ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ПРИ ГОСТРИХ ВЕНОЗНИХ ТРОМБОЗАХ У ХВОРИХ ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

summary

Матеріал та методи дослідження. Дослідження проводилось на базі кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету. Під спостереженням перебувало 125 хворих на гострий висхідний тромбофлебіт, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні з січня 2006 р. по грудень 2007р.

Згідно класифікації гострого тромбофлебіту, запропонованої Verrel F., Stollmann F. (1996 рік), хворі розподілилися наступним чином: I тип ГВТФ діагностовано у 77 пацієнтів (61,7%). Це хворі,  у яких мав місце гострий висхідний тромбофлебіт підшкірних вен, що не розповсюджувався на глибокі вени. З II типом під спостереженням перебувало 19 хворих (14,9%), у яких проксимальна межа тромбу досягала відповідних співустєвих клапанів великої та/або малої підшкірних вен. З III типом ГВТФ обстежено 29 пацієнтів (23,4%), у яких тромбоз розповсюджувався на глибоку систему через устя підшкірних вен. Хворих з IV типом, у яких тромбоз розповсюджується на глибоку систему через перфоруючі вени, в нашому дослідженні не було. Всі хворі були розділені на 3 групи. До першої групи ми віднесли хворих з I типом тромбофлебіту за класифікацією Verrel F., Stollmann F., до другої групи – пацієнтів з II типом тромбофлебіту. Третя група відповідала III типу тромбофлебіту.

Переважну більшість склали жінки 75 (60%), чоловіків було 50(40%). Огляд хворих із клінічною оцінкою їх стану, до- та післяопераційні обстеження здійснювались під час їх стаціонарного лікування, а також при амбулаторному огляді у хірурга. Вік обстежених хворих коливався від 19 до 81 року. Хворих працездатного віку було 70 (56%), що свідчить про важливість швидкої реабілітації та продовження  трудової діяльності.

У більшості хворих захворювання виникало на тлі варикозної хвороби вен нижніх кінцівок (114 - 91,2%), але у деяких хворих   (11 – 8,8%) явища ГВТФ з’являлися на незмінених підшкірних венах.

Тривалість варикозної хвороби склала до 10 років у 16 (12,8%) хворих, 10-20 років у 32(25,6%) пацієнтів, 20-30 років у 37(29,6%)  та більше 30 років у 29(23,2%) хворих .

За класифікацією  СЕАР хворі розподілилися наступним чином: з С0 класом  під спостереженням перебувало 5 (6,5%)пацієнтів першої, 1 (5,3%) хворий другої (у двох хворих без варикозної хвороби мала місце післятромбофлебітична хвороба) та три(10,4%) – третьої групи. З  С2 було  68 (88,3%) хворих першої групи, 16 (84,2%) - другої групи та 24 (82,8%) пацієнта третьої групи. С3 діагностовано у 1 (1,3%) хворого I групи та двох хворих (10,5%) II групи. З С4 І група- 3 (3,9%)хворих, третя група 1(3,4%) пацієнт. С6 діагностовано у одного хворого(3,4%) третьої групи.

Супутня патологія виявлена у 65 (52%) хворих, причому у деяких пацієнтів спостерігалося сполучення двох та більше захворювань.  Серед супутньої патології зустрічалися: ішемічну хворобу серця діагностовано у 9 хворих першої групи, 3  другої та 3 хворих ІІІ групи; гіпертонічна хвороба виявлена у 5 хворих І групи, 2 пацієнтів ІІ групи та одного – ІІІ групи. Гінекологічні захворювання зустрічалися у 10 хворих І групи,  у 3 - ІІ групи та 5 пацієнтів – ІІІ групи, а саме міома матки, поліп цервікального каналу, кіста яєчника, післяпологовий ендометрит , опущення стінок піхви. Також у 5 хворих І групи та 4 – ІІІ групи спостерігалися урологічні захворювання (сечокам’яна хвороба, інфекція сечостатевих шляхів, цистит, доброякісна гіперплазія передміхурової залози). Захворювання органів шлунково-кишкового тракту діагностовано у 8 пацієнтів першої, одного ІІ групи та 6 хворих ІІІ групи (виразкова хвороба, панкреатит, холецистит). Онкологічні захворювання виявлено у 4 пацієнтів першої, 2 - другої та 3 – третьої групи. Серед онкологічних захворювань виявлено пухлини молочних залоз, легенів, матки, яєчників, шлунку, кишечнику. Захворювання дихальної системи спостерігалися у 2 пацієнтів першої групи та 2 хворих третьої групи (пневмонія, хронічний бронхіт, хронічний ларингіт). Травматологічні захворювання, а саме артрити та пошкодження меніску діагностовано у 2 пацієнтів першої та одного хворого третьої групи. Неврологічна патологія (хронічна недостатність мозкового кровообігу, невроз) виявлена у 3 хворих третьої групи. Захворювання щитоподібної залози було у 2 хворих першої групи,  залізодефіцитна анемія у 1 пацієнта першої та одного третьої групи.

