МЕСТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕФЕКТОВ АПОНЕВРОЗА У БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА (экспериментально-клиническое исследование) : МІСЦЕВА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ АЛОПЛАСТИКИ ІНФІКОВАНИХ ДЕФЕКТІВ АПОНЕВРОЗА У ХВОРИХ З РУБЦЕВИМИ ГРИЖАМИ ЖИВОТА (експериментально-клінічне дослідження)

summary

Матеріали і методи роботи. Експериментальний розділ роботи виконано на 63 статевозрілих лабораторних білих щурах масою 180–200 г. Тварини перебували в умовах віварію, де дотримувалися тимчасові інтервали «день-ніч». Експериментальне дослідження проводилося відповідно до етичних принципів гуманного ставлення до тварин.

Відповідно|відповідно до| до завдань|задачам| дослідження тварин було поділено на три групи.

Тваринам першої групи (21 щур) імплантацію поліпропіленової сітки проведено у стерильну рану. Для цього в умовах операційної під загальним знеболенням (внутрішньом’язово кетамін з розрахунку 100 мг/кг маси тіла) щурам за стандартною методикою формували м’язово-апоневротичний дефект (2х3 см) по середній лінії живота. У сформоване «вікно» на передочеревинну клітковину укладали відповідного розміру клапоть поліпропіленової сітки, яку фіксували до м’язів по периметру окремими швами (пролен №00). Рану передньої черевної стінки зашивали неперервним «зіставляючим» швом (хромований кетгут).

Тваринам другої групи (21 щур) обсяг операції «розширювали» за рахунок інфікування рани. Для цього після формування вищеописаного «вікна» в абдомінальній мускулатурі в порожнину рани заливали 1 мл мікробної суспензії, що містить 1 млрд мікробних тіл Staphylococcus aureus ATCC № 25923 (F-49). Після експозиції упродовж 3 хвилин мікрофлори з тканинами рани в неї вміщували поліпропіленовий імплантат, який фіксували до м’язів за описаною вище методикою, після чого рану зашивали наглухо.

Тваринам третьої групи (21 щур) після аналогічного вшивання поліпропіленового імплантата в інфіковану рану порожнину її заповнювали розчином «Діоксизоль», після чого рану зашивали наглухо. Подальше місцеве лікування рани проводили протягом перших 5 днів післяопераційного періоду; у перші 2 дні розчин «Діоксизоль» вводили спеціальною насадкою між швами в порожнину рани, далі – у вигляді щоденних аплікацій на шкіру в ділянці швів, враховуючи здатність цього препарату до пенетрації углиб тканин.

У післяопераційний період за тваринами вели ретельне спостереження; сумарно оцінювали їхній загальний стан із урахуванням зовнішнього вигляду, рухової активності і ставлення|ставлення| до їжі; щодня вимірювали|виміряли| температуру тіла за допомогою стандартного електротермометра. У динаміці контролювали локальні зміни в ділянці післяопераційної рани, звертаючи особливу увагу на появу інфільтрату, явищ перифокального набряку, можливе витікання між швами серозного або можливого гнійного виділення і його кількість, спроможність швів, а також розходження|розходження| країв рани – часткове або повне,|цілковите| з|із| відторгненням при цьому поліпропіленового| імплантату.

Виведення тварин з|із| досліду|досліду| здійснювали внутрішньочеревним введенням|вступом| летальної дози гексаналу| або шляхом газової емболії відповідно|відповідно до| до запланованих термінів дослідження (3-я, 7-а і 15-а доба після|потім| операції).

Поряд з|поряд із| динамічним контролем перебігу ранового процесу в ділянці герніопластики| за вказаними вище клінічними критеріями проводили бактеріологічне дослідження ран по термінах спостереження, а також патоморфологічне вивчення біоптатів| краю рани. Бактеріологічне дослідження включало ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількісну характеристику – кількість мікробних тіл на 1 г тканин рани.

