перебоїв у роботі серця, порівнювали свої почуття з фізичним навантаженням, застосуванням протиішемічних препаратів.

Мультиспіральну комп’ютерну томографію було виконано на мультиспіральному комп'ютерному томографі «Light Speed-16» («General Electric Company», Японія), в кабінеті томографії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України. Обробку даних проводили на кардіологічній робочій станції «Advantage Workstation 4.2» («General Electric Company», США). Для кількісної оцінки ступеня кальцинозу коронарних артерій методом МСКТ використовували програмне забезпечення томографа «Smart Score» за методом Agatston (1990р.), що дозволяло визначити ступінь кальцинозу у судинах за рахунок кількісного підрахунку .

Всім хворим проводили стандартну медикаментозну терапію: селективні бета-блокатори, ацетилсаліцилову кислоту, інгібітори АПФ або антагоністи ангіотензину ΙΙ, при необхідності- нітрати пролонгованої дії, статини. Хворі на ЦД 2 типу отримували комбіновану гіпоглікемічну терапію таблетованими препаратами сульфанілсечовини та інсулінотерапію.

Отримані данні обробляли за допомогою програмного забезпечення Exсel XP (Місrosoft Office, USA) і статистичної програми Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз даних здійснювали із застосуванням  t – тесту Student. Достовірною вважали різницю при р<0,05. Для оцінки зв’язку між дослідженими показниками проводили параметричний кореляційний аналіз за Пірсоном (r).

Основні результати дослідження. При дослідженні структури лівих відділів серця за допомогою ЕхоКГ у хворих на ІХС та ЦД 2 типу у порівнянні з хворими на ІХС без ЦД були достовірно більшими поперечний розмір ЛП ((3,97±0,40)см у порівнянні з (3,73±0,45)см, р=0,01), ступінь гіпертрофії ЛШ за даними товщини стінок та ІММ ЛШ (121,87±23,11 у порівнянні з 98,21±44,7, р<0,001) та об’єми ЛШ за даними КДІ (49,99±13,29 у порівнянні з 41,05±15,01, р<0,01) та КСІ (21,35±11,20 у порівнянні з 15,67±8,51, р=0,01). При цьому не було достовірної різниці у групах дослідження та контролю у глобальній скоротливості ЛШ за даними ФВ ЛШ ((60,33±8,33)% у порівнянні з (60,73±5,63)%, р=1,0), що свідчить про більш виражене ремоделювання ЛШ у хворих з комбінацією ІХС та ЦД 2 типу незалежно від стану глобальної скоротливості ЛШ.

Показники діастолічної функції та переднавантаження ЛШ також достовірно розрізнялись між групами. При цьому достовірно були підвищені як швидкісні, так і часові показники трансмітрального кровотоку. Показники повздовжньої скоротливості ЛШ, за даними тканинного допплеру МК, також достовірно розрізнялись, причому у хворих на ІХС в поєднанні з ЦД 2 типу достовірно нижчими були як діастолічна ((7,85±2,18)см/с у порівнянні з (9,81±3,49)см/с, р<0,001), так і систолічна ((8,07±2,36)см/с у порівнянні з (10,72±2,64)см/с, р<0,0001) швидкості МК, що вказує на порушення систолічної повздовжньої функції ЛШ та більш глибокі дистрофічні зміни субендокардіального шару міокарда ЛШ незалежно від ФВ ЛШ. Закономірно, що у зв’язку з вищенаведеними даними комбіновані показники переднавантаження ЛШ E/E’ та E/Vp також були достовірно нижчими у групі дослідження порівняно з групою контролю.