ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ : ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Стабильной стенокардии у больных с сопутствующей хронической обструктивной болезни легких

summary

Матеріал і методи дослідження. До дослідження включено 67 хворих на СС з супутнім ХОЗЛ (основна група) та 20 хворих виключно на СС (контрольна група). Серед хворих основної групи було 38 чоловіків (56,7%) і 29 (43,3%) жінок, середній вік яких відповідно складав 65,7±1,39 і 64,7±1,56 років. У 21 (31,3%) пацієнта діагностовано стенокардію напруги I ФК, у 28 (41,8%) – II ФК, у 18 (26,9%) – III ФК, причому за частотою вона не відрізнялася у представників різної статі (c²=0,304, р=0,859). СН згідно класифікації хронічної серцевої недостатності (ХСН) (NYHA, 1964) I ФК встановлено в 24 (35,8%), II ФК – в 20 (29,9%), III ФК – в 23 (34,3%) хворих. При дослідженні ФЗД порушення було виявлено в 38 (100%) чоловіків і в 24 (82,8%) жінок (c²=0,121 р=0,727), при цьому обструктивний тип порушень мав місце у 13 хворих і ізольовано зустрічався в 12 разів частіше у чоловіків (c²=4,464, р=0,035), тоді як рестриктивний був більше притаманний жіночій групі – серед 10 (14,9%) хворих у жінок зустрічався в 8 (27,6%). Змішаний тип був найбільш розповсюджений – у 35 (52,2%) пацієнтів і зустрічався дещо частіше у чоловіків – 24 (63,2%). Зниження показника ДЗЛ по СО (D_LCO) спостерігалося у 34 (50,7%) хворих основної групи, причому у чоловіків майже в 4 рази частіше, ніж у жінок (відповідно 27 (71,1%) і 7 (24,1%) спостережених) (c²=4,123, р=0,042). Показники ФЗД, на відміну від чоловіків, залишалися у межах норми лише у  жінок – 4 (6,0%) (c²=4,123, р=0,042). Відмінності у порушенні ФЗД вплинули на клінічні ознаки – жінки частіше скаржилися на сухий кашель (c²=4,364, р=0,037), тоді як чоловіки на вологий (c²=4,917, р=0,027); жінок частіше турбував біль у ділянці серця (c²=4,164, р=0,041) і інспіраторна задишка, хоча статистично достовірних відмінностей по цьому показнику між групами не встановлено (c²=0,245, р=0,621), в той час як у чоловіків частіше зустрічалась експіраторна задишка (c²=2,654, р=0,032). У хворих основної групи паління мало досто­вірно вищий чинник серцево-судинного ризику (р<0,05).

Пацієнти контрольної групи не відрізнялися від основаної за віком (середній вік основної групи 65,2±1,04 р., а контрольної – 67,2 ± 2,11 р.), статтю, тривалістю патологічного процесу, систолічною та діастолічною артеріальною гіпертензією, ступенем та ФК СН.

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) I типу мала місце у хворих на стенокардію напруги з супутнім ХОЗЛ у 40 (59,7%) випадків, а в контрольній тільки у 10 (50%) випадках. Діастолічний коефіцієнт був достовірно нижчим при сукупній кардіопульмональній патології порівняно з пацієнтами контрольної групи (р<0,05). Діастолічна дисфункція ЛШ за рестриктивним типом зустрічалася у 14 (20,9%) хворих СС з супутнім ХОЗЛ і тільки у 2 (10,0%) пацієнтів контрольної групи  (р<0,05).

Більшість пацієнтів основної групи мали обструктивний чи змішаний тип порушень бронхіальної прохідності, тоді як у пацієнтів контрольної групи ФЗД була у межах норми. Всі швидкісні показники були вищими у контрольної групи із статистичною достовірністю як у абсолютних одиницях, так і у відсотках до норми. Серед об’ємних показників у пацієнтів основної групи зафіксовано зменшення життєвої ємності легень (ЖЄЛ), загальної ємності легенів (ЗЄЛ) і збільшення залишкового об’єму (ЗО) (р<0,05). У пацієнтів контрольної групи загальний опір дихальних шляхів (Rtot) був менше, а D_LCO напроти більшим (р<0,05).

