МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИТИЧНОЇ ІШЕМІЇ ПРИ ДИСТАЛЬНИХ ФОРМАХ АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК : МЕТОДЫ хирургической коррекции критической ишемии При дистальной формы атеросклероза нижних конечностей

summary

Матеріал і методи дослідження. У роботі вивчено та проаналізовано результати комплексного обстеження та хірургічного лікування 131 хворого, яких оперовано у відділенні судинної хірургії Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака у 2000–2008 роках з приводу критичної ішемії на фоні дистальних форм оклюзійно-стенотичних уражень при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок.

Дистальними формами облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок вважали оклюзійно-стенотичні ураження стегново-підколінно-гомілкового артеріального сегмента.

Вибір методу операційного лікування залежав від виду, поширеності та характеру оклюзійно-стенотичних уражень артеріального русла нижніх кінцівок. При збереженні прохідності хоча б однієї з гомілкових артерій хворим виконували реконструкційно-відновні втручання, при оклюзійно-стенотичних ураженнях всіх артерій гомілки – методи непрямої реваскуляризації.

Залежно від виду та способу операційного лікування усіх хворих розділили на 2 групи: І – хворі, яким виконано реконструкційні операційні втручання з відновленням магістрального кровоплину нижче рівня оклюзійно-стенотичного ураження – пряма реваскуляризація (56 пацієнтів); ІІ – хворі, яким виконано операційні втручання, спрямовані на покращення колатерального кровоплину – непряма реваскуляризація (75 пацієнтів).

У І групі виконали шунтувальні операції з накладанням дистального анастомозу на рівні гомілкових артерій, ендартеректомії з біфуркації підколінної артерії та/або гирл гомілкових артерій. У ІІ групі виконали пластику глибокої артерії стегна, реваскуляризувальну остеотрепанацію великогомілкової кістки, поперекову симпатектомію та їх комбінацію.

Вік хворих, яким виконували операційні втручання, становив від 35 до 82 років (середній вік 58,85±5,1 року), серед них 11 (8,4%) жінок та 120 (91,6%) чоловіків. Середній вік хворих у І групі склав 58,36±5,1 років, у ІІ – 57,61±5,3 років. Серед лікованих пацієнтів особи працездатного віку склали 55,7%.  Тривалість захворювання склала від одного до п’яти і більше років, при цьому 48,2% пацієнтів  І групи та 46,7% – ІІ групи зверталися за медичною допомогою на першому році виникнення симптомів хвороби.

У всіх хворих діагностовано облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії. Визначення ступеня хронічної ішемії у всіх пацієнтів проводили за модифікованою клінічною класифікацією Фонтейна, рекомендованою ІІ Європейським консенсусом із критичної ішемії нижніх кінцівок (1991), згідно з якою критична ішемія нижніх кінцівок відповідає ІІІ Б і ІV стадіям ішемії. Відповідно хворих із ІІІ Б ступенем ішемії було 66 (50,4%), із ІV ступенем – 65 (49,6%).

Некротичні зміни стопи у І групі діагностували у 23 (41,1%) пацієнтів, у ІІ групі – у 42 (56%). За наявності некротичних змін всім хворим виконували рентгенографію стопи в двох проекціях із метою виявлення остеомієліту її кісток. Остеомієліт кісток фаланг пальців виявлено у 12 (9,2%) пацієнтів, зокрема у 3 пацієнтів І групи та в 9 – ІІ групи, яким одночасно з основним операційним втручанням або у безпосередньому післяопераційному періоді у строки від 4 до 10 діб проводили некректомію, секвестректомію та ампутацію пальців стопи.

Для обстеження пацієнтів застосовували певний алгоритм. При збиранні анамнезу виясняли тривалість захворювання, час появи перших ознак хвороби, наявність клінічних симптомів ураження інших артеріальних басейнів. Фізикальне обстеження включало пальпаторне визначення пульсації на артеріях нижніх кінцівок. Лабораторні методи дослідження включали загальний та біохімічний аналізи крові, визначеня рівня глюкози в крові, коагулограму, загальний аналіз сечі, при підозрі на цукровий діабет – глікемічний профіль, добову глюкозурію та протеїнурію, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну. Застосовували такі інструментальні методи: рентгенконтрастна ангіографія, ультразвукова допплерографія, ультразвукове дуплексне сканування, радіонуклідна ангіографія, реовазографія з нітрогліцериновою пробою, рентгенографія стопи в двох проекціях, електрокардіографія.

