ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЁННОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА : ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ, УСКЛАДНЕНОЇ НЕПРОХІДНІСТЮ ТЕРМІНАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ХОЛЕДОХА

summary

Матеріали та методи дослідження. За період з 1990 по 2007 рр. проведено обстеження та лікування 357 хворих ЖКХ, ускладненою непрохідністю ТВХ, що знаходилися на стаціонарному лікуванні на базі кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти. Відповідно до методів обстеження та способів лікування, хворі розподілені на дві клінічні групи:

1)       першу (контрольну) групу склали 196 (54,9 %) хворих, операції в яких виконувалися відкритим способом;

2)       другу (основну) – 161 (45,1 %) хворий, операції в яких виконувалися із застосуванням ендоскопічних способів.

Кількість чоловіків склала 109 (30,5 %), жінок – 248 (69,5 %). Вік обстежених хворих склав від 17 до 93 років, у середньому, 61,1±0,73 років. Переважали особи похилого та старечого віку, число яких склало 221 (61,9 %). Супутні соматичні захворювання відзначалися в 279 хворих (78,2 %), з яких 205 (73,5 %) пацієнтів були похилого та старечого віку.

Первинне обстеження хворих здійснювалося по загальноприйнятій методиці з вивченням скарг, даних анамнезу життя і захворювання, фізікального та лабораторного обстеження.

Інструментальні методи діагностики включали оглядову рентгенографію органів черевної та грудної порожнин, рентгенографію шлунку, УЗД, ЕФГДС, ЕРПХГ, КТ органів гепатобіліаропанкреатичної системи з внутрішньовенним контрастним болюсним посиленням, лапароскопічне дослідження черевної порожнини. За наявності зовнішньої нориці жовчних шляхів виконували фістулографію, у тому числі черездренажну.

Здобуття матеріалу для цитологічного та гістологічного досліджень здійснювали за допомогою доопераційної тонкогольної аспіраційної біопсії (ТАБ) і/або трепан-біопсії (ТБ) підшлункової залози (ПЗ) під ультразвуковим контролем (УЗК), доопераційних ендовідеолапароскопічних способів (цитологічне дослідження промивних вод головної панкреатичної протоки (ГПП), біопсія великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) і/або слизистої оболонки задньої стінки дванадцятипалої кишки (ДПК)), інтраопераційної інцизіонної біопсії ПЗ і лімфовузлів, післяопераційного гістологічного дослідження матеріалу.

Дослідження онкомаркера СА19-9 здійснювали методом імуноферментного аналізу на автоматичному електрохемілюмінесцентному аналізаторі “Elecsys 2010” фірми “Roche Diagnostics” (Німеччина) з використанням рутенієвої мітки (комплекс рутеніум (ІІ) – тріс (біріділ) [Ru (bpy)₃²⁺] і тріпропіламіна). Нормальними були значення до 37 Е/мл.

Біохімічне дослідження жовчі містило визначення загального вмісту жовчних кислот (ЗВЖК), холестерину (ХСТ), а також сумарного вмісту тригідроксихоланових (ТГХ) і дигідроксихоланових (ДГХ) жовчних кислот у жовчі за методикою В.П. Мірошніченко та співавт. (1978 р., 1980 р.) з обчисленням холато-холестеринового коефіцієнта (ХХК) і коефіцієнта гідроксиляції жовчних кислот ТГХ/ДГХ. Досліджувалася печінкова порція жовчі, що отримувалась з назобіліарного дренажу або зовнішнього дренажу гепатікохоледоха на 2-у і 6-7-у добу після операції.

Виконували бактеріоскопічне дослідження жовчі з фарбуванням препарату за Граммом, визначення чутливості збудника до антибактеріальних препаратів експрес-методом по методиці М.Ф. Камаєва і В.П. Ващука (1986 р.), дослідження неспороутворюючих анаеробних бактерій по методиці В.І. Кочеровец та співавт. (1986 р.), культуральне дослідження за допомогою стандартизованих методик.

Оперовані 344 (96,4 %) з 357 хворих.