Комплекс обстежених хворих був побудований на клінічному, лабораторному (бактеріальне дослідження мокротиння), інструментальне (ЕКГ, добове кардіомоніторування, ВЕМ, визначення ФЗД), ультразвуковому (ЕхоКГ з допплерівським аналізом) та рентгенологічному дослідженні.

Для верифікації СС, її ФК, варіанту СН і її ступеня, а також оцінки структурно-функціонального стану серця до і після лікування, виконували ЕКГ спокою (8/12-канальний електрокардіограф «Bioset» 8000, Німеччина), холтерівське моніторування ЕКГ і АТ (монітор «Кардіотехника-04-АД-3», Росія), ЕхоКГ з допплерівським аналізом (ехокардіограф «Vivid 3 Pro», США), ВЕМ (велоергометр «Ergometrics 900» Jaeger, Німеччина).

Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою велоергометрії у положенні хворого сидячи, безперервно сходинкоподібно у зростаючому обсязі навантаження, починаючи з 25 Вт і подальшим збільшенням потужності на 25 Вт через кожні 3 хвилини.

Діагноз ХОЗЛ ставили згідно з наказом МОЗ України №128 від 12.03.2007 на основі даних анамнезу, загально клінічного обстеження, ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії органів грудної клітки, визначення ФЗД.

ФЗД вивчали на апараті «Master Lab Pro» (Jaeger, Германія) методом бодіплетизмографії для оцінки швидкісних і обємних показників, а також Rtot. Завершали дослідження визначенням ДЗЛ методом одиночного вдиху із розрахуванням показників D_LCO і альвеолярного об’єму (АО).

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм «Біостатистика» і «Statistica 6.0». Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), коефіцієнти кореляції Крускала-Уолліса (kW), Хі-квадрат (χ²) і достовірність статистичних показників (р).

Результати дослідження. Результати порівняльної оцінки показників допплер-ЕхоКГ у пацієнтів основної і контрольної груп дозволили виявити у пацієнтів з сукупною кардіопульмональною патологією більші розміри правих і лівих відділів серця, а фракцію викиду (ФВ)  – нижчою за показники контрольної групи. Вираженість погіршення ЕхоКГ показників залежала як від функціонального стану ІХС (ФК стенокардії, стадія NYHA), так і від ступеня тяжкості ХОЗЛ. Так, основний показник, що вказує на діастолічний резерв ЛШ в розвитку СН у пацієнтів, хворих на ІХС з супутнім ХОЗЛ – діастолічний коефіцієнт, що складав 0,59±0,12 од. Це свідчить про порушення процесів релаксації ЛШ. Доказом цього є відповідні зміни показників часу ізоволюмічного розслаблення (IVRT) (159,31±11,26 мс) і час сповільнення кровотоку раннього діастолічного потоку (252,62±11,32 мс). Аналіз діастолічного коефіцієнту ЛШ окремо для різних ФК СН показує, що у пацієнтів з NYHA I і NYHA III (відповідно 0,68±0,06 од і 0,64±0,10 од) цей показник більше, ніж у пацієнтів NYHA II (0,50±0,06 од). Як і очікувалось, пацієнти з NYHA I мають менші порушення релаксації і, тому, цей показник був ближчий до одиниці. Цікаво, що пацієнти з NYHA III мають гірші порушення релаксації при показниках діастолічного коефіцієнту також ближчого до одиниці, але в даному випадку він вказує не на тенденцію поліпшення, а навпаки – на погіршення стану міокарду, тобто свідчить про псевдонормалізацію. Доказом цього є зміни часу IVRT – з погіршенням класу у досліджуваних пацієнтів він зростає від 139,98±18,50 мс, у пацієнтів з NYHA I, до 196,24±22,66 мс, у пацієнтів з NYHA III (р<0,05).