Об’єктом патоморфологічного дослідження були м’язово-апоневротичні фрагменти передньої черевної стінки в ділянці герніопластики розміром 1 х 0,5 х 0,5 см, найчастіше з елементами ушитого в тканини поліпропіленового імплантату. Матеріал фіксували в 10% водному розчині нейтрального формаліну і після спиртового проведення заливали в парафін. Готували серійні зрізи завтовшки 4–5х10^{-6 м. Оглядові препарати, забарвлені гематоксиліном та еозином, вивчали методом світлової мікроскопії з метою загального оцінювання стану досліджуваних тканин. Забарвлення препаратів фукселеном еластичних волокон за Вейгертом з дофарбовуванням пікрофусином за методом ван Гізон використовували для виявлення і диференціального оцінювання сполучно-тканинних структур. Комплекс гістохімічних методик застосовували для вивчення функціонального стану регенерованних тканин.}

   Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах завтовшки 5–6 мкм непрямим методом Кунса в модифікації Brosman (1979). Клітини-продуценти інтерлейкінів диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) фірми Chemicon, USA. Використовували МКА проти ІЛ-1, ІЛ-4. Колаген визначали МКА до колагену I, IV типів (Novocastra Laboratories Ltd.), колаген Ш типу визначали МКА до колагену Ш типу (IMTEK, Ltd, Росія). Рецептори до ендотеліну визначали з МКА до ендотеліну-1 (Novocastra Laboratories Ltd). Як люмінесцентну мітку використовували F (ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ.

Клінічний розділ роботи        заснований на аналізі матеріалів обстеження і лікування 80 хворих з обширними ПВГ в початково інфікованих тканинах, які були госпіталізовані в хірургічний стаціонар 2-ої міської клінічної лікарні м. Харкова (база кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти) за період із січня 2001 по 2007 рік включно. За цей час до клініки вступили 127 хворих з обширними ПВГ. Критеріями включення в розробку 80 із цих 127 хворих стало виявлення (з урахуванням даних анамнезу), клінічних та сонографічних ознак хронічної інфекції в ділянці грижових воріт. Її клінічними проявами була наявність у пацієнтів запальних інфільтратів, лігатурних абсцесів та гнійних нориць у ділянці післяопераційних рубців над грижовим випинанням. Хворих було розділено на дві групи: контрольну та основну.

Контрольну групу склали 23 пацієнти із зазначеними вище клінічними проявами інфекції тканин у ділянці грижових воріт. Вони були традиційно обстежені (без доопераційного УЗД і визначення ВЧТ) і оперовані за період з 2001 по 2004 рік з використанням стандартних методів алогерніопластики.

До основної групи увійшли 57 пацієнтів, у 41 з яких під час первинного огляду виявлено вищезгадані клінічні ознаки місцевої інфекції тканин, у решти 16 пацієнтів, у яких після першої операції виникло нагноєння рани, у процесі ультразвукового дослідження (УЗД) виявлено певні сонографічні ознаки інфекції, що «дрімала», у вигляді запальних інфільтратів та мікроабсцесів у ділянці грижових воріт.

Комплексне обстеження хворих основної групи за період з 2005 по 2007 рік| включало застосування методів стандартної клініко-|лабораторної діагностики, а також низки інструментальних методик, у тому числі УЗД ділянки грижових воріт і визначення ВЧТ. Результати цих досліджень давали змогу в кожному конкретному випадку обґрунтувати вибір раціонального способу алогерніопластики| з|із| його обов’язковою інтраопераційною корекцією у випадках «додаткового» вирізування рубцево-змінених тканин і запальних інфільтратів| у ділянці грижових воріт, що збільшувало розміри дефекту. Операцію завершували встановленням дренажів, що забезпечують можливість|спроможність| активного дренування ранової порожнини та її місцевого лікування за розробленою нами технологією.

Серед хворих чоловіків було 20 (25%), жінок 60 (75%). Переважна кількість (56,3%) пацієнтів (59,6% – основної| і 47,8% – контрольної| групи) були віком від 30 до 60 років, тобто працездатного віку, відповідно|відповідно до| до чого проблема лікування хворих із|із| ПВГ має не лише|не тільки| медичне, а й соціально-економічне значення.

|установлений|Період грижоносійства серед хворих основної групи становив від 6 міс. до 19 років; серед хворих контрольної групи – від 6 міс. до 21 року; порівняно частіше (у|біля| 47% хворих) терміни грижоносійства склали від 2 до 5 років. Рецидивні грижі виявлено у 20 (25%) пацієнтів: один рецидив (R1|) спостерігався в|біля| 17 (21,2%), (R2|) – у 2 і (R3|) – у 1.

Із|із| 80 хворих 12 (21,1%) пацієнтів основної і 4 (17,3%) – контрольної| групи було госпіталізовано ургентно; решта 65 пацієнтів потрапили в плановому порядку|ладі|.