У 1-й групі застосовувалися лапаротомні способи оперативного лікування, які полягали у виконанні відкритих операцій у вигляді холецистектомії (Х/ЕКТ), холедохолітотомії, трансдуоденальної папілосфінктеротомії (ТдПСТ) або трансхоледохеальної папілосфінктеротомії (ТхПСТ) або накладанні біліодігестивних співусть у вигляді холедоходуоденостомії (ХДС) або гепатикоеюностомії (ГЕС).

У 2-й групі першим етапом застосовувалися ендоскопічні операції на ТВХ або ВСДК, другим, - переважно лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ). За відсутності ефекту або неможливості виконання ендоскопічної та лапароскопічної операцій виконувалися відкриті втручання – Х/ЕКТ, холедохолітотомія, ТдПСТ або ХДС. В 69 (45,1 %) з 153 хворих другим етапом виконана ЛХЕ, в 33 (21,6 %) – відкрита Х/ЕКТ у поєднанні або без холедохолітотомії.

Оцінка якості життя хворих у віддалені терміни проведена з використанням загальної шкали опитувальника SF-36.

Гіпотези дослідження, що перевірялися:

1) чи зменшується летальність, частота ускладнень, повторної операції, рецидивів захворювання при використанні розроблених стандартів і способів діагностики та лікування?

2) чи зменшуються літогенні властивості жовчі та чи покращується якість життя при використанні розроблених стандартів і способів лікування у порівнянні з традиційними?

Критерії оцінки гіпотез, що перевіряються:

1) основні - летальність (загальна, післяопераційна, неоперованих), доля хворих з післяопераційними ускладненнями, частота виконання повторної операції, частота рецидиву захворювання;

2) додаткові – показники літогенності жовчі в динаміці лікування, показники якості життя хворих.

Статистичні розрахунки виконувалися з використанням програми ”STATGRAPHICS 7.0” на комп'ютері ”Pentium ІV”.

Результати власних досліджень. Клінічні прояви непрохідності ТВХ при ЖКХ характеризувалися наявністю наступних синдромів і симптомів: синдром МЖ (89,1 %), ГХ (29,1 %), ГБП (26,3 %), перенесений гострий панкреатит або після Х/ЕКТ (10,9 %), стійка зовнішня жовчна нориця після раніше виконаної операції на позапечінкових жовчних шляхах (9,5 %). З 290 хворих вперше оперованих з приводу калькульозного холециститу, синдром Міріззі відзначався у 17 (5,8 %), міхурно-дуоденальна (6) або міхурно-товстокишкова (2) нориці – у 8 (2,7 %) випадках.

Причинами непрохідності ТВХ були: стеноз ВСДК у поєднанні з холедохолітіазом – 153 (42,8 %), стеноз або рестеноз ВСДК, стеноз ХДС – 111 (31,2 %), уклинений камінь ВСДК – 54 (15,1 %), голівчастий панкреатит – 31 (8,7 %), холедохолітіаз – 5 (1,4 %), здавлення холедоха кістою голівки ПЗ – 3 (0,8 %).

Ступінь тяжкості синдрому МЖ оцінювали за класифікацією В.П. Зіневіча (1986 р.), при цьому в 188 (59,1 %) з них відзначалася декомпенсована та термінальна стадія жовтяниці.

Із застосуванням ендоскопічних технологій бактеріологічне дослідження жовчі з визначенням виду збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів виконане у 49 хворих. У 28 (57,1 %) з 49 хворих мікрофлора була поєднана. З них у 19 (67,9 %) відзначалося поєднання двох, у 6 (21,4 %) – трьох, у 3 (10,7 %) – чотирьох збудників. З 89 виявлених збудників грампозитивна флора склала 40 (44,9 %), грамнегативна – 29 (32,7 %), анаеробна – 12 (13,5 %), грибкова – 8 (8,9 %).

Етіологічно мікроорганізми були представлені наступними видами: staph. aureus – 21 (23,6 %),  enterococcus faecalis – 13 (14,6 %), klebsiella sp. – 9 (10,1 %), анаероби, що не відносяться до групи bacteroides fragilis – 8 (8,9 %), escherichia coli – 8 (8,9 %), сandida sp. – 8 (8,9 %), enterobacter sp. – 4 (4,5 %), анаероби групи bacteroides fragilis – 4 (4,5 %), proteus mirabilis – 3 (3,4 %), acinetobacter sp. – 3 (3,4 %), pseudomonas aeruginosa – 2 (2,3 %), streptococcus – 2 (2,3 %), staph. epidermidis – 2 (2,3 %), bacillus cereus – 2 (2,3 %).