Таким чином, у хворих на СН з супутнім ХОЗЛ наявний синдром діастолічної дисфункції та легеневої гіпертензії, який проявляється збільшенням кінцево-діастолічного розміру правого шлуночка (ПШ), потовщенням стінки ПШ, зменшенням ФВ, зниженням пікової швидкості ранньодіастолічного наповнення, збільшенням пікової швидкості пізньодіастолічного наповнення, зниження співвідношення Е/А та збільшенням показників часу ізоволюмічного розслаблення. Із прогресуванням СН спостерігається як погіршення скорочувальної здатності ЛШ, так і ріст його діастолічного опору.

          Показники ФЗД у хворих з різними класами СС з супутнім ХОЗЛ характеризуються зростанням від класу до класу стенокардії тяжкості респіраторних розладів з формуванням прогресивних обструктивних і змішаних вентиляційних порушень, про що свідчить статистично достовірна динаміка відповідних показників бронхіальної прохідності (насамперед, об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)), швидкісних показників (особливо на рівні дрібних бронхів), об’ємних показників (ЖЄЛ, ЗЄЛ, АО), показників Rtot та D_LCO.

Була виявлена позитивна кореляція між збільшенням показників, що відображають скорочувальну здатність ЛШ, таких як фракція укорочення передньо-заднього розміру ЛШ, ударний об'єм, ФВ з більшістю об’ємних показників та деякими швидкісними показниками ФЗД. Це обумовлене тим, що при зниженні скорочувальної здатності ЛШ розвивається застій крові у малому колі кровообігу і, як результат, зменшуються об’єми легень, а з ними і деякі, залежні від об'ємів, швидкісні показники. Прогресування легеневої гіпертензії призводить до змін структурно-функціонального стану серця і легень, що обумовлює відповідний зворотній кореляційний взаємозв’язок.

З прогресуванням легеневої патології збільшується тиск у легеневій артерії. Так, встановлений зворотній кореляційний взаємозв’язок між ОФВ1 з тиском у легеневій артерії як у відносних (r = –0,59, р = 0,001) так і абсолютних (r = –0,42, р = 0,011) одиницях. Показник D_LCO виявив досить сильний, але не достовірний, зворотній кореляційний зв’язок із тиском у легеневій артерії (r = –0,42, р = 0,059 у літрах і r = –0,44, р = 0,067 у відсотках). Переважна статистична недостовірність свідчить про те, що існують інші, більш важливіші фактори, що впливають на тиск у легеневій артерії.

Пацієнти з більш тяжким ФК СН за класифікацією NYHA мають більш виражений застій крові у малому крові кровообігу і через це об’єми легень, такі як ЖЄЛ, ЗЄЛ і АО знижуються. Швидкісні показники деякою мірою також залежать від об’ємів, а тому також проявили переважно зворотній кореляційний взаємозв’язок. Статистична достовірність кореляції для D_LCO, насамперед, вказує на те, що СН впливає і на ДЗЛ і, насамперед, на її перфузійний компонент. Показники, що мали прямий кореляційний зв’язок, такі як ЗО і функціональна залишкова ємність (ФЗЄ), підвищувалися з наростанням СН вірогідно через позитивний кореляційний взаємозв’язок тяжкості ХОЗЛ і тяжкості СН.

Пацієнти з більш тяжким ФК СС мають тенденцію до погіршення ФЗД, що проявилося, перш за все, у деякому зниженні щодо відсотків ОФВ1 (r = –0,185, р = 0,037) і D_LCO (r = –0,398, р = 0,016) і збільшенні ФЗЄ і ЗО. Показники прохідності на рівні бронхів різних калібрів практично не змінилися.

