КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ АЛЕРГОДЕРМАТОЗІВ У РОБІТНИЦЬ ШВЕЙНОГО ВИРОБНИЦТВА З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ ШКІРИ : КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ аллергодерматозов В работницы швейного ПРОИЗВОДСТВА С УЧЕТОМ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ кожи

summary

Матеріали і методи дослідження. Аналіз захворюваності на патологію шкіри проведено за п'ятирічний період (2001-2005 рр.). Всього було оглянуто 300 жінок – усі працюють швеями в одному приміщенні на швейному виробництві ВАТ «Ворскла». Аналіз захворюваності шкірною патологією серед усіх оглянутих робітниць швейного виробництва показав її широке розповсюдження, зокрема, дерматозів алергічного генезу: а саме дерматитів – 10% (контактний дерматит – 4%, алергічний дерматит – 4,7%, екзематизований дерматит – 1,3%) і екзем – 19,3% (дисгідротична екзема – 4,3%, справжня екзема – 15%). Для подальшого обстеження та проведення запланованих заходів було вибрано 130 жінок. Цю кількість склали жінки з виявленою патологією шкіри та практично здорові особи для формування групи контролю. Всі відібрані жінки були репрезентативними. Всі хворі були уважно опитані щодо анамнезу життя, анамнезу захворювання, піддані клініко-лабораторному й інструментальному обстеженню, яке призначалося як при встановленні діагнозу, так і при подальшому спостереженні після проведеного лікування.

Для визначення стану МЦ всім жінкам проводили такі інструментальні методи обстеження: 1) КС; 2) ТГ; 3) РВГ верхніх кінцівок. КС нігтьового ложа проводили за допомогою капіляроскопа
М-70 з метою дослідження стану МЦ з визначенням порушень з боку судинних, позасудинних та внутрішньосудинних показників. ТГ дослідження виконувалось на тепловізорі Рубін-ТМ з метою визначення периферичної температури шкіри в ділянці верхніх кінцівок. РВГ дослідження верхніх кінцівок виконували на реографі 4РГ-1М, де визначали інтенсивність периферичного кровообігу, оцінювали стан судинного тонусу, виразність колатерального кровообігу та стан венозної системи.

Для виявлення змін з боку імунної системи проводили визначення показника молекули міжклітинної адгезії ICAM-1 методом експресії поверхневих антигенів клітин за допомогою непрямої імунофлуоресценції з використанням набору моноклональних антитіл для визначення Т-лімфоцитів (виробник ТОВ «Сорбент» м. Подольск, Московська область).

Для статистичної обробки даних при аналізі нормальності розподілу значень використовували критерії Ліллієфорса та Шапіро-Уілка. У випадку нормального розподілу даних обчислювали значення середньої арифметичної величини (М) і середньої квадратичної помилки результату (m). Вірогідність різниці між показниками, які порівнювались, визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Для аналізу кореляційних зв'язків використовували метод Пірсона. У випадку відсутності нормального розподілу даних використовували критерії Манна-Уітні, Вальда-Вольфовіца, Колмогорова-Смірнова [Гланц С., 1998].

Результати дослідження та їх обговорення. Дослідження, проведені методом глибокого скринінгу, показали, що зі 130 жінок виявлено 88 (67,69%) робітниць, у яких є патологія шкіри, зокрема, різні форми АД, а група практично здорових робітниць швейної фірми «Ворскла» становить 42 (32,31%) жінки.

Аналіз даних проводився після розподілу на 5 вікових груп: 19-29 років – 51 (39,23%) жінка, 30-39 років – 42 (32,31%), 40-49 років – 20 (15,38%), 50-59 років – 14 (10,77%) і у віці від 60 до 69 років було 3 (2,31%) жінки. Середній вік працюючих жінок склав 32±0,1 роки. Стаж роботи жінок за фахом був розподілений у такий спосіб: до 5 років – 23 (17,69%) жінки, від 5 до 10 років – 40 (30,77%), від 10 до 15 років – 21 (16,15%), від 15 до 20 років – 15 (11,54%), від 20 до 25 років – 9 (6,92%), від 25 до 30 років – 11 (8,46%), від 30 до 35 років – 6 (4,62%) робітниць і більше 35 років стажу – 5 (3,85%) робітниць. У середньому стаж склав 10±0,09 років роботи на швейному виробництві.

