ОЦІНКА ВІДДАЛЕНОГО ПРОГНОЗУ У ПАЦІЄНТІВ З ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ ЗА ДОПОМОГОЮ СТРЕСОВОЇ ЕХОКАРДІОГРАФІЇ : ОЦЕНКА отдаленного прогноза У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ СТРЕССОВОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

summary

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 142 хворих на ХІХС (85 чоловіків і 57 жінок, середній вік – 54,3±18,6 років). У 89 хворих в анамнезі був перенесений інфаркт міокарда (ІМ) (в 53 випадках – із зубцем Q, в інших – без зубця Q; в 61 – передньої та в 28 – задньої локалізації; давнина ІМ до включення хворих у спостереження складала не менше 2 місяців). Стабільна стенокардія напруги була присутня в 93 випадках, вона була представлена I функціональним класом (ФК) в 21 спостереженні, II ФК – в 59 і III ФК – в 13 спостереженнях. Артеріальна гіпертензія була в 104 хворих: I ступеня – в 31 і II ступеня – в 73; 1 стадії – в 39 хворих, 2 стадії – в 65 пацієнтів.

ЦД 2 типу був у 63 хворих, давнина його до моменту включення хворих у спостереження була від 1 до 12 років. ХЗН мало місце в 59 випадках: I стадії в 32 пацієнтів, II стадії – в 16 і III стадії – в 11 хворих.

Група контролю включала 36 практично здорових осіб без клінічних проявів ішемічної хвороби серця, без порушень вуглеводного обміну та без захворювань нирок.

Істотних розходжень розподілу за статтю та віком між групами пацієнтів з ХІХС і здоровими особами не було.

У всіх пацієнтів оцінювали клінічні особливості захворювання, рівні глюкози, креатиніну й сечовини крові, загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької й високої щільності, тригліцеридів.

Всім обстеженим особам виконували ехокардіографічні й допплерографічні дослідження на апаратах «Ultramark-9» (США) і «ACUSON CV 70» (Німеччина). Відповідно до стандартних рекомендацій в спокої оцінювали особливості геометрії ЛШ, показники глобальної систолічної й діастолічної функції ЛШ, особливу увага звертали на встановлення особливостей його регіональної скоротності з виділенням 16 сегментів ЛШ, присвоєнням їм стандартних ієрархічних індексів залежно від особливостей регіональної скоротності й підрахунком індексу регіональної диссинхронії (РДС).

Всім пацієнтам проводилася СЕхоКГ, в якості навантажувального тесту використовували черезстравохідну стимуляцію передсердь, яка виконувалася за стандартною східчастою методикою. У процесі виконання СЕхоКГ/ЧССП оцінювали особливості регіональної скоротності ЛШ (появу нових РДС), підраховували динаміку (∆) індексу РДС, а також ∆ рівнів ФВ ЛШ і відношення пікових швидкостей Е/А трансмітрального кровотоку.

У 43 хворих у ході проведення СЕхоКГ/ЧССП додатково виконувалося тканинне допплерографічне дослідження. Показаннями до його проведення були складності з інтерпретацією характеру РДС, які виникли в процесі СЕхоКГ/ЧССП, а також субоптимальна візуалізація ендокарду окремих сегментів ЛШ.

У 56 випадках для оцінки особливостей діастолічного наповнення ЛШ при частоті стимуляції 120 імп/хв і більше в ході проведення СЕхоКГ/ЧССП використовували М-режим кольорового допплера.

У всіх хворих за стандартною методикою виконували електрокардіографічні (ЕКГ) дослідження (апарат «Bioset-8000», Німеччина), Холтерівське моніторування ЕКГ («Кардіотехника-2000» або «Кардіотехника-4000», Санкт-Петербург, Росія) – для встановлення наявності й особливостей порушень ритму й провідності серця, велоергометрію в положенні сидячи («Medicor», Угорщина або «Ergometer-900ERG», GE Medical Systems, США); 29 хворим виконувалася коронарна ангіографія.