Комплексне обстеження пацієнтів включало аналіз скарг і вивчення загального стану з виявленням характеру супутньої патології методами стандартної діагностики (клініко-лабораторні дослідження, виконання ЕКГ, ФЗД, огляд суміжними фахівцями), а також дослідження місцевого статусу,  за допомогою клінічних та інструментальних методів діагностики (УЗД, доопераційне визначення ВЧТ та ін.).

Лабораторне дослідження складалося з проведення аналізів крові і сечі за уніфікованими методиками, визначення цукру крові (ортотолуїдиновий| метод), сечовини крові (уреазний| метод), рівня білірубіну крові методом Йєндрашека, електролітного складу крові (полум’яно-фотометричний метод) і вивчення коагулограми (метод Квінка).

Обов’язковими методом дослідження місцевого статусу пацієнтів основної групи було використання ультразвукової діагностики для ретельного вивчення стану тканин у ділянці грижових воріт і апоневроза, який оточував їх, з метою виявлення осередків хронічної інфекції у вигляді лігатурних інфільтратів та мікроабсцесів, що суттєво впливало на обсяг і характер інтраопераційної ревізії ділянки грижового дефекту. Водночас за допомогою УЗД уточнювалися розміри грижових воріт, оцінювався характер вмісту грижового мішка, а також наявність зрощень у ділянці грижового дефекту і в черевній порожнині.

Вимір ВЧТ, результати якого суттєво впливали на вибір способу пластики передньої черевної стінки, проводили за методом I. Krona et all. [208]. Дослідження здійснювали до операції (з пневмокомпресіїєю та без), повторювали інтраопераційно, а також за показаннями упродовж 2–3 діб післяопераційного періоду. Згідно із сучасними класифікаціями [Ф. Н. Ільченко, 2006], рівень ВЧТ, що дорівнює 10–15 см вод. ст., відповідав I ступеню внутрішньочеревної гіпертензії, 15–25 см вод. ст. – II ступеню, 20–25 см вод. ст. – III ступеню; рівень ВЧТ вище 25 см вод. ст. відповідав IV ступеню внутрішньочеревної гіпертензії.

Результати комплексного обстеження пацієнтів було використано для оцінкювання ступеня їх операційного ризику за допомогою критеріїв класифікації Американської Асоціації Анестезіологів (ASA|), у якій з урахуванням супутньої загальносоматичної патології виділено 6 ступенів операційного ризику.

Матеріалом для алогерніопластики| в усіх випадках була поліпропіленова сітка||. При грижах великих розмірів викроєний клапоть грижового мішка підшивали до очеревини по периметру грижових воріт, стабільність розміру яких контролювали натягнутими провізорними лігатурами, після чого проводили|виробляли| алогерніопластику| грижового дефекту. Всі оперативні втручання завершували дренуванням обширної|величезної| щілиноподібної порожнини, розташованої між підшкірною клітковиною і відновленим за допомогою сітчастого протезу| м’язово-апоневротичним| шаром передньої черевної стінки трубковими дренажами з|із| підключенням до них аспіраційної системи або системи «Unovaс|».

Хворим основної групи відповідно до розробленого нами способу місцевої профілактики післяопераційних гнійних ускладнень (патент України №23384 від 25 травня| 2007 р|.) на тлі|на фоні| постійної активної аспірації ранового секрету двічі на добу дренажами в рану здійснювали введення|вступ| по 15–20 мл чітко|суворий| визначеного комбінованого препарату (Діоксизоль, Левосин, Офлокаїн), після чого дренажні трубки|люльки| перетискали на 30–40 хв, а потім продовжували активне дренування рани. Вибір препарату здійснювали на підставі результатів прискореного (з|із| ТТХ) мікробіологічного визначення чутливості ранової мікрофлори до конкретного антибіотика (антисептика), що входив до складу комбінованого препарату.

Бактеріологічне дослідження вмісту мікроабсцесів, лігатурних нориць або біоптатів запально змінених тканин підшкірної клітковини включало визначення видового характеру збудника інфекції, а також прискорене оцінювання його чутливості до сучасних

антибактеріальних препаратів, що давало змогу проводити спрямовану антимікробну терапію рани вже наступного після операції дня.