Двоє хворих надійшли в стаціонар з тромбоемболією легеневих артерій, котра виникла на тлі тромбофлебіту підшкірних вен. Одна пацієнтка не зверталась за медичною допомогою з приводу ГВТФ (давність захворювання складала 120 днів), інший пацієнт лікувався амбулаторно консервативно.

Для оцінки лейкоцитарної формули, зміни ШОЕ всім хворим виконувався загальний аналіз крові за стандартною методикою

Для визначення змін у згортуючій системі крові всім хворим робили коагулограму, що включає протромбіновий індекс та фібриноген.

Також всім хворим виконувалася ЕКГ та ренгенологічне дослідження органів грудної клітини.

Задля виявлення порушень в системі протеїна С виконували аналіз крові з використанням набора реагентів для визначення активності протеїну С оптичним методом «реахром-протеїн С» фірми НПО «Ренам». 

Для виявлення морфологічних змін в стінці вени робили гістологічне дослідження. Отриманий під час оперативного втручання матеріал фіксували в 10 %–ому нейтральному формаліні протягом 3 діб, зрізи товщиною 10 мкм, що були приготовані на мікротомі, фарбували гематоксилін-еозіном, пікрофуксином за Ван-Гізоном та   альдегід-фуксином на еластичні волокна. Були застосовані критерії мікроскопічної оцінки препаратів, звертали увагу: на наявність та вираженість запалення в стінці вени; на наявність тромбу в вені, на стан тромбу; на клітинний склад венозної стінки та тромбу; на стан стінки вени (стан колагенових та еластичних волокон).

Також хворим проводили ультразвукове дуплексне сканування, основним завданням якого є визначення локалізації тромбозу, наявність флотації тромбу, поширеність його на систему глибоких вен, а також за допомогою УЗДС ми виділили критерії ембологенності тромбу. Для визначення ступеню ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії оцінювали наявність та форму флотації тромбу, якщо тромб був нефлотуючим - це відповідало 0 балів, коли флотуючий тромб невеличким своїм сегментом був прикріплений до стінки вени - 1 бал, при розташуванні флотуючого тромбу в центральній частині просвіту вени, коли він омивається током крові з усіх боків - 2 бали. Якщо верхня межа тромбу розташована нижче устя великої підшкірної вени - 0 балів, якщо устя великої підшкірної вени тромбовано -1 бал, при розповсюдженні тромбозу на стегнову вену – 2 бали; гомогенна верхівка тромбу - 0 балів, гетерогенна– 1 бал, анехогенна -2 бали; кругла верхівка тромбу – 0 балів, конусовидна – 1 бал. При  наявності пристіночного кровотоку  навколо верхівки тромбу на протязі 5-7мм при відсутності флотації тромбу в вертикальному положенні на висоті проби Вальсальве, коли довжина вільного сегменту менше ніж діаметр вени - 2 бали, при відсутності цього симптому - 1 бал. При визначенні симптому ехонегативної верхівки тромбу - 2 бали, при відсутності – 1 бал, наявність оклюзивного тромбу - 1 бал, пристіночного – 2 бали, спроможність остіального клапану – 1 бал, неспроможність – 2 бали.

За сумою балів визначали ступінь ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії, а саме при сумі балів 5-20 балів визначали високий ступінь ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії, при сумі балів менше 5 - помірний ступінь ризику.

Завдяки визначенню ступеня ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень встановлено показання для ургентного оперативного втручання: при високому ризику виникнення тромбоемболії легеневої артерії визначали абсолютні показання до оперативного втручання, при помірному – відносні (низький рівень тромбозу, немає розповсюдження під час спостереження). Це важливо при вирішенні питання про оперативне лікування у хворих з важким соматичним станом (деклараційний патент України на корисну модель № 38995 від 26.01.2009 «Спосіб оцінки ступеня ризику тромбоемболії легеневої артерії у хворих з гострим висхідним тромбофлебітом»).