Всім хворим протягом періоду спостереження (термін якого складав в середньому 26,4±8,3 місяців) проводили стандартну кардіо- і вазопротекторну терапію, засновану на прийнятих на цей час міжнародних і вітчизняних рекомендаціях авторитетних експертів. При проспективному спостереженні за хворими оцінювали появу клініко-інструментальних змін, які розглядалися як компоненти «комбінованої кінцевої точки» при визначенні прогностичної значимості вихідних показників. Такими компонентами з'явилися: 1) розвиток у процесі спостереження гострого коронарного синдрому або документованої смерті від серцево-судинних причин; 2) розвиток клінічних проявів хронічної серцевої недостатності de novo (для тих, хто не мав їх на початку спостереження) або розвиток її декомпенсації (зі збільшенням ступеня клінічних проявів серцевої недостатності на один ФК і більше – для тих осіб, що мали ці прояви на початку спостереження); 3) істотне зменшення рівнів ФВ ЛШ (порівняно з вихідними значеннями в спокої – зниження більш ніж на 10%).

З метою об'єктивізації даних динамічного спостереження за досліджуваним контингентом пацієнтів була розроблена формалізована карта історії хвороби, на підставі якої створений комп'ютерний банк даних хворих на ХІХС і осіб контролю. Рівні проаналізованих показників у групах обстежених представлені як середні величини ± стандартне відхилення (M±SD). Залежно від закону розподілу статистична обробка матеріалу виконувалася із застосуванням традиційних методів параметричної й непараметричної статистики. Розходження між групами вважали достовірними при значеннях р<0,05. Для визначення взаємозв'язків між показниками, що вивчалися, використовували одноваріантний лінійний регресійний аналіз, а також ієрархічний множинний регресійний аналіз. При визначенні факторів ризику у хворих на ХІХС використовували метод c²-Пірсону, а також покроковий множинний лінійний регресійний аналіз. Математична обробка матеріалу здійснювалася з використанням ліцензійного пакета Statistica for Windows release 4,3 (StatSoft, Inc.1993), із застосуванням модуля «Basic statistics and tables» (основні статистичні функції й таблиці), пакетів програм «STATGRAPHICS - 2,0» і «SAS - 6,04».

Результати дослідження та їх обговорення. Переносимість СЕхоКГ/ЧССП у хворих, що спостерігалися нами, була цілком задовільною: побічні ефекти розвилися лише в 5 (3,5%) хворих, серед яких у 2 пацієнтів мали місце затяжні ангінальні епізоди, що усувалися через 10-15 хвилин при використанні додаткових антиангінальних засобів, без збільшення рівнів кардіоспецифічних ферментів; в 3 випадках відзначені епізоди суправентрикулярних тахіаритмій, що протікали без гемодинамічних порушень (в 2 спостереженнях вони були припинені самостійно через 10 і 35 хвилин, а в 1 випадку виникла потреба у внутрішньовенному введенні аміодарону). В жодного з цих хворих проведення СЕхоКГ/ЧССП не призвело до яких-небудь змін перебігу ХІХС.

Частота розвитку побічних ефектів СЕхоКГ/ЧССП істотно не залежала від віку, статті хворих, від наявності в анамнезі даних про перенесений ІМ, від ФК стабільної стенокардії, а також від наявності або відсутності в них артеріальної гіпертензії, ЦД 2 типу, хронічної серцевої недостатності та ХЗН (для всіх характеристик χ² менше 4,5; р>0,05).

Тривалість виконання СЕхоКГ/ЧССП без урахування часу на калькуляцію результатів склала 28,8±12,4 хвилин; з урахуванням цієї калькуляції – 54,3±27,1 хвилин.