Результати реконструкційних операцій у клінічних групах оцінювали за трибальною системою: добрі, задовільні та незадовільні. Критеріями добрих результатів після реконструкційно-відновних операцій вважали відновлення пульсації на периферійних судинах, зниження рівня регіонарної гіпоксії тканин кінцівки (збільшення дистанції ходьби до 500 м, загоєння некротичних ран), збільшення швидкості об’ємного кровоплину в нижніх кінцівках, підвищення РСТ та ІКПТ більш ніж на 50% від їх передопераційних показників. Задовільними результати вважали у випадку збереження пульсації на реконструйованих судинах, зменшення ішемії тканин (збільшення дистанції ходьби до 200–300 м), зникнення болю у спокої, наявність тенденції до загоєння ран, збільшення об’ємної швидкості кровоплину, підвищення РСТ та ІКПТ на 30–50% від передопераційних показників. Якщо після операції не зникали або наростали симптоми ішемії, показники регіонарної гемодинаміки не зростали більш ніж на 10% від їх значень при поступленні, то результати вважали незадовільними. Таким хворим, як правило, виконували високу ампутацію – на рівні стегна.

При непрямій реваскуляризації нижніх кінцівок добрими результатами реваскуляризації вважали ліквідацію всіх ознак критичної ішемії протягом 1-2 місяців, збільшення дистанції ходи більше 50 м, загоєння виразки або дефекту після екзартикуляції пальців і збереження кінцівки, підвищення РСТ та ІКПТ більш ніж на 50% від передопераційних показників. Задовільними – коли повністю зникав або істотно зменшувався больовий синдром, регенеративний процес тривав більше 2 місяців, показники РСТ та ІКПТ зростали на 30-50% порівняно з передопераційними. Незадовільними – якщо відзначали подальше прогресування критичної ішемії нижніх кінцівок, яке вимагало виконання ампутації кінцівки. 

У дослідження не включали пацієнтів із такими ознаками: обширні некротичні зміни стопи  та гомілки; РСТ при УЗДГ на артеріях стопи ≤ 10-15 мм рт. ст.; декомпенсований цукровий діабет; оклюзія на всьому протязі всіх артерій гомілки та стопи при оклюзійно-стенотичному ураженні аорто-стегнового сегмента; оклюзійно-стенотичні ураження глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна; гіпоперфузія стопи та гомілки під час радіонуклідної ангіографії при від’ємній пробі з фізичним навантаженням. Цим пацієнтам пропонували консервативне лікування, а при наростанні симптомів ішемії виконували високу ампутацію нижніх кінцівок на рівні середньої третини стегна.

Результати досліджень.  Кровопостачання нижньої кінцівки оцінювали: вимірюванням РСТ з наступним обрахунком ІКПТ; визначенням поширеності оклюзійно-стенотичних уражень стегново-підколінно-гомілкового сегмента; визначенням стану периферійного дистального русла, зокрема візуалізацією артерій гомілки та стопи; обстеженням стану шляхів колатерального кровоплину при ангіографічному та ультразвуковому обстеженні; визначенням функціональних показників порушення системної та реґіонарної гемодинаміки під час УЗДС. Ультразвукові та ангіографічні методи обстеження були взаємодоповнювальними і застосовувалися одночасно в одного пацієнта, що дозволяло уточнити характер та локалізацію ураження.

Показники РСТ та ІКПТ прямо залежали від рівня та поширеності атеросклеротичного ураження, ступеня ішемії та наявності діабетичної ангіопатії. При УЗДГ перед операцією у пацієнтів констатували зниження показників РСТ на артеріях стопи та гомілки та ІКПТ, яке було більш виражене у пацієнтів ІІ групи. Відзначали істотне зниження РСТ та ІКПТ, залежно від стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок.

До протоколу УЗДС включали візуалізацію оклюзованих сегментів артерій, встановлення діаметру прохідних артерій, обрахування пікової систолічної швидкості кровоплину, максимальної кінцевої діастолічної швидкості кровоплину, середньої за часом максимальної швидкості кровоплину, індексу периферійного опору, індексу пульсації, об’ємної швидкості кровоплину. Згідно отриманих результатів більш значне зниження усіх показників УЗДС, відзначено у ІІ групі хворих, що свідчить про більш складне ураження у них артерій гомілки.

При відсутності умов для реконструкційної операції ретельно вивчали стан колатерального кровоплину, зокрема глибокої артерії стегна та низхідної артерії коліна.

Повне співпадіння діагнозів стверджено при дослідженні 93 артеріальних сегментів із 131, що складало 71%.

Згідно з результатами ультразвукових досліджень, показаннями до операційного лікування була відсутність або низька амплітуда дистального артеріального кровоплину (різко знижений магістральний або колатеральний), зниження ІКПТ менше 0,6-0,5.