Результати вивчення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів показали, що високу чутливість мікроорганізми проявляли у відношенні до: меропенема – 91,6 %, іміпенема – 87,4 %, цефепіма – 76,5 %, цефоперазона – 72,9 %, пефлоксацина – 66,3 %, ципрофлоксацина – 65,9 %, цефтазидима – 64,7 %, офлоксацина – 64,1 %, тобраміцина – 61,5 %. Анаеробні мікроорганізми виявилися високочутливими до орнідазолу (83,4 %), метронідазолу (82,6 %), іміпенему (68,5 %), кліндаміцину (66,7 %), меропенему (65,2 %).

Аналіз показав, що у 21,4 % хворих виявлялись асоціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Це зумовлювало необхідність комбінації препаратів вже на етапі емпіричної стартової системної антибактеріальної терапії (АБТ).

Проведене мікробіологічне дослідження жовчі виявило, що на етапі застосування емпіричної стартової системної АБТ слід використовувати деескалаційний комбінований режим її проведення із залученням двох антибактеріальних препаратів за однією з рекомендованих схем:

1) карбапенеми (меропенем або іміпенем) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин;

2) цефепім або цефаперазон або цефтазидим + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин;

3) фторхінолони (ципрофлоксацин або офлоксацин або пефлоксацин) + орнідазол або метронідазол або кліндаміцин.

Після визначення чутливості мікроорганізмів необхідно переходити до направленої АБТ.

Визначено значення імунохімічних методів у диференціальній діагностиці патології ТВХ. Чутливість онкомаркера СА19-9 у діагностиці раку ТВХ і голівки ПЗ склала 40,0 %, специфічність – 96,6 %.

Інструментальні методи були основними в діагностиці непрохідності ТВХ, а також у диференціальній діагностиці її причин.

При УЗД або КТ такими ознаками були: біліарна протокова гіпертензія (діаметр гепатикохоледоха більше 7 мм при функціонуючому жовчному міхурі або більше 8 мм після Х/ЕКТ), холедохолітіаз, збільшення голівки ПЗ більше 5 см.

При виконанні ЕРПХГ встановлено, що причинами, які викликали непрохідність ТВХ були: стеноз ВСДК, стриктура ТВХ, рубцювання біліодигестивного анастомозу, холедохолітіаз, у тому числі уклинений камінь ВСДК.

Скринінговим методом діагностики непрохідності ТВХ було УЗД. Встановлено, що чутливість методу у візуалізації холедохолітіазу склала 10,6 %. Розширення діаметру гепатикохоледоха більше 7 мм відзначалося в 100 %, складаючи, в середньому, 14,3±0,7 мм, розширення внутрішньопечінкових проток – лише в 52,4 % пацієнтів. Дилатація ГПП більше 2 мм відзначалася при уклиненому камені ВСДК, голівчатому панкреатиті або кісті голівки ПЗ.

Отже, УЗД як метод експрес-діагностики, дозволяє встановити наявність непрохідності ТВХ. Проте в діагностиці причин цього стану можливості методу обмежені.

Наступним етапом діагностики була ЕРПХГ, показаннями для виконання якої було: наявність біліарної протокової гіпертензії за даними УЗД; холедохолітіаз за даними УЗД; реметуючий характер жовтяниці; ГХ; холангіогенний абсцес печінки; “оперезуючі” болі або наявність в анамнезі перенесеного гострого панкреатиту; підозра на уклинений камінь або стеноз ВСДК; підозра на ятрогенне пошкодження гепатикохоледоха; підозра на рубцеву зміну біліодигестивного анастомозу; підозра на пухлинну поразку ТВХ; об'ємне утворення голівки ПЗ.

Частота успішного виконання ЕРПХГ склала 89,2 %, оскільки в 10,8 % хворих катетеризація ВСДК не була вдалою (відмова хворого, парапапілярний дивертикул ДПК, невдалі спроби внаслідок анатомічних особливостей будови, локалізації ВСДК або технічних труднощів його катетеризації).