Для верифікації діагнозу ТЕЛА 10 хворим проводилася ЕХО КС на апараті En Visor C Philips Ultrasound.

З діагностичною метою  4 хворим проводилася ангиопульмонографія за допомогою апарату AXIOM Artis MP «Siemens».

У хворих з гострим висхідним тромбофлебітом з метою профілактики ТЕЛА ми дотримувались активної хірургічної тактики. Майже всім хворим задля профілактики тромбоемболічних ускладнень та купіювання запального процесу в ургентному порядку проведено оперативне лікування ( 120 (96%) хворих).

П’ять хворих (4%) лікувалося консервативно: в одного пацієнта на тлі рецидива варикозної хвороби після перенесеної флебектомії розвинувся тромбоз гілки ВПВ, однак, за даними УЗДС, тромбоз гілки великої підшкірної вени (ВПВ), устя ВПВ ліговано та не мало виходу в стегнову вену, тому не було показань  до  проведення оперативного лікування. Ще одному хворому раніше було імплантовано кавафільтр з приводу тромбозу глибоких вен. Три пацієнти з тромбозом стовбура  ВПВ, нижче сафено-феморального співустя відмовились від операції.  В цих випадках хворим призначався  суворий постільний режим протягом 2 тижнів, підвищене положення нижньої кінцівки та консервативна терапія. 

Консервативне лікування включало в себе антикоагулянти прямої дії (клексан призначали в дозі 0,4-0,8, фраксипарин – 0,3-0,6 в залежності від ваги хворого, лікування тривало 5-10 днів),  нестероїдні протизапальні препарати (німесіл призначали по 1 порошку 2 рази на день протягом 5-7 днів або діклофенак вводили 3,0 внутрішньом’язово 2 рази на день в залежності від вираженності запального процесу), також призначали флеботоніки В якості флеботонізуючих препаратів застосовувалися детралекс по 1 таблетці 2 рази на день, вазокет по 1 таблетці 1 раз на день або флебодіа по 1 таблетці 1 раз на день, курс терапії 1 місяць. Місцево застосовувалися гепаринмістючі гелі, зокрема  «ліотон гель» та протизапальні гелі («фіналгель», «диклак гель»).

Вибір методу оперативного втручання залежав від локалізації тромбу. Незважаючи на те, що деякі автори пропонують  виконувати  в ранній термін одномоментно кросектомію й флебектомію, ми у більшості хворих виконували спочатку перев’язку вустя ВПВ (МПВ), а потім, після стихання запального процесу виконували флебектомію. Наша тактика зумовлена тим, що при одномоментному виконанні кросектомії з флебектомією на тлі вираженого місцевого запалення збільшується ризик післяопераційних гнійних ускладнень. Але у 5 (4%) хворих, які надходили в стаціонар через тривалий час, не мали супутньої патології ми виконували одномоментно флебектомію. Пацієнтам І групи, у яких рівень тромбозу був нижче устя ВПВ, ми виконували кросектомію. 2 хворим (1,6%) з тромбозом стовбура малої підшкірної вени (МПВ) нижче устя з метою профілактики ТЕЛА ми виконували перев’язку устя МПВ. Імплантацію кава-фільтру ми провели ще одній хворій І групи з рецидивуючою ТЕЛА, причиною якої став тромбоз глибоких вен, що виник після виконання кросектомії.

Хворим ІІ групи виконували тромбектомію з устя та кросектомію (в одного хворого (0,8%) тромбектомію та перев’язку устя МПВ). У 2 пацієнтів виконана одразу тромбектомія з устя ВПВ та флебектомія.

Пацієнтам ІІІ групи виконували тромбектомію з глибоких вен, устя ВПВ. Двом хворим з поширенням тромбозу з стовбура МПВ на підколінну вену виконали тромбектомію з підколінної вени та устя МПВ. Одній пацієнтці імплановано кава-фільтр.

Результати досліджень оброблені сучасними статистичними методами аналізу. Результати дослідження оброблені варіаційно-статистичними методами. Аналіз даних проводився за допомогою пакетів програм "Excel", "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5).

Результати дослідження та їх обговорення. За період з січня 2006 по грудень 2007 року проведено аналіз найближчих та віддалених результатів лікування 125 хворих з гострим висхідним тромбофлебітом.