Діагностика та лікування уражень кисті при псоріатичному артриті : Диагностика и лечение поражений кисти при псориатическом артрите

summary

. Дослідження базується на обстеженні та лікуванні 164 пацієнтів із псоріатичним артритом різного ступеня активності процесу, його розповсюдженості та важкості ураження суглобів кисті, серед яких 75,2 % мали ураження міжфалангових суглобів, 73,4 % – п’ястково-фалангових, 11,1 % – променево-зап’ясткових.   

Хворих чоловічої статі було 87 (53 %), жіночої – 77 (47 %). Псоріатичний артрит частіше зустрічався у пацієнтів віком від  30  до  59  років,  що  складає  79,3 %.

Обстеження проводилось за єдиною схемою та включало методики ортопедичної та дерматологічної діагностики, неврологічні обстеження та загальноприйняті способи виявлення порушень з боку внутрішніх органів та систем. Також застосовували лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Ортопедичному обстеженню передувало з’ясування основних скарг хворого. Цілеспрямовано вивчались особливості алгічних проявів (їх характер та інтенсивність, локалізація та іррадіація, залежність від положення, періоду доби, наявність провокуючих та підтримуючих факторів), вимушені положення та характер обмеження рухів, характер ранкової скутості і т. п.

При вивченні анамнезу визначались особливості дебюту, тривалість та характер захворювання, фактор спадковості, особливості псоріазу, хронічні інфекційні захворювання, травми, стреси, негативний вплив факторів зовнішнього середовища, хвороби урогенітальної сфери, професійні та побутові навантаження, оперативні втручання і т. п.

Середній вік початку захворювання становить  = 31,97 років (δ = 16,21; m_x = 2,96, тривалість псоріазу в середньому   = 17,17 років (δ = 9,44; m_x = 1,72), а псоріатичного артриту –  = 9,39 років (δ = 10,59; m_x = 1,93). У 86 % (142) хворих шкірні прояви передують ураженням опорно-рухового апарата (m_p = 6,2 %), у 7,0 % (11) виникають одночасно, у 7,0 % (11) – шкірні прояви виникають після ураження опорно-рухового апарата.

Ураження суглобів пацієнти здебільшого пов’язують з негативним поєднаним впливом декількох чинників, серед яких найчастіше зустрічаються стрес – 70,7 % (m_p = 5,98 %), переохолодження – 39,7 % (m_p = 6,42 %), інфекція, у т.ч. гостра ангіна або хронічний тонзиліт, – 36,2 % (m_p = 6,31 %); рідше –обтяжений алергічний анамнез – 5,2 % (m_p = 2,9 %), травма – 1,72 %, вагітність – 3,45 %.  Спадковий фактор встановлено  в 6,9 % пацієнтів.

Початок захворювання характеризується підгострим або хронічним перебігом, а клінічна картина – незначними проявами ураження опорно-рухового апарата, які мають нестійкий перехідний характер.

В подальшому клінічні прояви псоріатичного артриту стають більш вираженими. Перебіг процесу характеризується стійким, інтенсивним, прогресуючим та генералізованим характером, частими рецидивами, скороченням терміну ремісій. Більшість хворих скаржаться на постійний (60 %) біль  у суглобах, який  у 52,3 % за  характером є тупим,  у 23,3 %  –  гострим,  у 24,4 % – гострим у поєднанні з тупим. Періодичний біль відмічають 23,3 % пацієнтів, нападоподібний – 16,7 %. Більш виражений ранковий біль відмічають 23,3 % хворих, ввечері – 6,7 %, вночі – 26,7 %, вранці і ввечері –13,3 %, увечері та вночі – 9,8 %, відносно рівномірний біль цілодобово – 20,2 %. У 36,7 % хворих біль призводив до порушення сну.

Клінічно визначаються потовщення параартикулярних тканин, ознаки хронічного синовіту, який має стійкий характер з частими рецидивами. Патогномонічною клінічною ознакою псоріатичного артриту є симптом осьового ураження – артрит трьох суглобів одного пальця кисті (сосископодібний палець), що спостерігається у 28,7 % хворих.

З подальшим розвитком уражень апарата руху та опори, як наслідок змін у параартикулярних тканинах і деструктивних процесів у суглобах (лізис або анкілозування в суглобах), виникають значні різноспрямовані деформації. Деструктивні процеси в зоні суглобових кінців призводять до виникнення підвивихів та вивихів фаланг пальців кисті, порушення функції: від патологічної рухливості в одному із суглобів до значного обмеження та анкілозування поряд розташованого (лізис п’ястково-фалангових, проксимальних міжфалангових та анкілозування дистальних міжфалангових суглобів) з утворенням деформацій кисті, що спостерігаються у 34,5 % пацієнтів. Характерним клінічним симптомом є ураження нігтьових пластин у вигляді крапкових вдавлень – наперсткоподібний ніготь, або у вигляді потовщення вільного краю нігтьової пластинки з втратою її природного лоску, ламкістю, піднігтьовим гіперкератозом – оніхогрифоз. Ураження нігтів має місце у 93,8 % хворих з ураженнями суглобів кисті (m_p=6,3 %).

При обстеженні визначається суттєвий дефіцит рухів практично в усіх суглобах кисті.

Патологія печінки та шлунково-кишкового тракту (від функціональних розладів до гепатитів та цирозу) виявлена у 35,9 % пацієнтів, серцево-судинної системи – 37,5 %, нирок – до 50 % пацієнтів, різноманітні ендокринні порушення (цукровий діабет, гіпертиреоз і т. д.) – 10,94 %.

Імунологічні дослідження свідчать про зміни як клітинних, так і гуморальних факторів імунітету: лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів, Т-активних, Т-хелперів, Т‑супресорів, співвідношення Т/Та, співвідношення Тх/Тс, Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК.

Результати біохімічних досліджень вказують на суттєві порушення катаболічних і синтетичних реакцій мінеральної та органічної основи кісткової тканини.

  На ранніх стадіях розвитку структурно-функціональних порушень у суглобах кисті при псоріатичному артриті рентгенологічні ознаки мають малу інформативність. Найбільш доцільним у діагностичному та лікувальному плані є сонографічне обстеження, яке було проведене у 52 пацієнтів з різною локалізацією ураження суглобів та 70 осіб без системних захворювань та уражень суглобів кисті в анамнезі. На рисунку 1 зображено синовіт п’ястково-фалангового суглоба та методику кількісної оцінки сонографічних змін.

Доведено, що ультрасонографія є достовірним, інформативним та чутливим методом діагностики уражень кисті при псоріатичному артриті, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Денситометричне обстеження також доводить суттєві порушення обміну мінеральної і органічної основи кістки. Так, у 47,0 % пацієнтів із псоріатичним артритом визначається остеопенія, у 40,0 % показники стану кісткової тканини знаходяться в межах норми. Остеопороз діагностується лише в 13,0 % випадків.

Термографічне обстеження проведене у 94 добровольців та у 32 хворих з ураженнями кисті при псоріатичному артриті. У 87,5 % хворих на псоріатичний артрит при ураженнях кисті спостерігається відносна гіпертермія нігтьових фаланг, особливо в ділянці нігтьових пластинок, що зумовлено ураженням нігтів та ентезитом. Частка цього симптому є досить вагомою, тому він може бути одним з критеріїв псоріатичного артриту з ураженнями суглобів кисті.