Не дивлячись на високу значущість діагностичні можливості ЕРПХГ в оцінюванні стану голівки та протокової системи ПЗ обмежені. Так, при успішній катетеризації в 63,0 % хворих були відсутні рентгенологічні дані про стан протокової системи ПЗ, а частота інформативних досліджень склала лише 30,1 %.

Нами розроблено та впроваджено спосіб діагностики ГХ, який дозволяє виявити холангіт до операції (Патент на корисну модель 25037 Україна). При ендоскопічному обстеженні після ретроградної катетеризації ВСДК у позапечінкові жовчні протоки вводять рентгенконтрастний розчин і виконують рентгенологічне дослідження. При ГХ на рентгенограмі визначається складчастість слизової оболонки загальної жовчної протоки (ЗЖП) і загальної печінкової протоки, їх деформація. Спосіб підвищує точність діагностики ГХ за допомогою прямих об'єктивних ознак.

Розроблено та впроваджено спосіб ранньої діагностики холангіогенних абсцесів печінки (Патент на корисну модель 23000 Україна). При ендоскопічному обстеженні після ретроградної катетеризації ВСДК у позапечінкові жовчні протоки вводять рентгенконтрастний розчин і виконують рентгенологічне дослідження. При холангіогенних абсцесах печінки на рентгенограмі в паренхімі печінки визначаються депо контрастної речовини, пов'язані з внутрішньопечінковими жовчними протоками. В 11 (10,6%) хворих на тлі гнійного холангіту виявлені холангіогенні абсцеси печінки, з них у 4 пацієнтів 2-ї групи.

Чутливість ЕРПХГ у діагностиці непрохідності ТВХ склала 93,2 %, специфічність – 8,3 %, вірогідність позитивних результатів – 88,1 %, вірогідність негативних результатів – 14,3 %, загальна частка правильних висновків – 83,0 %.

Рентгенологічні методи обстеження шлунку та ДПК дозволяли виявити непрямі ознаки хронічного панкреатиту (ХП). При голівчастому ХП відзначалося збільшення розвороту петлі ДПК (73,8 %), збільшення ретрогастрального простору (78,6 %), симптом Фростберга (28,6 %), порушення евакуації з шлунку або ДПК (4,7 %).

Проте обмежені диференціально-діагностичні можливості перерахованих вище методів не дозволяли надійно виключити пухлинну поразку ПЗ, що вимагало доопераційної морфологічної верифікації патології ПЗ. З цією метою застосовували ТАБ, ТБ під УЗК, цитологічне дослідження промивних вод ГПП, біопсію ВСДК або задньої стінки ДПК при ЕФГДС.

Аналіз результатів досліджень показав, що при специфічності 100 % найбільшу чутливість мала доопераційна прицільна ТБ під УЗК, що склала 94,4 %. Чутливість інтраопераційної інцизіонної біопсії склала 54,1 %.

Таким чином, променеві та ендоскопічні інструментальні методи із застосуванням інвазивних втручань були провідними у діагностиці причин непрохідності ТВХ і дозволяли встановити кінцевий клінічний діагноз у 96,8 % випадків.

Оперовані 344 (96,4 %) з 357 хворих, з них у 1-й групі оперовано 191 (97,4 %) з 196, у 2-й – 153 (95,0 %) з 161 пацієнта.

У 1-й групі при стенозі ВСДК у поєднанні з холедохолітіазом в 58 (61,7 %) з 94 хворих виконана відкрита відновлююча операція на ВСДК, з них в 38 (65,5 %) – ТдПСТ, в 20 (34,5 %) – ТхПСТ. В 36 (38,3 %) хворих виконана ХДС. Холецистектомія виконана в 79 (84,1 %) з 94 хворих, оскільки в 15 (15,9 %) з них операція виконана раніше.

При стенозі ВСДК у 45 (72,5 %) осіб виконана ТдПСТ, в 17 (27,5 %) – ТхПСТ, з них Х/ЕКТ виконана у 49 (79,1 %).

При уклиненому камені ВСДК оперовано 22 (81,5 %) з 27 хворих. Усім оперованим пацієнтам виконана ТдПСТ. Х/ЕКТ в анамнезі відзначалося в 2 (9,1 %) з 22 оперованих.