Результати досліджень. Результати експериментального розділу досліджень показали, що за наявності поліпропіленової сітки у стерильній рані рановий процес має перебіг за типом продуктивного гранулематозного запалення з участю гігантських багатоядерних кліток чужорідних тіл. До 6–7-ої доби експерименту відзначалося стихання запальної реакції з практично повним очищенням рани від крайового некрозу. На тлі посилення процесів проліферації клітин фібробластичного ряду виявлялося дозрівання ГТ, що швидко зростала, з формуванням сполучнотканинного рубця і його епітелізацією, яка завершується до закінчення експерименту. У всіх тварин рана загоїлася за первинним натягом.

У разі використання поліпропіленового імплантату в інфікованій рані перебіг ранового процесу був ускладненим: розвивалася прогресуюча запальна реакція із значним подовженням термінів очищення рани від гнійно-некротичного детриту, схильністю до утворення абсцесів на тлі тривалої мікробної засіяності тканин, що зберігається тривалий час (аж до закінчення експерименту). Виражені запальні зміни з розвитком абсцесів та вторинних некрозів у ГТ, а також уповільнення процесів проліферації клітин фібробластичного ряду сприяли порушенню процесу колагенізації, що проявилося здатністю до утворення лише молодого інтерстиціального колагену III типу в той час коли появи зрілого колагену I типу не було відзначено навіть до кінця експерименту.   Клінічно це виявлялося вираженою запальною реакцією у вигляді набряку та інфільтрації країв рани з виділенням між швами каламутного ексудату з неприємним запахом. Нагноєння рани, що виникло у всіх випадках, зумовило часткове або повне розходження її країв із (фрагментарним) або тотальним відторгненням імплантату.

У третій серії експерименту, де имплантація поліпропіленової сітки впроваджувалася в інфіковану рану з її подальшим місцевим лікуванням розчином «Діоксизоль», клініко-морфологічно відзначено швидші темпи очищення рани від гнійно-некротичного детриту в порівнянні з перебігом ранового процесу у щурів другої групи експерименту. У коротші терміни відновлювалися розлади кровообігу, менш вираженою була клітинна запальна реакція. Мікробна засіяність рани була відсутньою, починаючи з 3-ої доби лікування. У ці ж самі терміни виявлялося новоутворення молодої грануляційної тканини з її подальшою трансформацією в молоду сполучну тканину з чіткими явищами крайової епітелізації, що завершувалася до 15-ої доби післяопераційного періоду.

У|із| 16 з 21| тварини третьої серії експерименту до 7-ої доби рани загоїлися первинним натягом|натягом|. У решти 5 відзначено часткове розходження країв шкірної|шкіряної| рани, загоєння якої вторинним|повторним| натягом|натягом| спостерігалося на 14–15-у добу|; випадків відторгнення поліпропіленового імплантату| не зареєстровано.

Результати гістохімічних досліджень показали, що наявність інфекції у ділянці поліпропіленового імплантату суттєво затримує процеси колагеноутворення внаслідок порушення синтезу як інтерстицеальних колагенів I і II типу, так і колагену базальних мембран IV типу. Так, у біоптатах краю рани на 15-у добу післяопераційного періоду зрілий колаген I типу виявлявся в асептичній і лікованою «Діоксизолем» ранах. У інфікованій рані в ці ж самі терміни колаген I типу був відсутній, що визначало уповільнення дозрівання молодої грануляційної тканини з її трансформацією в зрілішу сполучну тканину.

У процесі цитохімічного вивчення репаративної активності ендотелію судин грануляцій-

ної тканини залежно від характеру рани встановлено, що за трансплантації поліпропіленової сітки у стерильну рану ендотелій судин набував здатності експресувати рецептори до ендотеліїну-1 вже на 3-ю добу експерименту, у гнійній рані при використанні розчину «Діоксизоль» – до 7-ої доби експерименту, а в умовах септичної рани слабкі ознаки експресії рецепторів до ендотеліїну-1 виявляються лише на 15-у добу.

 Особливістю місцевих імунних реакцій у тварин 1-ої і 3-ої групи експерименту було стандартне зростання активності прозапального цитокіну (ІЛ1b) з 3-ої до 7-ої доби, після чого відзначалася активація протизапального цитокіну ІЛ4. У тварин з нелікованою інфікованою раною висока активність ІЛ1b зберігалася аж до 15-ої доби післяопераційного періоду.

