КЛІНІЧНО-МОРФОГІСТОХІМІЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЖИТТЄЗДАТНОСТІ КІНЦІВКИ В СТАНІ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ СИНДРОМІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ



title:
КЛІНІЧНО-МОРФОГІСТОХІМІЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ЖИТТЄЗДАТНОСТІ КІНЦІВКИ В СТАНІ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ СИНДРОМІ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ
Альтернативное Название: КЛИНИЧЕСКИ-МОРФОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ определение жизнеспособности КОНЕЧНОСТИ В СОСТОЯНИИ критической ишемии ПРИ СИНДРОМЕ диабетической стопы
Тип: synopsis
summary:

Матеріал і методи дослідження. Проведено обстеження і лікування 154 хворих із діабетичною макроангіопатією нижніх кінцівок зі стенотично-оклюзивними ураженнями різних артеріальних сегментів; пацієнти знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні впродовж 2004-2008 рр.


Для однорідності груп для дослідження відібрані лише ті пацієнти з II-им типом цукрового діабету, у яких реконструкційні операційні втручання на артеріях нижніх кінцівок були неможливими через особливості та поширення оклюзійно-стенотичного процесу.


Ступінь хронічної артеріальної недостатності нижніх кінцівок у хворих визначали згідно доповненої класифікації Fontaine R.(1954) та Покровського А.В. (1979). Наявність субкритичної чи критичної ішемії нижньої кінцівки  визначали на основі «Документу Європейської домовленості по критичній ішемії нижніх кінцівок» (1989).


          При обстеженні хворих використано загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Для визначення ендогенної інтоксикації прводили розрахунок лейкоцитного індексу інтоксикації Я.Я.Кальф-Каліфа (ЛІІ-КК), лейкоцитного індексу інтоксикації Островського В.К. (ЛІІ-О) і нейтрофільно-лімфоцитного коефіцієнта (НЛК). Проводили пункційну біопсію м´язів нижньої кінцівки з подальшим визначенням життєздатності кінцівки на основі вивчення гістостуктурних (світлооптичним методом) , та гістохімічних змін із визначенням активності кислої фосфатази та сукцинатдегідрогенази в м´язовій тканині ураженої кінцівки з допомогою наборів фірми BIO-OPTIKA (Італія).


Уся первинна інформація про хворих введена в базу даних, створену з допомогою пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2000. Статистичне обчислення отриманих середніх і відносних величин і їх похибок проводили за загальноприйнятими методами з допомогою комп’ютерної програми "STATISTIKA" та пакету статистичних функцій програми "Microsoft Excel". Достовірність різниці статистичних показників оцінювали методом Стьюдента.


Результати досліджень. На першому етапі дослідження у 50 хворих з ХАН ІVА ступеня, а отже з гангренозно−ішемічною формою синдрому діабетичної стопи, вивчали морфологічні зміни м’язової тканини на різних рівнях нижньої кінцівки: на стопі (м'язи міжплеснових проміжків), на гомілці (литковий м’яз) та на стегні (м’язи середньої третини стегна). У залежності від того, на яких рівнях нижньої кінцівки зміни в м'язах були зворотніми, а на яких незворотніми, всіх пацієнтів ми поділили на 4 групи: 1) у 38 хворих − І група − тканини нижньої кінцівки були життєздатними на всіх рівнях і цим хворим ми рекомендували виконувати лише сануючі операції на стопі; 2) у 5 хворих − ІІ група - життєздатними виявилися тканини стегна та гомілки, а тканини стопи − нежиттєздатними ; цим пацієнтам слід первинно проводити ампутацію нижньої кінцівки на рівні гомілки; 3) у 4 пацієнтів – ІІІ група − тканини зберігали здатність до регенерації в ділянці стегна, а в ділянці гомілки та стопи були нежиттєздатними; їм рекомендували первинно виконувати ампутацію кінцівки на рівні нижньої третини стегна; 4) у 3 хворих − ІV група тканини були нежиттєздатними на всіх рівнях; таким пацієнтам слід первинно проводити ампутацію на рівні верхньої третини стегна.


Отож , результати морфологічного дослідження зрізів м’язових волокон дають можливість чітко визначити обсяг необхідної операції. Разом із тим для його виконання потрібна значна кількість часу (не менше однієї доби), що затримує проведення оперативного втручання. У зв'язку з цим ми спробували знайти інші методи дослідження, які б, відповідаючи результатам морфологічного дослідження , могли дати ідентичну інформацію значно швидше.  


При ішемії тканин нижньої кінцівки суттєво міняється вміст ферментів окисно−відновних процесів зокрема таких, як сукцинатдегідрогеназа (СДГ) та  кисла фосфатаза (КФ), тому ми вважали доцільним вивчити насиченість цими ферментами м’язової тканини. В результаті дослідження виявлено наступне: 1) при морфологічно життєздатних м'язах стегна, гомілки та стопи СДГ може мати активність до 5 балів, тоді як при їх морфологічній нежиттєздатності − лише 0 або 1 бал; 2) КФ при морфологічно життєздатних м'язах не мала 5 балів активності, тоді як у морфологічно нежиттєздатних м'язах її активність жодного разу не була нижче 3 балів.