При аналізі захворюваності, що зустрічалась в основній групі, усі нозології були розбиті на дві основні категорії: 1) дерматити, які склали 30 (34,09%) випадків; 2) екземи – 58 (65,91%) випадків. У свою чергу дерматити поділялися на контактний дерматит – 12 (13,64%) випадків, алергічний дерматит – 14 (15,9%) випадків та екзематизований дерматит як ускладнений варіант перебігу вищевказаних дерматитів – 4 (4,55%) випадки. 58 випадків виявлення екземи склали дисгідротичну екзему у 13 (14,77%) осіб і справжню екзему – у 45 (51,14%) осіб.

Усі жінки з основної групи залежно від тривалості захворюваності на патологію шкіри були розподілені на 5 груп, що склало тривалість захворювань від 1 року до 20 і більше років. При аналізі тривалості перебігу АД встановлено, що в групі хворих дерматитами у більшій кількості випадків середня тривалість перебігу хвороби склала 8,37±0,3 дні, у групі хворих з екземами у більшості – 17,21±0,36 днів. За весь період захворюваності АД в групі хворих із дерматитами у більшості випадків спостерігалось по одному рецидиву захворювання за рік – 22 (73,33%) випадки і по 2 рецидиви – у 8 (26,67%) випадках. У групі хворих з екземами спостерігалось по одному рецидиву захворювання у 18 (31,03%) осіб, по 2 рецидиви – у 34 (58,62%) осіб, по 3 рецидиви – у 4 (6,9%) осіб й у 2 (3,45%) осіб було більше 3 рецидивів за рік.

Для визначення тонкощів патогенетичних механізмів розвитку АД хворим було проведено КС обстеження судин нігтьового ложа кистей, ТГ і РВГ дослідження верхніх кінцівок.

Судинні порушення, виявлені методом КС, були виявлені у 101 (77,69%) жінки. Відзначено порушення паралелізму розташування капілярних петель у 56 (63,64%) хворих. Нерівномірність калібру венулярних бранш була виявлена у 37 (42,05%) хворих, р<0,05. Сакуляції венулярних бранш відзначались у 42 (47,73%) хворих і тільки у 8 (19,05%) пацієнтів групи контролю, р<0,01. Нерівномірність калібру артеріальних бранш капілярних петель та їх мікроаневризми були виявлені у 21 (23,86%) жінки з основної групи, р<0,05. Мікроаневризми перехідного коліна капілярних петель були відзначені відповідно у 44 (50,0%) хворих і у 4 (9,52%) жінок з контрольної групи, р<0,01. Ампутації ділянок капілярних петель відзначались у 12 (13,64%) хворих і у 1 жінки (2,38%) з контрольної групи. При морфометрії капілярів нігтьового ложа у жінок з основної групи визначалося зменшення діаметра артеріальної бранші капілярів до 8,05±0,09 мкм, у контрольній групі – 9,36±0,04 мкм (р<0,01). Характерним було зниження щільності функціонуючих капілярів на 1 мм² поверхні нігтьового ложа, що становило лише 12,41±0,21 проти 20,41±0,2 у групі контролю (р<0,01). Серед обстежених хворих позасудинні зміни капіляроскопічних показників нігтьового ложа були виявлені у 56 (43,08%) жінок. Найбільш частими і вираженими порушеннями були мутний капіляроскопічний фон – у 43 (48,86%) жінок і периваскулярний набряк, який зустрічався у 31 (35,23%) жінки, що перевищувало показники контрольної групи – 13 (30,95%) і 3 (7,14%) відповідно, p<0,01. У 49 (55,68%) жінок з основної групи були виявлені внутрішньосудинні зміни капілярного кровотоку.