Результати вивчення в динаміці кількості мікробів у тканинах рани показали, що без лікування рівень мікробної обтяженості в інфікованій рані неухильно зростає 5,3±1,2*10⁸, зумовлюючи її нагноєння з|із| відторгненням трансплантата. Місцеве медикаментозне лікування рани в короткі терміни пригнічує|придушує| зростання|зріст| в ній гноєтворної мікрофлори, сприяючи приживленню імплантата|.

Результати клінічних досліджень. Комплексне дослідження 80 хворих із ПВГ було спрямовано на оцінювання як їхнього загального стану (ступінь операбельності), так і місцевого статусу за вказаними вище критеріями. Аналіз характеру і частоти зустрічальності скарг хворих із ПВГ показав, що, окрім скарг місцевого плану (наявність грижового випинання, больовий синдром та ін.), суттєвий вплив на їхній загальний стан справляє наявність супутньої патології.

Проведені в цьому напрямку|направленні| клініко-лабораторні| та інструментальні дослідження показали, що з|із| 57 хворих основної групи в|біля| 43 (75,4%) виявлено різного роду супутні захворювання, які в більшості спостережень мали симультанний характер. Порівняно частіше ці хворі страждали на серцево-судинну патологію (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, пост|піст|інфарктний кардіосклероз), яку діагностовано у 35 (61,4%) пацієнтів, а також на хронічні захворювання легенів, що виявлені у|біля| 8 (14,0%). Серед хворих контрольної групи також превалювала|переважала| кардіальна й легенева патологія (69,5%): хвороби серцево-судинної системи виявлено у|біля| 13 (39,5%), хронічні респіраторні захворювання – у 5| (21,7%). Дещо рідше (у 10–12% спостережень) серед обстежуваних хворих були пацієнти з|із| ожирінням і варикозною хворобою нижніх кінцівок.

Визначені характер і ступінь вираженості|виказувати| супутньої патології дали змогу встановити відповідно до критеріїв ASA-classification |[D. Mens| et| al|., 1978] ступінь операційного ризику, який впливав на характер передопераційної підготовки пацієнтів. Проведений в цьому напрямі|направленні| аналіз показав, що 22 пацієнти (17 – основної і 5 – контрольної| групи) за рівнем операбельності відповідають I ступеню операційного ризику, 20 (12 – основної і 8 –| контрольної групи) – II| ступеню|ступеню|; з|із| III ступенем операційного ризику було також 20 хворих (16 – основної і 4 – контрольної групи|), з|із| IV ступенем операційного ризику хворих не було.

Результати дослідження місцевого статусу з використанням критеріїв SVR-класифікації (1999), наведені в табл. 1, свідчать, що серед обстежуваних хворих переважали особи з серединною локалізацією грижового випинання  і (90%) з шириною грижових воріт від 5 до 15 см (71,2% спостережень).

У процесі аналізу клінічних даних встановлено|установлений|, що серед обстежуваних хворих вільну грижу виявлено у 56 пацієнтів: 43 (80,0%) – основної| і 13 (65,0%) – контрольної груп, невправиму – у|біля| 6 хворих 4 (7,27%) – основної і 2 (10,0%) – контрольної груп.

Клінічними ознаками місцевої (в ділянці грижі) інфекції тканин серед 23 хворих контрольної групи стали лігатурні нориці – в|біля| 9, чітко пальповані і хворобливі|болючі| за пальпації запальні інфільтрати| – також у|біля| 9 і осередки хронічної мацерації або виразкування в ділянці післяопераційного рубця в - 5 хворих. У|біля| 57 хворих основної групи клінічні ознаки місцевої інфекції тканин виявлено у 41 пацієнта: лігатурні нориці – в|біля| 13, запальні інфільтрати| – в|біля| 20, вогнищеві виразкування або мацерація в ділянці рубця – у|біля| 8. У решти |біля|14 пацієнтів осередки хронічної інфекції діагностовано сонографічно.

Як зазначалося|указувало|, з|із| явищами гострої кишкової непрохідності на «тлі» ПВГ до клініки ургентно було госпіталізовано 15 хворих, із|із| них 12 (21%) – основної і 3 (13%) – контрольної груп. У|біля| 10 з|із| 12 пацієнтів основної групи з явищами кишкової непрохідності пощастило впоратися консервативно; 2 хворих було оперовано.