КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОЇ ОБСТРУКТИВНОЇ ХВОРОБИ ЛЕГЕНЬ У ХВОРИХ ІЗ СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ : Клинико-патогенетические особенности хронической обструктивной болезни легких у больных с синдромом раздраженной кишки

summary

Матеріал і методи дослідження. Усього під спостереженням перебувало 123 хворих на ХОХЛ, з них 100 (81,3%) чоловіків і 23 (18,7%) жінки (р‹0,05). У 75 (61,0%) хворих на ХОХЛ (I група) не було порушень функції кишечника, 48 (39,0%) хворих (II група) страждали на ХОХЛ у сполученні з синдромом подразненого кишечника (СПК). Крім того, було обстежено дві контрольні групи: 30 пацієнтів із СПК без супутньої патології з боку бронхолегеневої системи і 24 практично здорові добровольці. Усі пацієнти спостерігалися та лікувалися в ЦМКЛ № 3 м. Донецька з 2003 по 2008 рр. і обстежувалися в динаміці. Діагностика СПК проводилася згідно з Римськими критеріями III (2006 р). Усім хворим на ХОХЛ проведено комплексне загальноприйняте клініко-лабораторне обстеження з виявленням стигм ДСТ і дизембріогенезу, визначено параметри макро- та мікроелементного обміну, ферментативного статусу, рівнів КЖК в мокротинні та сироватці крові.

Статистичну оброботку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних  (пакет програм «Microsoft Exсеl» для вірогідності 95% та 99%, Primer of Biostatistics Version 4.03. by Stanton A. Glantz., MedStat., а для інтегрованої системи статистичної обробки та графічної візуалізації даних STATGRAPHISTIC). Оцінювали середню арифметичну (М), її помилку (m), проводили кореляційний аналіз та визначали коефіцієнти кореляції (r). Розраховували критерій Ст’юдента (S) та Хі-квадрат (ч²), оцінювали достовірність статистичних показників (р). Статистично значущі відмінності визначали при рівні р<0,05.

Результати дослідження. Хворі на ХОХЛ були віком від 22 до 70 років. Середній вік хворих склав 53,1±1,1 роки, переважали пацієнти віком 46-55 років - 44 (35,8%). Співвідношення чоловіків і жінок у групі хворих на ХОХЛ без СПК склало 7,3:1, при цьому чоловіки переважали в усіх вікових категоріях хворих на ХОХЛ без СПК, що узгоджується з даними інших авторів. Проте в групі пацієнтів із ХОХЛ і СПК домінування чоловіків було менш вираженим (2,4:1), а в групі віком 36-45 років переважали жінки – 1:1,3. Це пов’язано з тим, що жінки частіше страждають на СПК, і пік цього захворювання припадає на молодий і середній вік. Тривалість перебігу ХОХЛ у обстежених пацієнтів варіювала від 1 до 24 років. Середня тривалість склала 10,5±0,5, при цьому у хворих на ХОХЛ і СПК показник був нижчим – 9,3±0,7 (р‹0,05).

I стадію ХОХЛ мали 20 (16,2%) хворих, у більшості пацієнтів (68 (55,3%)) спостерігалася ХОХЛ II стадії, III стадію мали 30 (24,4%) пацієнтів, а IV – тільки 5 (4,1)%. У хворих на ХОХЛ і СПК частіше виявлялася II стадія ХОХЛ (31 (64,6%)) і рідше – I стадія (4 (8,3%)) (р=0,05). За меншої тривалості захворювання, що спостерігалася у хворих на ХОХЛ і СПК, це може свідчити про більш швидке прогресування захворювання. Частота зустрічальності III і IV стадій ХОХЛ практично не розрізнялась.