Зміни ST-T на ЕКГ у ході виконання стресового тесту зареєстровані в 64,9 % хворих на ХІХС і не фіксувалися в жодному з випадків серед осіб контрольної групи. Розвиток нових РДС ЛШ, за даним СЕхоКГ/ЧССП, зареєстрований у 81,7% хворих на ХІХС і у 13,2% осіб контрольної групи. Розвиток нових РДС ЛШ в 5 з 36 практично здорових осіб не супроводжувався виникненням клінічних проявів, можливою причиною появи цих змін могла бути наявність ранніх етапів хронічного атеросклеротичного ураження коронарних артерій, який мав прихований перебіг – всі ці особи були чоловічої статі та вік цих 5 чоловіків перевищував 40 років. Важливо відзначити, що кількість осіб з виявленням нових РДС ЛШ чітко перевищувала кількість осіб з появою нових змін ST-T на ЕКГ (р<0,05). Крім того, розвиток нових РДС ЛШ відзначався, у цілому, при нижчих значеннях частоти стимуляції (у середньому, 142,4±12,4 імп/хв), ніж розвиток нових змін ST-T на ЕКГ (у середньому, 149,1±13,2 імп/хв), χ² склав 9,84, р<0,01. Ці дані свідчать про вищу чутливість СЕхоКГ/ЧССП у порівнянні з ЕКГ результатами тесту з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

У ході проведення СЕхоКГ/ЧССП появу нових або збільшення вже існуючих змін глобальної систолічної функції ЛШ відзначено у 84 (59,6%) та глобальної діастолічної функції ЛШ – у 101 (71,1%) хворих на ХІХС.

Ми оцінили дані СЕхоКГ/ЧССП у тих 29 хворих на ХІХС, яким раніше (у строки в середньому за 13,5±6,7 тижнів) виконувалася коронарна ангіографія. Відзначено, що хворі, які мали багатосудинне (2-х і 3-судинне) ураження коронарних артерій, демонстрували в ході виконання СЕхоКГ/ЧССП більш високу частоту відсутності наростання або зниження ФВ ЛШ і відношення Е/А трансмітрального кровотоку, а також більш високі середні значення ∆ індексу РДС ЛШ у порівнянні з тими хворими, які мали односудинне коронарне ураження.

При проведенні в ході СЕхоКГ/ЧССП тканинного допплерографічного дослідження, з урахуванням обмеженого відрізку часу, протягом якого втримувалися викликані в ході стимуляції зміни стінок ЛШ, регіональну систолічну й діастолічну функцію оцінювали лише в одному або двох сегментах ЛШ (саме в «зоні інтересу» в зв’язку зі складностями в інтерпретації характеру руху або субоптимальною візуалізацією ендокарда), також здійснювали оцінку глобальної діастолічної функції ЛШ (з установкою «контрольного об’єму» на рівні фіброзного кільця й підрахунком співвідношення Em/Am). Дані про регіональні систолічну та діастолічну функції, отримані в ході СЕхоКГ/ЧССП, порівнювали з тими, які одержували для відповідних сегментів ЛШ у спокої (що виконувалося після завершення періоду реституції).

Оцінка регіональної систолічної функції ЛШ за допомогою тканинної допплерографії була виконана нами у 43 хворих у цілому в 57 сегментах ЛШ. Використання тканинної допплерографії дозволило нам чіткіше встановити особливості регіональної рухливості цих сегментів. Так, відсутність наростання швидкості хвилі S в 2 рази в ході СЕхоКГ/ЧССП у порівнянні з періодом спокою (що трактувалося нами як прояв транзиторного гіпокінезу сегмента) було виявлено в 47,4% сегментів. Крім того, досить вагома інформація була отримана при аналізі регіональної діастолічної функції ЛШ. З 52 проаналізованих сегментів ЛШ зниження співвідношення Em/Am<1 (що дозволило констатувати транзиторну регіональну діастолічну дисфункцію ЛШ) відзначене нами в 75,0%. Важливо, що частота виявлення регіональної діастолічної дисфункції ЛШ була статистично значуще вище, ніж частота виявлення регіональної систолічної дисфункції ЛШ – 75,0% проти 47,4%, р<0,01. Ці дані дозволяють припускати, що за допомогою тканинної допплерографії нам вдавалося виявляти ранні етапи розвитку «ішемічного каскаду» у зазначених сегментах ЛШ (оскільки відомо, що в ході розвитку такого каскаду діастолічні порушення з'являються раніше, ніж систолічні).