Звідси висновки: 1) гістохімічним критерієм нежиттєздатності м'язів нижньої кінцівки на будь-якому рівні є активність КФ 5 балів; 2) гістохімічним критерієм життєздатності м'язів нижньої кінцівки на будь-якому рівні є активність СДГ від 2 до 5 балів та активність КФ від 0 до 3 балів; 3) у випадку, якщо активність СДГ є 0 або 1 бал, а також, якщо активність КФ є 4 бали – стверджувати про життєздатність чи нежиттєздатність тканин нижньої кінцівки неможливо; в цьому випадку слід проводити морфологічне дослідження. Виходячи з отриманих результатів, ми розробли алгоритм операційної тактики при гангренозно-ішемічній формі СДС з ХАН ІVА ступеня і відсутністю умов до реконструкційних операційних втручань на магістральних артеріях (рис.1). Згідно цього алгоритму, всім таким хворим визначаємо активність СДГ та КФ м'язів стегна, гомілки і стопи. Якщо на всіх рівнях нижньої кінцівки активність СДГ дорівнює 2 - 5 балів або/і активність КФ – 0 - 3 бали, то хворому показані лише сануючі операції на стопі. У випадках, коли активність КФ становить 5 балів – хворому показана первинна ампутація кінцівки на рівні верхньої третини стегна. При активності КФ 5 балів на стопі і 0 -3 бали на стегні і гомілці – показана первинна ампутація нижньої кінцівки на рівні гомілки. Якщо активність КФ 4 бали або/і СДГ має активність 0 - 1 бал, то необхідним є морфологічне дослідження м'язів з цього рівня нижньої кінцівки.


На другому етапі дослідження ми вивчали ефективність застосування алгоритму у хворих на СДС.  Для цього створено 2 групи хворих. Основну группу №1 склали 30 осіб, обстеження та лікування яких проводились згідно розробленого нами діагностично-лікувального алгоритму. В контрольну групу ввійшли 32 пацієнти, яких лікували без проведення гістохімічних і морфологічних досліджень. Первинно хворим виконано наступні операційні втручання: усім хворим контрольної групи виконано виключно сануючі операції на стопі. В основній групі №1, ґрунтуючись на результатах гістохімічного дослідження, сануючі операції виконано лише у 76,7% хворих, а іншим пацієнтам виконано ампутації: у 10%− на рівні гомілки, у 6,7% − на рівні нижньої третини стегна і у 6,7%−на рівні верхньої третини стегна.


 


Таким чином, первинно в основній групі виконано достовірно більше ампутацій вище кісточок та високих ампутацій, ніж у контрольній. Внаслідок наростання некротичного процесу, у хворих контрольної групи повторні операції виконано у 53,1% пацієнтів, тоді як в основній групі−лише у 13,3%. При цьому на час виписки зі стаціонару ампутації були виконано у 43,8% пацієнтів контрольної групи і лише у 23,3% осіб основної групи, з них високі ампутації−у 28,1% хворих контрольної групи та у 13,3% пацієнтів основної групи №1. Середній ліжкоень у контрольній групі склав 33,0 дні, а в основній групі 1−22,4 дня. Післяопераційна летальність в контрольній групі склала 9,4%; в основній групі №1 післяопераційної летальності не було. Таким чином доведено, що використання опрацьованого нами алгоритму в кінцевому результаті дає достовірно кращі результати, ніж загальноприйнята методика лікування. Не дивлячись на це, у частини хворих, курованих за нашим діагностично−лікувальним алгоритмом, все ж приходилося робити повторні операції. З метою з'ясування причин такої ситуації, на третьому етапі дослідження ми вирішили вивчити деякі патогенетичні механізми інтоксикаційного синдрому та гіпоксії тканин нижніх кінцівок. Для цього сформували 3 групи хворих. Перша група − 82 хворих з  гангренозно−ішемічною формою СДС, критичною ішемією кінцівки і ХАН ІVА ступеня. Цих хворих порівнювали з пацієнтами з діабетичною макроангіопатією з ХАН ІІІБ ступеня − 46 хворих, та з ХАН ІІІА ступеня − 26 осіб. Для вивчення ступеня вираженості інтоксикаційного синдрому визначали інтоксикаційні індекси, а для дослідження ступеня гіпоксії тканин − транскутанну напругу кисню. При аналізі результатів інтоксикаційних тестів виявлено достовірно вищі значення усіх трьох аналізованих індексів інтоксикації на час поступлення хворих у стаціонар не тільки при ІVА (5,9±1,0) ступеню ХАН, але й при ІІІА (4,0±0,8) та ІІІБ (4,2±0,9)  ступенях. Цей цікавий результат свідчить, на наш погляд, про те, що інтоксикаційний синдром у хворих на ДАНК виникає задовго до розвитку у них некротичних та інфекційних уражень стопи , і зумовлений, очевидно, ішемічними змінами у тканинах кінцівки.

 


Обновить код

Заказать выполнение авторской работы:

The fields admited a red star are required.:


Заказчик:


SEARCH READY THESIS OR ARTICLE


Доставка любой диссертации из России и Украины