Зміни МЦ, які визначались за допомогою методу ТГ, були виявлені у 86 (66,15%) зі 130 (100%) обстежених жінок. Так, у контрольній групі в цілому були виявлені показники ізотермії у 23 (54,76%) жінок, у 15 (35,71%) температура опустилась на -0,5°С і у 4 (9,52%) жінок температура склала 28°С в ділянці верхніх кінцівок. В основній групі виражені порушення температурного режиму були у 67 (76,14%) жінок: у вигляді зниження показника температури на -0,5°С – у 23 (26,14%), на -1,0°С – у 21 (23,86%), на -1,5°С – у 14 (15,91%), на -2°С – у 5 (5,68%) і зниження температури на -2,5°С – у 4 (4,55%) жінок. Показники середньої температури в ділянці обох верхніх кінцівок у жінок, що працюють на швейному виробництві, склали в контрольній групі 28,73±0,05°С і в основній групі – 28,16±0,07°С, (р<0,01).

При РВГ дослідженні зміни МЦ було виявлено у 73 (56,15%) жінок: 57 (64,77%) з основної групи та 16 (38,1%) з групи контролю. Зміни МЦ, виявлені за допомогою методу РВГ обстеження, продемонстрували, що пульсове артеріальне кровонаповнення у ділянці обох верхніх кінцівок знижене, тонус магістральних артерій підвищений, ступінь розвитку колатерального кровообігу знаходиться в межах норми.

Таким чином, при проведенні інструментальних методів обстеження були виявлені зміни МЦ як у робітниць з АД, так і в контрольній групі. Так, порушення МЦ при всіх інструментальних методах обстежень були виявлені в контрольній групі у 15 (35,71%) жінок і в основній групі – у 55 (62,5%) хворих.

Для імунологічного дослідження була обрана методика визначення експресії поверхневих антигенів клітин за допомогою непрямої імунофлюоресценції. Для цього було обстежено 19 осіб – 12 (63,16%) жінок з основної групи і 7 здорових жінок (36,84%), що працюють не на швейному виробництві і не мають шкідливих впливів на інших роботах. Другу групу було обстежено з метою визначення нормальних значень даних показників. При порівнянні отриманих результатів з'ясувалось, що є значні відмінності між показниками міжклітинної молекули адгезії ICAM-1 у жінок, що працюють на швейному виробництві і мають захворювання шкіри, і показниками, отриманими у практично здорових жінок із групи порівняння, а саме показник СD54 лімфоцитів перевищує показники норми в 2,9 рази (р<0,01) і становить 20,68±0,97, показник СD54 гранулоцитів збільшений в 10,2 рази і дорівнює 23,09±7,23 (р<0,05), пікова концентрація (pk Роs) лімфоцитів становить 1,41±0,1 і збільшена в 1,4 рази й пікова концентрація (pk Роs) гранулоцитів дорівнює 1,19±0,05, що менше показників контрольної групи в 1,2 рази.

Відповідно до поставленої мети і завдань роботи, а також за результатами проведених досліджень було розроблено диференційну методику консервативного лікування.

З огляду на особливості клінічного перебігу захворювання, тривалість хвороби, зміни з боку МЦ та залежно від методу лікування 58 жінок з АД були розділені на основну групу і групу порівняння, які були репрезентативними за основними порівнюваними показниками. В основну групу та групу порівняння ввійшло по 29 жінок (50%) з кожної вікової групи. Основну групу було складено за наступної патології шкіри: екзематизований дерматит – 3 (10,34%) випадки, дисгідротична екзема – 8 (27,59%) випадків та справжня екзема – 18 (62,07%) випадків. У групі порівняння були представлені: екзематизований дерматит – 1 (3,45%) випадок, дисгідротична екзема – 5 (17,24%) випадків та 23 (79,31%) випадки справжньої екземи. Усі хворі на АД були розподілені по ступеням важкості перебігу захворювань. Так, всі хворі були розподілені порівну в основній групі та групі порівняння: з легким перебігом було – по 12 (41,38%) осіб, середнім – по 14 (48,28%) та важким – по 3 (10,34%) особи.