Прогресування захворювання у хворих на ХОХЛ без СПК протягом перших п’яти років не спостерігалось, а у пацієнтів із ХОХЛ і СПК хвороба прогресувала до II і III стадій. У більшості хворих на ХОХЛ без СПК зі стажем хвороби від 5 до 20 років прогресування до III стадії не відзначено, але у всіх пацієнтів з таким стажем ХОХЛ і СПК захворювання прогресувало до III стадії. Тільки за тривалості захворювання більше 20 років у більшості хворих на ХОХЛ без СПК виявлялася III стадія ХОХЛ. Отже, темпи прогресування захворювання у пацієнтів із ХОХЛ і СПК були вищими, ніж у хворих на ХОХЛ без СПК, що свідчить про важливу роль дисфункції кишечника, змін мікрофлори та продуктів її метаболізму в розвитку й прогресуванні ХОХЛ у хворих із супутнім СПК.

Частота виявлення сприятливих і провокуючих чинників у хворих на ХОХЛ із СПК та без СПК розрізнялася мало. Зловживали палінням 52,8% хворих, але пасивне паління частіше спостерігалось у хворих на ХОХЛ і СПК, що може пов’язуватися з переважанням жінок у цій групі. Активне паління, виробничі шкідливості дещо частіше виявлялись у хворих на ХОХЛ без СПК. Спадкову схильність виявлено у 8,1% хворих, вона частіше спостерігалась у групі з ХОХЛ і СПК, так само, як і епізоди повторних інфекцій дихальних шляхів (43,8% хворих), порівняно з пацієнтами з ХОХЛ без СПК (18,7%) (р‹0,01). Вплив декількох сприятливих чинників достовірно частіше відмічався у хворих на ХОХЛ без СПК (74,7%), ніж в осіб із ХОХЛ і СПК (47,9%, р‹0,01).

Серед сприятливих факторів, які впливають на розвиток ХОХЛ, певна роль може належати наявності ДСТ. 98 (80,0%) обстежених хворих на ХОХЛ мали клінічно значущу (3 і більше) кількість стигм ДСТ. При цьому, якщо кількість хворих на ХОХЛ з 3-4 стигмами ДСТ у групах із СПК і без СПК достовірно не розрізнялась, то у пацієнтів із ХОХЛ і СПК 5 і більше стигм ДСТ зустрічалися в 3,4 рази частіше, ніж у хворих на ХОХЛ без СПК (r=0,96, р‹0,01). Серед стигм ДСТ і ДЕ у хворих на ХОХЛ частіше за все зустрічалися скелетні деформації, грижі різних локалізацій спостерігались у 22,9% хворих на ХОХЛ і СПК (р₂‹0,01). Підвищена розтяжність шкіри, ламкість судин і гематоми зустрічались удвічі часітше у хворих на ХОХЛ і СПК – 18,8%, а дермальні прояви ДСТ – стрії, атрофічні та келоїдні рубці було виявлено тільки у хворих на ХОХЛ і СПК. З боку внутрішніх органів найчастіше виявлялися такі стигми ДСТ, як прояви венозної недостатності – 46 (52,0%), деформації жовчного міхура – 38 (42,7%), пролапси мітрального клапана – 19 (21,3%) пацієнтів. Ознаки ДСТ внутрішніх органів у пацієнтів із ХОХЛ і СПК зустрічалися достовірно частіше – 89,6%, ніж у хворих на ХОХЛ без СПК – 61,3% (р‹0,05), що підтверджує переважання мезенхімальної недостатності за рахунок колагенопатій рихлої сполучної тканини у пацієнтів із ХОХЛ і СПК. З бронхолегеневих проявів ДСТ у хворих на ХОХЛ найчастіше зустрічалися бронхоектази – 8,1% пацієнтів, з них 70% хворих страждали на ХОХЛ і СПК (р₂‹0,05). Гіпоплазія легені та бульозна емфізема спостерігалися тільки серед пацієнтів із ХОХЛ і СПК. Трахеобронхіальна дискінезія зустрічалась однаково часто в пацієнтів із ХОХЛ та СПК і без СПК.

Отже, у пацієнтів із ХОХЛ і СПК, на відміну від хворих на ХОХЛ без СПК, спостерігалися більш виражені структурно-функціональні зміни сполучної тканини легень, кишечника, судин за рахунок генералізованого порушення синтезу інтерстиціальних типів колагену з переважанням неспроможності II, III, а також VI, VIII, XV, XVIII типів. Переважання бронхолегеневих ознак ДСТ у пацієнтів із ХОХЛ і СПК підтверджує наявність патогенетичного зв’язку між недиференційованою патологією сполучної тканини, СПК і ХОХЛ.