У хворих основної групи, що були розділені на ФК СН, спостерігалися умовно знижені, чи знижені показники ОФВ1 – у пацієнтів з NYHA I у межах умовної норми – 2,20±0,11 л (70,5±1,47%), у хворих з NYHA II і NYHA III показник ОФВ1 був відчутно нижчим – 1,89±0,13 л (62,27±1,84%) і 1,71±0,11 л (60,3±1,39%), причому достовірно меншим, ніж у пацієнтів з NYHA I (р<0,05). З подальшим розвитком СН від NYHA II до NYHA III і появою застою у легенях ОФВ1 прогресивно знижується зі статистичною достовірністю у відносних і абсолютних одиницях. Зниження форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) не було значним і перш за все торкнулося пацієнтів з NYHA ІІІ – 2,69±0,13 л (74,1±2,42%). Пацієнти з NYHA І і NYHA ІІ мали ФЖЄЛ на рівні умовної норми – 3,23±0,21 л (81,2±2,67%) і 2,94±0,16 л (77,1±2,95%) відповідно. Аналогічну тенденцію можна спостерігати і при аналізі інших швидкісних показників бронхіальної прохідності – миттєвої об’ємної швидкості після видиху 25% ФЖЄЛ (МОШ_25%), 50% ФЖЄЛ (МОШ_50%) і 75% ФЖЄЛ (МОШ_75%), середньої об’ємної швидкості.

ЖЄЛ знижувалася в усіх групах пацієнтів і це становило від 81,4±2,63% у групі з NYHA I до 74,8±3,1% у групі з NYHA III. Такі показники, як ЗО і ФЗЄ, навпаки підвищувалися з наростанням класу СН. Показники ЗЄЛ коливались на нормальному рівні і складали від 5,48±0,23 л (88,95±1,42%) у пацієнтів NYHA II до 5,71±0,19 л (95,1±1,69%) у пацієнтів NYHA I. Показник АО також залишався в межах нормальних величин і склав від 5,27±0,41 л (89,8±2,22%) до 5,91±0,25 л (99,9±2,88%). Нормальні величини АО і ЗЄЛ пояснюються одночасним зменшенням повільної ЖЄЛ з підвищенням ЗО.

D_LCO залишалася на нормальному, чи умовно зниженому рівні у пацієнтів з помірним порушенням ФЗД (частіше це відповідало пацієнтам з NYHA I), що вірогідно пояснюється компенсаторно підвищеною хімічною реакцією СО з кров’ю капілярів легень. Помірні порушення D_LCO, що спостерігалися у пацієнтів з NYHA II, поєднувалися з помірним, чи навіть, значним порушенням ФЗД – в першу чергу значним зменшенням прохідності на рівні бронхів всіх калібрів, збільшенням ЗО, ФЗЄ і Rtot більше 100% від норми. Значні порушення D_LCO, що зазвичай спостерігалися у пацієнтів з сукупною кардіопульмональною патологією з NYHA III, відповідали більшому порушенню ФЗД, порівняно з NYHA II, особливо, що стосується відносних величин показників ФЗД – прохідність на рівні бронхів всіх калібрів ще зменшувалася, ЗО ще збільшився, ФЗЄ навпроти дещо зменшився, Rtot значно виріс. Таким чином, D_LCO можна розглядати як маркер вентиляційного порушення ФЗД у пацієнтів з ХСН, що може служити монітором ефективності лікувальних заходів сукупної кардіопульмональної патології.

Аналіз змін ФЗД у хворих на ІХС з супутнім ХОЗЛ після сублінгвального прийому 40 мг анаприліну виявив зниження бронхіальної прохідності у більшості пацієнтів на рівні бронхів всіх калібрів, при цьому на дрібних бронхах зниження було значиміше. Об’єми легенів залишалися без істотної динаміки у більшості пацієнтів. У гострому тесті відмічається значне збільшення Rtot. Зміни D_LCO мали значну варіабельність.