Звертають на себе увагу також дані оцінки глобальної діастолічної функції ЛШ у процесі СЕхоКГ/ЧССП із використанням тканинної допплерографії. Частота виявлення нової (тобто транзиторної) глобальної діастолічної дисфункції ЛШ, при визначенні показників трансмітрального кровотоку за допомогою традиційної імпульсно-хвильової допплерографії, склала 44,2%, причому лише в 2 (4,7%) випадках констатований розвиток діастолічних порушень за псевдонормальним типом. У той же час, при використанні тканинної допплерографії частота виявлення транзиторної глобальної діастолічної функції ЛШ у ході СЕхоКГ/ЧССП була значиме вищою, склавши 72,1%; при цьому достовірно частіше виявлявся й псевдонормальний тип діастолічних порушень – в 41,9% (при порівнянні з оцінкою діастолічної функції за  параметрами трансмітрального кровотоку всі р<0,05), що демонструє більш високу інформативність тканинної допплерографії у виявленні стрес-індукованих глобальних діастолічних порушень.

Надані вище дані дозволяють говорити про доцільність використання тканинної допплерографії як компоненту протоколу СЕхоКГ/ЧССП для:

1) більш адекватного трактування характеру руху сегментів ЛШ, які розташовані поруч із початково акінетичними його ділянками (з метою чіткішого розмежування нормо- і гіпокінезу);

2) встановлення особливостей сегментарного руху у випадках субоптимальної візуалізації ендокарда;

3) виявлення ранніх етапів транзиторної сегментарної дисфункції ЛШ (зокрема, порушень регіональної діастолічної функції ЛШ);

4) підвищення якості діагностики індукованих у ході СЕхоКГ/ЧССП транзиторних порушень глобальної діастолічної дисфункції ЛШ, у тому числі, за псевдонормальним типом.

В 56 хворих (при сполученні ХІХС з ЦД 2 типу й/або з ХЗН) для подолання труднощів, які виникали при СЕхоКГ/ЧССП, у трактуванні змін трансмітрального кровотоку, що розвиваються на тлі стимуляції через злиття піків раннього й пізнього діастолічного наповнення ЛШ при частоті стимуляції 120 імп/хв і більше, використовували М-режим кольорового допплера. Застосування цього режиму дозволяло отримати досить істотну інформацію про стан глобальної діастолічної функції ЛШ. Суттєве зниження рівнів Vp до <45 см/с було відзначено нами в 27 (50,9%) хворих, а достовірне зростання відношення E/Vp до >2,5 – в 36 (67,9%) хворих, що дозволило говорити про розвиток у цих осіб у ході СЕхоКГ/ЧССП діастолічних порушень ЛШ.

При оцінці взаємозв'язків між клініко-інструментальними показниками, що вивчалися, за допомогою одноваріантного лінійного регресійного аналізу нами відзначені істотні зв'язки рівнів ∆ індексу РДС у ході СЕхоКГ/ЧССП, з одного боку, й індексу маси міокарда ЛШ (r=0,64, р<0,05), рівня кінцево-систолічної напруги стінок ЛШ (r=0,69, р<0,01), значень індексу РДС у спокої (r=0,73, р<0,01), з іншого боку; рівнів ∆ ФВ ЛШ у ході СЕхоКГ/ЧССП, з одного боку, і вихідного рівня ФВ ЛШ (r=0,56, р<0,05), рівня РДС ЛШ у спокої (r=0,62, р<0,05), віку хворих (r=0,55, р<0,05), індексу маси міокарда ЛШ (r=0,51, р<0,05), з іншого боку; ∆ Е/А трансмітрального кровотоку в ході СЕхоКГ/ЧССП, з одного боку, і ∆ індексу РДС у ході СЕхоКГ/ЧССП (r=0,78, р<0,01), рівня РДС ЛШ у спокої (r=0,69, р<0,01), вихідного рівня відношення Е/А (r=0,70, р<0,01), індексу маси міокарда ЛШ (r=0,62, р<0,05), віку хворих (r=0,65, р<0,01), з іншого боку.