Клініка ХОХЛ у всіх обстежених хворих була типовою. Серед пацієнтів із ХОХЛ і СПК переважали особи з бронхітичним типом ХОХЛ, а для хворих на ХОХЛ без СПК був характерним емфізематозний тип, що обумовлювало відмінності в клінічній картині та впливало на темпи прогресування захворювання. Усі хворі на ХОХЛ пред’являли скарги загального характеру, у більшості спостерігалися запальний, астенічний синдроми. Симптоми вегетативного дисбалансу були більш вираженими у хворих на ХОХЛ і СПК: скарги на головний біль (37,5%), запаморочення (20,8%), порушення потовідділення (37,5%), серцебиття  (27,1%), колючі болі в зоні серця (29,2%), оніміння та похолодшання кінцівок (16,7%) достовірно частіше спостерігались у хворих на ХОХЛ і СПК (р‹0,05).

Зміни серцево-судинної системи, які характеризують розвиток хронічної правошлуночкової недостатності, достовірно частіше зустрічались у хворих на ХОХЛ і СПК, що, можливо, пов’язано з наявністю в цих хворих ДСТ, яка сприяє ранньому ремоделюванню судинної стінки та прогресуванню гемодинамічних порушень, формуванню легеневої гіпертензії та хронічного легеневого серця.

Також хворі на ХОХЛ скаржилися на порушення з боку органів ШКТ. Провідними скаргами були болі в животі – 68 (55,3%) і метеоризм – 53 (43,1%), які спостерігались у половини всіх хворих на ХОХЛ. Але якщо скарги на болі в животі, абдомінальний дискомфорт були в усіх хворих на ХОХЛ і СПК, то у пацієнтів із ХОХЛ без СПК метеоризм виявлено у 13,3% (р‹0,01), а болі в животі – у 26,7%. Абдомінальний біль або дискомфорт у пацієнтів із ХОХЛ і СПК відзначалися тривалим перебігом, схильністю до рецидивування, часто низькою ефективністю симптоматичної терапії. При цьому болі носили спастичний характер (43,8%) (р₁‹0,01, р₂‹0,01) або сполучалися з розлитими, ниючими, розпираючими, пекучими болями у 35,8% хворих. Навпаки, у хворих на ХОХЛ без СПК болі носили переважно тупий, ниючий характер – 15 (20,0%) пацієнтів і не зникали після дефекації. У більшості хворих на ХОХЛ без СПК випорожнення не було зміненим, а у хворих на ХОХЛ і СПК 4 тип калу, за Бристольською шкалою, був відсутній. У хворих на ХОХЛ і СПК переважало випорожнення 2 типу (27,1%), що свідчило про зниження моторної функції кишечника, а 37,5% – прискорений тип кишкової моторики (6 тип). У 22,9% пацієнтів із ХОХЛ і СПК порушення типу випорожнення й характеру дефекації відповідали СПК із запором. У 27,1% пацієнтів спостерігався СПК із діареєю. 39,6% хворих мали СПК змішаного типу, а в 10,4% пацієнтів із ХОХЛ і СПК була клініка недиференційованого типу СПК. Чергування діареї та констипації відзначалось у більшості – 24 (50,0%) хворих на ХОХЛ і СПК, на відміну від контрольної групи хворих на СПК, де переважав СПК із констипацією. Це свідчить про модифікуючий вплив ХОХЛ на кишкову перистальтику за рахунок змін кишкового мікробіоценозу, вегетативного статусу, мікроелементного дисбалансу та інших чинників.