Показники ФЗД у хворих із сукупною патологією кардіореспіраторної системи на тлі лікування відрізнялися від початкових. Перш за все, це стосувалося деяких швидкісних показників (ОФВ1, МОШ_25% і МОШ_50%), деяких об’ємних показників (ЖЕЛ і АО), а також ДЗЛ. Якщо провести аналіз з урахуванням поділу пацієнтів основної групи за ФК СН за NYHA чи то СС, то можна прослідити переважну подібність змін по класах. Так, переважно зміни у пацієнтів із ФК I СС співпадали із змінами у пацієнтів з NYHA I СН, у пацієнтів з ФК II СС із NYHA II СН, а у пацієнтів з ФК III СС з NYHA III СН. Хоча також були присутні і деякі відмінності між групами. Одне з них – достовірне покращення МОШ_25% у пацієнтів ФК I СС.

Для оцінки впливу лікування із застосуванням ліпосомальних препаратів у основній групі (підгрупа А) на показники ФЗД був проведений відповідний аналіз. Покращення стосувалося в першу чергу тих же самих показників, що і у основній групі пацієнтів, але здебільшого швидкісних показників, Rtot і ДЗЛ.

При проведенні аналізу з урахуванням поділу пацієнтів підгрупи А за ФК NYHA і СС зберігається подібність покращення з основною групою. Відмінність стосується Rtot, що виявив достовірний приріст при поділу за ФК СС і не виявив при поділу за ФК СН.

Поліпшення стосувалося пацієнтів всіх досліджуваних класів СС, при чому поліпшення у пацієнтів при порівнянні класів не вказало чіткої тенденції, що свідчить на сприятливий ефект препарату на ФЗД незалежно від ФК СС або СН.

При порівнянні приросту у підгрупі А з основною групою слід зазначити практично повну відсутність достовірності росту показника ОФВ1 і ЖЄЛ, натомість, появу достовірності покращення Rtot, більший ріст швидкості на бронхах середнього калібру і більше покращення показника D_LCO. Слід окремо зазначити значний вплив ліпосомальних препаратів на показник ДЗЛ. При аналізу змін D_LCO бачимо, що у основній групі збільшення показника коливалось від 2,3% до 6,7% у різних ФК, у підгрупі А майже вдвічі більше – від 6,6% до 10,9%.

Лікування із застосуванням ліпосомальних препаратів на ФЗД між підгрупами А і В вказала на значну відмінність між змінами показників до і після лікування – у пацієнтів підгрупи В приріст показників ФЗД стосувався лише показника МОШ_25%, ЖЄЛ і D_LCO стосовно відсотків, при чому це спостерігалося не у всіх ФК СН і СС.

Завдяки покращенню функціонального стану легень досить сильно відреагували на лікування праві відділи серця, виявивши статистично достовірне покращення стосовно розмірів ПШ і дякою мірою правого передсердя (ПП), незалежно від розділу на ФК СН чи ФК СС. Через покращення стану правих відділів серця поменшав діаметр нижньої порожнистої вени (НПВ). Також на тлі лікування дещо поменшав діаметр лівого передсердя (ЛП) і ЛШ, підвищилася скорочувальна здатність ЛШ.

У підгрупі А покрашення спостерігалося щодо більшої кількості показників структурно-функціонального стану серця, ніж у основній групі, що в першу чергу стосувалося розмірів ПП і ЛП щодо всіх ФК СН і СС. Також частіше спостерігалося покращення скорочувальної здатності ЛШ.

ВИСНОВКИ

В дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукового завдання – на підставі клініко-функціональних досліджень визначено особливості клінічних проявів стенокардії напруги на тлі хронічної обструктивної хвороби легенів, визначено особливості структури і функції серця і легенів, оцінено залежність показників ФЗД від структурно-функціональних показників серцево-судинної системи, визначено роль дифузійної здатності легенів при такій сукупній патології, розроблено диференційований принцип призначення β-адреноблокаторів, обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні такої категорії хворих.