Для вивчення взаємозв'язків клінічних та інструментальних параметрів також використовували ієрархічний множинний регресійний аналіз, що продемонстрував досить високу гетерогенність аналізованої популяції (рівні R² від 0,42 до 0,55), але дозволив підтвердити наявність статистично значимих зв'язків між:

·                 ∆ РДС ЛШ і віком хворих, індексом маси міокарда ЛШ, а також ФВ ЛШ у спокої;

·                 ∆ ФВ ЛШ і віком пацієнтів, ФВ ЛШ у спокої, індексом кінцево-систолічного об’єму (КСО) ЛШ, індексом РДС у спокої;

·                 ∆ Е/А трансмітрального кровотоку й віком, індексом маси міокарда ЛШ, рівнем відношення Е/А в спокої, а також індексом РДС у спокої;

·                 ∆ хвилі S в окремих сегментах ЛШ (для осіб, яким виконувалася тканинна допплерографія) і віком, індексом маси міокарда ЛШ, ФВ ЛШ у спокої, індексом РДС.

За час спостереження у 142 пацієнтів розвиток, хоча б одного з компонентів зазначеної вище «комбінованої кінцевої точки», відзначений в 84 хворих (59,2%). Групи хворих з розвитком ускладнень у процесі спостереження й без ускладнень не розрізнялися в розподілі за статтю та за частотою виникнення при Холтерівському моніторуванні ЕКГ шлуночкових екстрасистол високих градацій. Середні значення віку були вірогідно вище в групі хворих з розвитком ускладнень. Серед цих осіб у порівнянні з хворими, які не мали серцево-судинних ускладнень, що аналізувалися, була статистично достовірно вище частка пацієнтів, які перенесли ІМ (72,6% проти 48,3%), із ЦД 2 типу (53,6% проти 31,0%), із ХЗН (57,1% проти 18,9%), з вихідною систолічною дисфункцією ЛШ у спокої – при рівнях ФВ ЛШ <45% (20,2% проти 10,3%), з вихідною дилатацією ЛШ – при рівнях індексу КСО >30 мл/м² (38,1% проти 25,9%), з розвитком при проведенні велоергометрії нападів стенокардії або важкої задишки й/або ЕКГ даних про ішемію міокарда (63,1% проти 29,3%), а також з виявленням в ході СЕхоКГ/ЧССП нових РДС ЛШ (96,4% проти 60,3%), зниженням або відсутністю наростання ФВ ЛШ (76,2% проти 34,5%), зниженням або відсутністю зростання відношення Е/А трансмітрального кровотоку (60,7% проти 13,8%), всі р<0,05.

У групах хворих на ХІХС у сполученні з ЦД і/або з ХЗН нами проведено окремий аналіз параметрів чутливості, специфічності й точності СЕхоКГ/ЧССП у встановленні прогнозу (як при її ізольованому використанні, так і в сполученні з іншими інструментальними методами). Показано, що використання СЕхоКГ/ЧССП, навіть без підключення інших інструментальних методів, що оцінювалися нами, характеризувалося збалансовано високими значеннями специфічності, чутливості й точності відносно прогнозування перебігу ХІХС (для осіб із ЦД відповідні значення склали 75,1%, 82,6% і  79,4%; для осіб із ХЗН – 74,2%, 81,4% і 78,6%. Меншими, але прийнятними рівнями чутливості й точності характеризувалася велоергометрія, однак у неї був досить низьким показник специфічності. Оцінка ФВ ЛШ у спокої мала найбільш високий серед всіх трьох методів показник чутливості при низьких значеннях специфічності й точності. Використання комбінації методів, що оцінювалися, дозволяло підвищити всі параметри, що визначають інформативність прогнозування; найбільш високі ці показники були при комбінованому використанні всіх трьох методів.