У всіх 123 хворих на ХОХЛ переважали обструктивні порушення вентиляції, які характеризувалися зниженням об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) – 56,9%±2,1, форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) – 58,4±2,1%, а також життєвої ємності легень (ЖЄЛ) – 67,8±2,2%. Пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид) була зниженою – 54,8%±1,9, показники максимальної об’ємної швидкості видиху (МОШ), які відповідали 25%, 50% і 75% ФЖЄЛ також було зниженими, при цьому найнижчою була МОШ 75% – 39,1±2,1. Середня об’ємна швидкість на ділянці від 25 до 75% ФЖЄЛ (СОС 25/75%) складала 44,2±2,5% і свідчила про виражені обструктивні порушення на рівні малих легеневих об’ємів з низькими швидкостями, характерними для обструкції дрібних дихальних шляхів. МОД у обстежених хворих на ХОХЛ був збільшеним 127,4±3,7%, а показники максимальної вентиляції легень (МВЛ) при форсованому диханні були зниженими – 62,1±2,6%. Індекси Тіффно (ОФВ₁/ЖЄЛ) 93,5±1,4% і Генслера (ОФВ₁/ФЖЄЛ) 78,9±1,9% перевищували умовно-нормальні значення, що підтверджувало наявність обструктивних і рестриктивних порушень у хворих на ХОХЛ. Про наявність рестриктивного компонента свідчили зниження життєвої ємності вдиху та видиху (ЖЄЛвд – 60,1±1,9%, ЖЄЛвид – 57,1±1,8 %).

У хворих на ХОХЛ із наявністю ДСТ відзначалося більш значне зниження ЖЄЛ, МОШ 75%, СОС 25/75%, що відбивало значну і досить значну обструкцію II ступеня за Р.Ф.Клементом. У хворих на ХОХЛ із наявністю 5 і більше стигм ДСТ порушення вентиляції були найбільш вираженими: зниження ЖЄЛ (45,9±3,7%), ФЖЄЛ (44,1±5,0%), ОФВ₁ (46,1±5,0%), МОШ75% (15,5±5,8%), що свідчило про сполучення вкрай тяжких обструктивних і рестриктивних розладів із втягненням дрібних бронхів. Крім того, значні порушення вентиляції II ступеня спостерігалися на рівні великих і середніх бронхів, за показниками МОШ 25% (26,4±6,8%) і ПОШвид (24,7±5,1%), МОШ 50% (23,0±5,9%), СОС 25/75% (20,3±6,6%), що було удвічі нижче від значень у цілому в групі ХОХЛ без ДСТ, а також у хворих на ХОХЛ із 3-4 стигмами ДСТ. Індекс Генслера (101,0±4,0%) (r=0,86, р₂=0,01, р₃=0,02) був підвищеним, що підтверджувало достовірне переважання рестриктивного компонента вентиляції в пацієнтів з 5 і більше стигмами ДСТ.

Таким чином, наявність ДСТ у хворих на ХОХЛ негативно впливала на ФЗД, достовірно сприяла розвиткові більш виражених обструктивних порушень із розвитком значних рестриктивних процесів у легенях. У хворих на ХОХЛ і СПК та без СПК були наявні генералізовані обструктивні порушення II ступеня, але у хворих на ХОХЛ і СПК на фоні бронхообструкції спостерігався більш виражений рестриктивний компонент. При цьому для хворих на ХОХЛ і СПК була характерною генералізована обструкція центральних і периферичних дихальних шляхів, а у хворих на ХОХЛ без СПК спостерігалися переважно обструктивні порушення тільки на рівні дрібних і середніх бронхів. Можливо, більша частина вентиляційних розладів у хворих на ХОХЛ і СПК часто пов’язана з тим, що ознаки ДСТ у цій групі виявлялися частіше й носили більш виражений характер. Проте вони могли буть наслідком і більш значущих порушень у мікроелементному та ферментативному статусі, обміні КЖК.

Мікроелементний статус хворих на ХОХЛ характеризувався дефіцитом Fe і Zn та збереженими нормальними рівнями Mg, Са і Cu у сироватці крові та підвищенням Са, Mg і Fe в мокротинні при зниженні рівня Cu. Стадія ХОХЛ не впливала на рівні Fe, Zn, Cu в крові, а в мокротинні рівень Fe був підвищеним, а Cu – зниженим у хворих на ХОХЛ на всіх стадіях поза залежністю від групи з ХОХЛ.