Хворі з основної групи одержували лікування за наступною методикою: при легкому перебігу захворювання з незначними змінами показників МЦ призначався пентоксифілін (Трентал) по 100 мг усередину 3 рази на добу протягом 14 днів. При середньому ступені важкості АД хворим з метою впливу на капілярний кровоток призначався пентоксифілін (Трентал) по 100 мг усередину 4 рази в день у поєднанні із прийомом Кораргіну по 1 таблетці 3 рази на день протягом 14 днів. Призначався препарат зі стабілізуючою дією на мембрани базофілів – Кетотифен по 0,001 г 2 рази на добу (тривало). При важкому перебігу АД хворим призначався пентоксифілін (Трентал) парентерально протягом 3-5 днів. Препарат уводили у вигляді інфузії по 200-300 мг 2 рази на добу (вранці і вдень). Після закінчення парентерального введення пентоксифіліну (Тренталу) препарат призначали усередину в дозі 400 мг на добу 10-14 днів. За показниками в поєднанні із прийомом пентоксифіліну (Тренталу) призначали Кораргін по 1 таблетці 3 рази на день, Кетотифен 0,001 г 2 рази на добу. Лікування продовжували до усунення запального процесу, припинення свербежу і очищення шкіри.

Хворі з групи порівняння одержували комплексне стандартне лікування, яке включало: гіпосенсибілізуючу, антігистамінну, седативну терапії та вітамінотерапію. Місцеве лікування в обох групах залежало від стадії шкірного процесу.

Для оцінки ефективності запропонованого методу порівнювалися результати лікування в досліджуваних групах.

Аналіз найближчих результатів лікування хворих АД показав, що позитивний терапевтичний ефект швидше досягався у хворих з основної групи. А саме, у більшості хворих з основної групи – 20 осіб (68,97%) припинення прогресування шкірного процесу відбулося на 5-й день лікування, що вірогідно відрізнялось від показників групи порівняння, (p<0,05), де зазначений ефект був досягнутий лише у 11 осіб (37,93%). Зменшення гіперемії вогнища ураження на 7-й день лікування спостерігалось у 23 (79,31%) жінок з основної групи і лише у 14 (48,28%) із групи порівняння, p<0,05. Найбільш виражений позитивний клінічний ефект від лікування із застосуванням засобів для поліпшення МЦ виявився на 13-й день лікування у 17 (58,62%) хворих з основної групи і тільки у 9 (31,03%) осіб із групи порівняння, що одержували стандартну терапію.

Використання розробленої методики лікування із застосуванням препаратів, які впливають на МЦ, дозволило скоротити в 1,4 рази тривалість лікування хворих АД, що склало в середньому в основній групі 15,24±0,94 днів, у порівнянні з порівнюваною групою 21,48±1,06 днів, p<0,01. Серед хворих АД через місяць після лікування клінічне одужання наступило у 17 (58,62%) жінок з основної групи і у 8 (27,59%) жінок із групи порівняння, p<0,05. Значне поліпшення процесу відзначалось у 6 (20,69%) жінок з основної групи і у 15 (51,72%) жінок із групи порівняння, p<0,05. Поліпшення стану здоров'я відзначалось у 5 (17,24%) жінок з основної групи і у 3 (10,34%) жінок із групи порівняння. Відсутність ефекту від проведеного лікування у хворих АД відзначалась у 1 (3,45%) пацієнтки з основної групи і у 3 (10,34%) жінок із групи порівняння.