При холедохолітіазі у 5 пацієнтів виконана Х/ЕКТ, холедохолітотомія без втручання на ВСДК внаслідок відносної недостатності сфінктерного апарату останнього.

При голівчастому ХП у 6 (75,0 %) виконана ХДС, в 2 (25,0 %) – ГЕС за Ру, що поєднувалися у всіх випадках з Х/ЕКТ.

У 2-й групі при стенозі ВСДК у поєднанні з холедохолітіазом у 58 (98,3 %) хворих виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), доповнена в 28 (48,3 %) з них холедохолітотомією і в 1 (1,7 %) – холедохолітоекстракцією. Ще у 1 (1,7 %) пацієнта виконана ТдПСТ з холедохолітотомією. З 59 хворих в 11 (18,6 %) Х/ЕКТ виконана раніше, з них у 10 (90,9 %) ендоскопічні способи лікування виявилися остаточними, а в 1 (9,1 %) внаслідок невдалої спроби ЕПСТ виконана ТдПСТ з холедохолітотомією. У 18 (37,5 %) з 48 хворих за наявності жовчного міхура після повної санації холедоха другим етапом виконана ЛХЕ, а ще в 24 (50,0 %) з них унаслідок синдрому Міріззі (8), виражених рубцевих змін жовчного міхура (3), неможливості усунення великих (4) або множинних (2) конкрементів холедоха, гострого деструктивного холециститу (2), невдалої спроби катетеризації ВСДК за наявності парапапілярного дивертикула (1), внутрішньої міхурно-дуоденальної (3) або міхурно-товстокишкової (1) нориці Х/ЕКТ і холедохолітотомія виконані відкритим способом. При цьому в 6 (12,5 %) з 48 пацієнтів з неусуненим ендоскопічним способом холедохолітіазом відкрита лапаротомна операція не виконувалася внаслідок високого операційного ризику через похилий і старечий вік та наявність поєднаних декомпенсованих супутніх захворювань. У цих хворих, з метою попередження рецидиву ГХ і МЖ, виконано комбіноване зовнішньо-внутрішнє дренування, яке полягало у поєднанні ЕПСТ з ендоскопічним внутрішнім стентуванням (ЕВС) (Патент на корисну модель 26219 Україна): після ЕФГДС з оглядом ВСДК і ЕПСТ здійснювали внутрішнє дренування ЗЖП шляхом його катетеризації дренажем через ВСДК і виведення вільної частини дренажу в просвіт ДПК. Після цього виконували зовнішнє дренування ЗЖП шляхом його катетеризації дренажем через ВСДК і виведення вільної частини дренажу через ніс. Після операції через зовнішній дренаж здійснювали санацію ЗЖП розчинами антисептиків. Після ліквідації явищ холангіту, МЖ зовнішній дренаж видаляли, а внутрішній - залишали, що забезпечувало постійне адекватне надходження жовчі в просвіт ДПК.

При стенозі ВСДК в 47 (95,9 %) з 49 хворих 2-ї групи виконана ЕПСТ, у 2 (4,1 %) – ендоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостомія (ЕСпХДС). У 9 (18,4 %) з 49 хворих Х/ЕКТ виконана раніше, з них у всіх ЕПСТ виявилась остаточним способом хірургічного лікування. В 23 (57,5 %) з 40 хворих за наявності жовчного міхура після ЕПСТ другим етапом виконана ЛХЕ, а ще у 10 (25,0 %) з них – відкрита Х/ЕКТ внаслідок виражених рубцевих змін жовчного міхура (8), гострого деструктивного холециститу (2). Х/ЕКТ за наявності холецистолітіаза не виконана в 7 (17,5 %) хворих через похилий і старечий вік та наявність супутніх декомпенсованих захворювань і, як наслідок, високого операційного ризику. У цих хворих після ендоскопічних втручань на ТВХ відзначалася нормалізація клініко-лабораторних показників, тому вони виявились остаточним способом лікування.

При уклиненому камені ВСДК у 2-й групі оперовано 19 (70,4 %) з 27 хворих. Всім оперованим пацієнтам виконана ЕПСТ на ”камені”, доповнена в 2 (10,5 %) з них холедохолітоекстракцією. Х/ЕКТ в анамнезі відзначалася у 7 (36,8 %) з 19 оперованих, тому ЛХЕ виконана в 12 (63,2 %) з них.