Са крові хворих на ХОХЛ без СПК був зниженим на всіх стадіях ХОХЛ, проте спостерігалося поступове підвищення концентрації Са в міру збільшення тяжкості ХОХЛ. У хворих на ХОХЛ і СПК підвищення рівня Са відзначалося вже на I стадії, що могло сприяти більш ранньому формуванню гіперреактивності дихальних шляхів і бронхообструкції. У мокротинні спостерігалося підвищення рівня Са у всіх хворих на ХОХЛ із максимальним підвищенням у хворих на ХОХЛ і СПК на III-IV стадіях, що свідчило про прогресуючі порушення кальцій-магнієвого обміну. У хворих на ХОХЛ і СПК відзначалося підвищення Mg у мокротинні, що корелювало з рівнем Са (r=0,89). Дисбаланс Са та Mg був більш вираженим у хворих на ХОХЛ і СПК. При цьому ступінь збалансованості співвідношень Са і Мg сполучався з клінічною симптоматикою, яка відповідала різним типам СПК. У хворих на ХОХЛ і СПК із запорами співвідношення Са/Мg у крові (6,3) було найвищим, порівняно з іншими типами СПК, що є характерним для гіперсегментарно-гіперкінетичного типу моторики. У хворих на ХОХЛ і СПК із діареєю та недиференційованим типом СПК співвідношення Са/Мg відбивало переважання Мg (2,2 и 2,1 відповідно), що характеризується послабленням сегментуючої перистальтики з прискоренням транзиту кишкового вмісту. У пацієнтів із ХОХЛ і змішаним типом СПК відношення Са/Мg (3,5) практично не відрізнялося від норми, що обумовлено сумісним характером порушень. Отже, кальцій-магнієвий дисбаланс у сироватці крові хворих на ХОХЛ і СПК міг впливати як на перебіг ХОХЛ, так і на формування клінічного типу СПК. У контрольній групі хворих на СПК без ХОХЛ зміни рівня МЕ мали схожі тенденції із порушеннями балансу МЕ у хворих на ХОХЛ і СПК. Отже, порушення функції кишечника, обумовлені СПК, могли призводити до системних метаболічних порушень, обтяжуючи перебіг ХОХЛ. Дисбаланс Fe у сироватці крові був більш вираженим у хворих на ХОХЛ без СПК, що свідчить про зниження оксигенації крові та підвищення прооксидантної активності, а у хворих на ХОХЛ і СПК – у мокротинні, що пов’язане з більш вираженим локальним запальним процесом у бронхолегеневій системі пацієнтів із ХОХЛ і СПК. Дефіцит Zn за наявності нормального рівня  Cu був присутній в обох групах обстежених хворих (ч²=4,0) і свідчив про переважання запального процесу та деструктивних змін у структурах сполученої тканини.

Ферментативний статус хворих на ХОХЛ характеризувався нормальним рівнем АМ, ЛП, АСТ, АЛТ за наявності тенденції до підвищення рівня ПАМ, ЛФ, ГГТ і КК. На II стадії ХОХЛ спостерігалося достовірне підвищення рівня ПАМ, ГГТ, ЛФ і КК, а на III і IV стадіях зберігалося підвищення рівня ГГТ і КК, а рівні ПАМ і ЛФ нормалізувалися. Зміни ферментативного статусу хворих на ХОХЛ корелювали з наявністю мікро- й макроелементного дисбалансу: підвищення рівня ЛФ і ГГТ у хворих на ХОХЛ і СПК могло обумовлюватись активуючим впливом Са та Сu, оскільки рівні Mg і Zn були зниженими (r=0,96).