Під час визначення ефективності впливу призначеної терапії на стан капіляроскопічних показників було встановлено, що застосування в терапії препаратів, які поліпшують МЦ шкіри, призводить до достовірних змін практично всіх капіляроскопічних показників. Так, після лікування порушення паралелізму розташування петель виявлено у 40,91% хворих з основної групи у порівнянні з показниками контрольної групи – 52,38%. Показник нерівномірності калібру венулярних бранш зменшився до 37,93% хворих (p<0,05). Мутний капіляроскопічний фон, змазаність контурів мікросудин та периваскулярний набряк були виявлені у 13,79%, 3,45% та 3,45% хворих відповідно, (p<0,05). Використання комплексної розробленої терапії у хворих із групи порівняння призвело до достовірного збільшення кількості капілярів на 1мм² з 12,41±0,21 до 18,83±0,2, p<0,01.

Після курсу лікування була проведена повторна ТГ в ділянках, де раніше були висипання. Виявлено, що температура екзематозних вогнищ наближається до контрольних показників навколишньої шкіри. Так, після лікування показники середньої температури в ділянці верхніх кінцівок склали 28,43±0,12°С у порівнянні з температурою до лікування – 28,16±0,07°С, (p<0,05).

Зміни МЦ, виявлені за допомогою методу РВГ обстеження, після проведеного лікування продемонстрували, що пульсове артеріальне кровонаповнення в ділянці обох верхніх кінцівок наближається до нормального, сумарний тонус регіональних артерій знижується і повертається до норми, ступінь розвитку колатерального кровообігу задовільна.

При повторному обстеженні жінок після лікування показники міжклітинної молекули адгезії ICAM-1 змінилися й з'явилася тенденція до їх зниження. Так, показник CD54 лімфоцитів, що дорівнював 20,68±0,97, тобто був збільшений щодо норми в 2,9 рази, зменшився і сягнув рівня 17,37±1,27, (р<0,05). Показник CD54 гранулоцитів, збільшений до лікування щодо норми в 10,2 рази, після лікування став дорівнювати 2,15±0,21, тобто зменшився майже в 10 разів і наблизився до нормального значення, (р<0,05). Пікова концентрація CD54 лімфоцитів і гранулоцитів, навпаки, зросла в 1,1 і 1,2 рази відповідно, і склала 1,53±0,14 і 1,37±0,12, тобто показник пікової концентрації CD54 гранулоцитів практично наблизився до показника норми.

Аналіз віддалених (через 1 рік після проведеного лікування) результатів лікування свідчить, що серед жінок, що страждають АД і які одержували спеціально розроблену схему із препаратами, що поліпшують МЦ, жодного рецидиву захворювання не було в більшості пацієнтів – 17 (58,62%), у той час як у групі порівняння, пацієнти якої одержували комплексну стандартну схему лікування, – тільки у 8 (27,59%), р<0,01. Один рецидив був визначений у 8 (27,59%) жінок з основної групи, два рецидиви зустрічалися у 3 (10,34%) жінок. У групі порівняння 2 рецидиви захворювання спостерігались у 12 (41,38%) жінок, р<0,01. Слід зазначити, що більше 3 рецидивів АД, зокрема, екземи, в основній групі не було зареєстровано, а в групі порівняння – у 1 (3,45%) випадку.

Застосування в лікуванні АД препаратів пентоксифілін (Трентал) та Кораргін, що впливають на МЦ, дозволило продовжити тривалість ремісії на 2 місяці.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання – комплексного лікування алергодерматозів у робітниць швейного виробництва з урахуванням порушень мікроциркуляції методом розробки диференційованого підходу до лікування із застосуванням препаратів, що поліпшують стан мікроциркуляції та впливають на судинну стінку.