1. У хворих на СС з супутнім ХОЗЛ наявний синдром діастолічної дисфункції та легеневої гіпертензії, який проявляється збільшенням кінцево-діастолічного розміру ПШ, потовщенням стінки ПШ, зменшенням ФВ, зниженням пікової швидкості ранньодіастолічного наповнення, збільшенням пікової швидкості пізньодіастолічного наповнення, зниження співвідношення Е/А та збільшенням показників часу ізоволюмічного розслаблення. Із прогресуванням СН спостерігається як погіршення скорочувальної здатності ЛШ, так і ріст його діастолічного опору.

2. Показники ФЗД у хворих з різними класами СС з супутнім ХОЗЛ характеризуються зростанням від класу до класу стенокардії тяжкості респіраторних розладів з формуванням прогресивних обструктивних і змішаних вентиляційни порушень, про що свідчить статистично достовірна динаміка відповідних показників бронхіальної прохідності (насамперед, ОФВ1), швидкісних показників (особливо на рівні великих бронхів – МОШ_25%), об’ємних показників (ЖЄЛ, ЗЄЛ, АО), показників аеродинамічного опору (Rtot) та ДЗЛ (показник D_LCO). 

3. Одним з факторів прогресування легеневої патології є підвищений тиск у легеневій артерії, що визначається зменшенням ОФВ1, про що свідчать встановлені зворотні кореляційні взаємозв’язки як у відносних (r = –0,59, р = 0,001) так і абсолютних (r = –0,42, р = 0,011) одиницях. Пацієнти з більш тяжким ФК СН за класифікацією NYHA мають знижені ЖЄЛ, ЗЄЛ і АО, тоді як зростання ФК СН призводить до збільшення показників ЗО і ФЗЄ. Між швидкісними показниками також встановлено переважно зворотній кореляційний взаємозв’язок. Як між швидкісними показниками, так і показниками ДЗЛ встановлені переважно зворотні кореляційні взаємозв’язки з стадією СН. У пацієнтів з більш високим ФК СС спостерігається тенденція до погіршення ФЗД, що проявляється перш за все у зниження ОФВ1 і D_LCO і збільшенні ФЗЄ і ЗО. Показники прохідності на рівні бронхів різних калібрів практично не змінюються.

4. У хворих на СС з супутнім ХОЗЛ спостерігається нормальні чи умовно знижені показники D_LCO, які закономірно зменшуються з зростаннім ФК СН, що проявляється також і іншими змінами показників ФЗД, а тому можуть служити маркером вентиляційних порушень у такої категорії хворих і монітором ефективності лікувальних заходів сукупної кардіопульмональної патології.

5. Диференційний підхід до призначення β-адреноблокаторів включає проведення гострого тесту з сублінгвальним прийомом 40 мг анаприліну з подальшим визначенням показників ФЗД.

При наявності ознак порушення бронхопровідності і значеннях об’єму форсованого видиху за першу секунду <80% від початкових значень і/або двократне збільшення аеродинамічного опору дихальних шляхів призначення β-адреноблокаторів є протипоказаним.

При значеннях об’єму форсованого видиху за першу секунду в межах від 80 до 95%, і рівню аеродинамічного опору дихальних шляхів, що після проби не перевищував норму на 50%,  незалежно від вихідних даних, хворим доцільно призначати кардіоселективні β-адреноблокатори в мінімальних дозах на тлі ретельного контролю показників зовнішнього дихання, які відбивають стан бронхопровідності.

При відсутності ознак порушення бронхопровідності хворим доцільно призначення кардіоселективних β-адреноблокаторів в звичайних терапевтичних дозах.

6. Застосування ліпосомальних засобів в комплексному лікуванні хворих на сукупну кардіопульмональну патологію сприяло оптимізації структурно-функціональних показників правих відділів серця, скорочувальної здатності ЛШ, розмірів ПП, а також ЛП і ЛШ. Таке лікування виявило значні позитивні зміни з боку швидкісних (ОФВ1, МОШ_25%, МОШ_50%) і об’ємних показників (ЖЄЛ, АО), а також ДЗЛ і показника аеродинамічного опору дихальних шляхів на відміну від традиційних методів лікування.