У пацієнтів із ХОХЛ і СПК зміни ферментативного статусу були більш значними: рівень ПАМ був підвищеним удвічі за наявності нормальних значень АМ, а у хворих на ХОХЛ без СПК рівні і АМ, і ПАМ були в межах норми. Рівень ЛФ у хворих на ХОХЛ і СПК (177,5±9,0 од/л), на відміну від пацієнтів із ХОХЛ без СПК (132,5±12,2 од/л), достовірно перевищував контрольні показники (р=0,001, р₂=0,004). Це може пов’язуватися з тим, що в пулі ЛФ у хворих на ХОХЛ із СПК значне місце займає кишкова фракція ЛФ, а в групі ХОХЛ без СПК її питома вага низька. Це припущення підтверджувалося високим рівнем ЛФ у контрольній групі хворих на СПК (167,9±14,3 од/л, р=0,02). Тип СПК у хворих на ХОХЛ впливав на рівень ЛФ, який був достовірно підвищеним у хворих на СПК I і II типів (із запором і діареєю). Зміни ГГТ і КК у групах хворих на ХОХЛ і СПК та ХОХЛ без СПК не відрізнялись.

Таким чином, причиною підвищення рівнів ГГТ і ЛФ у хворих на ХОХЛ могли бути зміни слизової оболонки не тільки бронхоальвеолярного апарата, а й кишечника, обумовлені як функціональною інтенсифікацією метаболічних процесів, так і ознаками запального ушкодження при ХОХЛ. Підвищення рівня КК у хворих на ХОХЛ може пов’язуватися з підвищеними енергетичними затратами м’язів, які беруть участь у акті дихання, порушенням процесів фосфорилювання на фоні гіпоксії при декомпенсації ХОХЛ, відбивати реакцію на медикаменти, катехоламіни.

Крім змін мікроелементного та ферментативного статусів, у хворих на ХОХЛ виявлено значні зміни в рівнях КЖК.У всіх хворих на ХОХЛ у сироватці крові було виявлено зниження абсолютних значень сумарних концентрацій КЖК (0,035±0,002 мг/г, р=0,001, р₁=0,001), що в 5,5 раза нижче від норми, в основному, за рахунок зниження вмісту оцтової (С2) (0,017±0,0009 мг/г, р=0,001, р₁=0,03), пропіонової (С3) (0,003±0,0002 мг/г, р=0,001, р₁=0,001) і масляної (С4) (0,003±0,0002 мг/г, р=0,003, р₁=0,001) кислот, які роблять основний внесок у загальний пул КЖК. Порушення синтезу валеріанової кислоти (С5) (0,002±0,0002 мг/г, р=0,01, р₁=0,01) були менш значними, а рівень капронової (С6) та сумарна концентрація ізокислот не відрізнялися від норми. АІ був відхиленим у зону різко негативних значень, порівняно з нормою, що свідчить про переважання анаеробного типу гліколізу. У мокротинні рівень КЖК був підвищеним. Наявність СПК у хворих на ХОХЛ супроводжувалася більш вираженим зниженням сумарних значень КЖК і рівнів окремих КЖК у крові, ніж у хворих на ХОХЛ без СПК, а також у пацієнтів із СПК без ураження легень.

Абсолютний вміст КЖК у мокротинні пацієнтів із ХОХЛ і СПК був удвічі вищим від норми і в 1,5 рази перевищував значення в групі хворих на ХОХЛ без СПК. Це свідчить не тільки про порушення утилізації цих кислот кишковими епітеліоцитами, а й може бути наслідком надлишкового синтезу КЖК через більш значущі зміни чисельності й активності різних біотопів мікрофлори дихальних шляхів.

Підвищення частки оцтової кислоти пов’язане з активізацією аеробних мікроорганізмів у бронхолегеневій системі та було більш вираженим у хворих на ХОХЛ і СПК. Підвищення рівня пропіонової кислоти спостерігалося тільки у хворих на ХОХЛ і СПК і свідчить про зміни секреції та реологічні властивості слизу, може стимулювати скоротливу активність гладенької мускулатури бронхів і посилювати бронхообструкцію. Крім того тільки у хворих на ХОХЛ і СПК відзначалося зниження продукції ізокислот, що свідчить про підвищення в’язкісних характеристик мокротиння в цій групі хворих. Отже, у хворих на ХОХЛ порушується якісний і кількісний склад мікрофлори кишечнику, продукція КЖК і газів, що посилює бронхолегеневу патологію та сприяє прогресуванню мікробіотичних зрушень у легенях і кишечника. Можливо, це призводить до формування рефрактерних клінічних типів ХОХЛ у сполученні з СПК. Сполучення ХОХЛ і СПК посилює мікробіотичні порушення в кишечнику, формуючи «хибне коло», яке сприяє прогресуванню як ХОХЛ, так і СПК, тому своєчасна адекватна корекція дисфункції кишечника у хворих на ХОХЛ і СПК буде істотною підмогою в терапії таких хворих.