1. Враховуючи широку розповсюдженість алергодерматозів, значну різноманітність клінічних форм, відсутність чіткого уявлення щодо етіології, механізмів формування та патогенезу дерматозів, негативний вплив промислових та професійних шкідливих факторів, недостатню ефективність методів терапії при відсутності диференційованих показань, неминучість рецидивів, вивчення даної проблеми є надзвичайно актуальним для сучасної наукової та практичної дерматології.

2. Аналіз захворюваності шкірною патологією серед оглянутих робітниць швейного виробництва показав її широке розповсюдження, зокрема, дерматозів алергічного генезу: а саме дерматитів – 10% (контактний дерматит – 4%, алергічний дерматит – 4,7% та екзематизований дерматит як ускладнений варіант перебігу вищевказаних дерматитів – 1,3%) і екзем – 19,3% (дисгідротична екзема – 4,3%, справжня екзема – 15%).

3. Виявлено достовірні гемомікроциркуляторні зміни у вигляді судинних (77,7%), позасудинних порушень (43,1%) і внутрішньосудинних змін капілярного кровотоку (42,3%), зниження пульсового артеріального кровонаповнення у верхніх кінцівках, підвищення тонусу магістральних артерій (56,2%). Також установлено, що у хворих з основної групи величина периферичної температури відрізняється від контрольних цифр у 66,2% жінок. Визначено, що порушення мікроциркуляції при всіх інструментальних методах обстежень виявлені в контрольній групі у 35,7% жінок і в основній групі – у 62,5% хворих. Навіть при відсутності клінічних ознак шкірних захворювань у 16,9% жінок встановлено зміни показників мікроциркуляції, що вказує на необхідність профілактичного обстеження всіх робітниць швейного виробництва під час диспансеризації та при профвідборі з метою попередження виникнення захворювань шкіри і розладів мікроциркуляції.

4. Визначено зміни в імунній системі у хворих на алергодерматози у вигляді підвищення рівня міжклітинної молекули адгезії ICAM-1, а саме СD54 лімфоцитів, що перевищує показники норми в 2,9 рази (р<0,01) і показника СD54 гранулоцитів, який збільшений в 10,2 рази (р<0,05).

5. Розроблено комплексний метод патогенетичної терапії хворих алергодерматозами жінок, що працюють на швейному виробництві, з диференційованим застосуванням на фоні комплексної терапії препаратів вазотропної дії з урахуванням ступеня важкості перебігу захворювання і характеру порушень мікроциркуляції. При легкому перебігу захворювання з незначними змінами показників мікроциркуляції призначається пентоксифілін (Трентал) по 100 мг усередину 3 рази на добу протягом 2 тижнів. При середній важкості перебігу для корекції порушень периферичної мікроциркуляції, поліпшення функції ендотелію судин, призначається пентоксифілін (Трентал) по 100 мг усередину 4 рази в день у сполученні із прийомом Кораргіну (L-аргінін, інозин) по 1 таблетці 3 рази в день протягом 14 днів, Кетотифен по 0,001 г 2 рази на добу. При тяжких формах призначається пентоксифілін (Трентал) парентерально протягом 3-5 днів, у вигляді інфузії по 200-300 мг 2 рази на добу, потім усередину в дозі 400 мг на добу, Кораргін по 1 таблетці 3 рази в день протягом 10-14 днів, Кетотифен 0,001 г 2 рази на добу.

6. Аналіз результатів лікування хворих алергодерматозами через місяць показав, що клінічне одужання наступило у 58,6% жінок, значне поліпшення процесу відзначалось у 20,7% жінок (р<0,05). Віддалені результати (через 1 рік) після закінчення лікування показали, що жодного рецидиву захворювання не було у більшості пацієнтів – 58,6% (р<0,01). Використання розробленої методики лікування із застосуванням препаратів, що впливають на систему мікроциркуляції, дозволило скоротити в 1,4 рази тривалість лікування хворих алергодерматозами та продовжити тривалість ремісії на 2 місяці.