При голівчастому ХП у 2-й групі в 13 (56,6 %) з 23 хворих виконано ЕВС за розробленим нами способом (Деклараційній патент на винахід 62432 А Україна). Після ЕСпХДС здійснено ЕВС, для чого виконували тунелізацію звуженого інтрапанкреатичного відділу ЗЖП шляхом введення через холедоходуоденостомічний отвір у просвіт гепатикохоледоха внутрішнього поліхлорвінілового дренажу завдовжки до 12 см з бічними отворами, розташованими в шаховому порядку. Спосіб дозволяє уникнути  виконання  лапаротомії та холедохотомії, загального наркозу, зменшити травматичність  і тривалість операції, уникнути неспроможності швів холедоха, знизити післяопераційну летальність. Крім того, пацієнтам цієї групи виконувалися інші втручання: ЕСпХДС – в 5 (21,7 %), ХДС у поєднанні з Х/ЕКТ  – в 5 (21,7 %) випадках. Х/ЕКТ в анамнезі відзначалася в 11 хворих, тому ЛХЕ виконана 7 (30,4 %) пацієнтам.

При здавленні холедоха кістою голівки ПЗ у всіх 3 пацієнтів на першому етапі виконана ендоскопічна цистодуоденостомія, на другому – ЛХЕ.

Отже, у 2-й групі за наявності холецистолітіаза в 115 хворих Х/ЕКТ не виконувалася в 13 (11,3 %) з них через високий операційний ризик внаслідок декомпенсації супутніх захворювань. Ендоскопічні втручання з'явилися остаточним способом лікування цих хворих. Конкременти гепатикохоледоха виявилися невилученими у 6 пацієнтів, у тому числі в 1 з раніше виконаною Х/ЕКТ. У всіх випадках ЕПСТ і внутрішнє стентування виявилися остаточним способом лікування цих пацієнтів.

Таким чином, у 1-й групі при лікуванні непрохідності ТВХ застосовувалися лише відкриті операції, з них відновного типу в 141 (76,4 %) з 191 випадку. У 2-й групі при усуненні непрохідності ТВХ і санації холедоха ендоскопічні відновні способи лікування виявилися ефективними в 124 (81,1 %), а остаточним способом лікування – в 118 (77,1 %) хворих.

Лікування ГХ вимагало обов'язкової екстреної декомпресії жовчовивідних шляхів ендоскопічними транспапілярними втручаннями. Разом з оцінкою клінічних даних, візуальною оцінкою при ендоскопії та мікробіологічним дослідженням жовчі, пряме контрастування жовчних шляхів дозволяло виявити специфічні рентгенологічні ознаки холангіту. Назобіліарне дренування (НБД) дозволяло найефективніше санувати жовчні протоки при холангіті, здійснювати рентгенологічний моніторинг жовчних протоків і, за необхідності виконання на другому етапі лапаротомної або лапароскопічної холедохолітотомії, завершувати її „глухим швом” холедоха.

Лікування холангіогенних абсцесів печінки здійснювали комбінованим способом, поєднуючи методи інтервенційної сонографії та ендоскопічні транспапілярні втручання. У всіх 4 хворих абсцеси були ліквідовані.

Патогенетично обґрунтованим способом лікування ГБП вважали операції, направлені на відновлення прохідності позапечінкової жовчної протоки і ГПП.

Оцінку ефективності виконання ЕПСТ здійснювали по розробленій методиці (Патент на корисну модель 24910 Україна). Виконували ЕПСТ з введенням рентгенконтрастної речовини в позапечінкові жовчні протоки і рентгенологічне дослідження. На рентгенологічних знімках при адекватно виконаній ЕПСТ визначалося депо контрастної речовини, яке відповідало формі розгорнутої ампули ВСДК.

Після ліквідації явищ ГП і санації позапечінкових жовчних шляхів за наявності конкрементів у жовчному міхурі виконували ЛХЕ до виписки хворого із стаціонару. При неможливості або неефективності ендоскопічного усунення протокової гіпертензії та санації холедоха або при прогресуванні перитоніту виконували лапаротомні втручання з ревізією біліарної системи та дренуванням чепцевої сумки і черевної порожнини.