Лікування хворих на ХОХЛ проводилося за загальноприйнятими схемами з урахуванням стадії захворювання, важкості симптомів, вираженості бронхообструкції та дихальної недостатності, частоти й тяжкості загострень, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Антибіотикотерапія інфекційних загострень ХОХЛ проводилася за стандартами з урахуванням спектру КЖК у мокротинні хворих на ХОХЛ, що відбивало переважання аеробної або сполучення аеробної та анаеробної флори. Хворим на ХОХЛ і СПК призначалася дієта та симптоматичне лікування з урахуванням типу СПК. Лікування іншої супутньої патології у хворих на ХОХЛ проводилося згідно з загальноприйнятими стандартами. З метою відновлення гемобронхіального балансу мікро- та макроелементів, кишкової абсорбції МЕ, підвищення енергетичного потенціалу колоноцитів, оптимізації метаболічних процесів у сполучній тканині призначалася метаболічна терапія (комплекс полівітамінів і мікро- та макроелементів, «Супрадин», «Дуовіт», «Магній – В6») протягом 15-30 дній залежно від вираженості порушень.

У результаті комплексної терапії в усіх хворих на ХОХЛ відзначалася виражена позитивна динаміка, підтверджена клінічно та функціонально. Наприкінці двотижневого курсу терапії в усіх хворих на ХОХЛ відзначалося поліпшення самопочуття, зниження втомлюваності, підвищення фізичної активності й апетиту, нормалізація температури тіла, відзначалася регресія загальної симптоматики. Позитивна клінічна динаміка була більш вираженою у хворих на ХОХЛ без СПК, як і строки наступання клінічної ремісії. Частково це може пов’язуватися з тим, що в групах хворих на ХОХЛ без СПК і ХОХЛ із СПК переважали різні клінічні типи ХОХЛ: емфізематозний – при ХОХЛ без СПК і бронхітичний – у хворих на ХОХЛ і СПК – з більш вираженими необоротними морфологічними змінами, порушенням архітектури легеневої тканини, що призводять до тяжчого перебігу й швидшого прогресування захворювання, яке важче піддається медикаментозній корекції. Клінічний ефект терапії сполучався з позитивною динамікою спірограм у більшості хворих на ХОХЛ. Найбільш значущі зміни спостерігались у хворих на ХОХЛ без СПК: приріст ОФВ₁ склав 7,9%±1,8, ФЖЄЛ – 8,8±2,2%, ЖЄЛ – 7,2±1,6%. У хворих на ХОХЛ і СПК, що одержували стандартну терапію, показники ФЗД дещо поліпшились, але достовірно не відрізнялися від початкових.

На тлі терапії виявлено тенденції до зменшення дисбалансу МЕ, зниження рівня ЛФ, ГГТ і КК за наявності нормального рівня АМ, ПАМ, ЛП, АСТ, АЛТ. Відзначалася нормалізація або тенденція до нормалізації МЕ статусу, але у хворих на ХОХЛ і СПК зберігався більш виражений дисбаланс МЕ статусу, порівняно з хворими на ХОХЛ без СПК.

Після лікування в сироватці крові хворих на ХОХЛ виявлено підвищення абсолютних сумарних концентрацій КЖК (0,048±0,002 мг/г, р=0,001, р₁=0,005), яке, проте, не досягало нормальних значень. Основний внесок робило підвищення абсолютного та відносного вмісту оцтової (С2) та пропіонової (С3) кислот, що відбивало збільшення метаболічної активності мікрофлори товстого кишечника, за рахунок аеробної (в 1,5 рази) і анаеробної (у 2 рази) популяцій бактерій. У мокротинні відзначалося зниження значень оцтової, пропіонової та масляної кислот, що свідчило про деконтамінацію мікробних асоціацій, які сприяли надлишковому синтезу цих КЖК, це було більш вираженим у хворих на ХОХЛ без СПК. Недостатня ефективність стандартної терапії ХОХЛ і СПК обумовила включення до схеми лікування препарату системної протизапальної дії - месалазину, який було включено до комплексу терапії у 28 пацієнтів із ХОХЛ і СПК дозою 1500 мг/добу протягом 14 днів.

Застосування месалазину в групі хворих на ХОХЛ і СПК сприяло значному підвищенню ефективності лікування, ранішій регресії симптомів захворювання, на відміну від хворих, що не одержували цей препарат.

У хворих на ХОХЛ і СПК, що приймали месалазин, приріст ОФВ₁ склав 6,2±1,2%, ФЖЄЛ – 6,5±1,0%, ЖЄЛ – 3,3±0,7%, а у хворих на ХОХЛ і СПК, які не одержували месалазин, показники достовірно не відрізнялися від початкових значень. Крім того, у хворих, які одержували месалазин, відзначено зниження інтенсивності больового синдрому, нормалізацію випорожнення, відсутність метеоризму, а в групі хворих на ХОХЛ і СПК, що не одержували месалазин, спостерігалося тільки зменшення вираженості симптомів кишкової дисфункції. Отже, ефективність стандартної терапії була вищою у хворих на ХОХЛ без СПК і у хворих на ХОХЛ і СПК, які одержували месалазин.

Таким чином, раціональна комплексна терапія ХОХЛ із урахуванням порушень мікро- та макроелементного обміну, ферментативного статусу, функціональних змін з боку кишечника та складу мікрофлори сприяє швидшому купіруванню загострення, дозволяє стабілізувати перебіг і тривалість ремісії, поліпшити якість життя хворих на ХОХЛ.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто вирішення практичного наукового завдання – на основі клінічних досліджень визначено частоту розвитку синдрому подразненої кишки у хворих на ХОХЛ, проведено дослідження легень і кишечника, встановлено особливості клінічного перебігу ХОХЛ у хворих із супутнім СПК; обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання месалазину в комплексі лікувальних заходів у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень і синдромом подразненої кишки.

1.              Визначено, що частота синдрому подразненої кишки у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень становить 39,0%. Сукупний вплив паління, промислових шкідливостей, генетичної схильності, епізодів повторних інфекцій дихальних шляхів є чинниками, які найчастіше сприяли розвиткові ХОХЛ у хворих з СПК.

2.              Дисплазія сполучної тканини є додатковим чинниками розвитку ХОХЛ, який сприяє формуванню обструктивно-рестриктивних порушень вентиляції та обумовлює переважання емфізематозного або бронхітичного клінічних типів ХОХЛ, що впливає на темпи прогресування захворювання.

3.              Мікроелементний статус хворих на ХОХЛ характеризувався дефіцитом Fe і Zn в сироватці крові та підвищенням Са, Mg і Fe в мокротинні при зниженні рівня Cu; корелював з підвищенням рівня ЛФ, ГГТ і ПАМ. Ці зміни були більш вираженими у хворих на ХОХЛ та СПК, що обумовлено запальним процесом слизової оболонки бронхоальвеолярного апарата, функціональною інтенсифікацією метаболічних процесів у кишечнику.

4.              У всіх хворих на ХОХЛ рівні КЖК (С2-С6) були зниженими в сироватці крові та підвищеними в мокротинні; СПК у хворих на ХОХЛ сприяв більш вираженим змінам метаболізму КЖК, ніж у хворих на ХОХЛ без СПК, що відображає порушення складу мікрофлори кишечника і легень, призводить до прогресування порушень мікробіоценозу, погіршує перебіг ХОХЛ.

5.               Комплексна терапія ХОХЛ у досліджених хворих із застосуванням системного протизапального препарату месалазину і метаболічної терапії з медикаментозним лікуванням сукупної патології дозволяє стабілізувати перебіг, сприяє швидшому формуванню клініко-функціональної ремісії у хворих на ХОХЛ із СПК.