ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВОГО ЗОБУ в СПОЛУЧЕННІ З АВТОІМУННИМ ТИРЕОЇДИТОМ : ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО зоба в сочетании с аутоиммунный тиреоидит

summary

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів комплексного обстеження і хірургічного лікування 127 хворих на вузловий зоб у поєднанні з автоімунним тиреоїдитом (АІТ), що знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні МКЛ № 17 м. Харкова за період від 2005 по 2008 рр. Комісією з біоетики Харківського національного медичного університету порушень морально-етичних норм при проведенні дослідження не виявлено (протокол № 8 від 03.12.2008 р.).

Усі хворі були розподілені на три клінічні групи залежно від функціональної активності щитоподібної залози (ЩЗ): до 1-ої групи увійшов 31 пацієнт з гіпертиреозом; 2-у групу склали 47 хворих в еутиреоїдному стані; у 3-ю групу об’єднали 49 хворих у гіпотиреоїдному стані. З метою порівняння отриманих результатів були сформовані 2-і групи контролю: 1-у групу контролю (здорові особи) склали 37 осіб, що не мали захворювань ЩЗ та захворювань автоімунного ґенезу, 2-у групу контролю склали 47 хворих, що знаходилися на лікуванні з приводу доброякісних вузлових утворень ЩЗ. 2-а група контролю розподілена на 3 підгрупи, залежно від функціональної активності ЩЗ: до 1-ої підгрупи віднесені 15 хворих в еутиреоїдному стані, до 2-ої – 11 пацієнтів у гіпертиреоїдному стані, 3-ю підгрупу склали 21 хворий у гіпотиреоїдному стані. За основними статистичними і клінічно-лабораторними показниками хворі всіх груп були репрезентативні, що дозволило провести достовірний аналіз показників, які вивчали.

При встановленні діагнозу ми використовували класифікацію ступеня збільшення ЩЗ, запропоновану ВООЗ (1994 р.), згідно якої у всіх хворих було діагностовано зоб III ступеня.

Тривалість захворювання коливалася у значних межах – від 5 місяців до 30 років.

У 117 (92,1 %) хворих діагностовано супутню патологію, частота якої в клінічних групах істотно не відрізнялася. У 113 (89 %) хворих була комбінована супутня патологія різних органів і систем. При цьому переважала патологія серцево-судинної системи.

У рамках уніфікованої програми клініко-лабораторних досліджень у всіх хворих проводили за загальноприйнятими методиками оцінку клінічного аналізу крові, клінічного аналізу сечі, біохімічних показників крові.

Оцінку функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи проводили шляхом визначення концентрації тиреоїдних гормонів, а саме Т3, Т4, Т4 вільний, а також ТТГ гіпофіза у сироватці крові імуноферментним методом.

З метою підтвердження автоімунної патології ЩЗ всім хворим проводили визначення у сироватці крові рівня антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ), а також рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) імуноферментним методом.

Визначення пептидів середньої молекулярної маси проводили за методом Н.І. Габрієляна, В.І. Ліпатової (1984). Вміст молекул середньої маси визначали в ультрафіолетовому спектрі світла на спектрофотометрі СФ-6 при довжині хвилі 254 нм.

Вміст церулоплазміну визначали у сироватці крові за методом Ravin H.A (1961) у модифікації Мошкова К.А. та співавт. (1986).

Визначення вмісту гаптоглобіну проводили уніфікованим методом.

Стан порожнинного і мембранного травлення тонкої кишки вивчали у 44 хворих на вузловий зоб у поєднанні з АІТ, які пред’являли скарги з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) шляхом визначення амілолітичної активності у біоптаті слизової оболонки, взятої з низхідного відділу дванадцятипалої кишки при проведенні фіброезогастродуоденоскопії (ФЕГДС) фіброскопом фірми “Olympus” (Японія). Амілазу визначали за методикою Smyth і Roe.

Ультразвукове дослідження (УЗД) щитоподібної залози проводили на апараті «Sonoline SL-1» фірми Siemens, що працює в реальному масштабі, з частотою трансдюсера 7,5 МГЦ. Оцінку ультразвукових критеріїв вузлових утворень і змін у ЩЗ проводили з метою диференційної діагностики об’ємних утворів, визначення масштабності ураження автоімунним процесом тканини ЩЗ, для вирішення питання про обсяг операційного втручання у даної категорії хворих на доопераційному етапі.

Матеріалом для дослідження на доопераційному етапі були пунктати з патологічних утворень ЩЗ, а також паранодулярної тканини, отримані при проведенні тонкоголкової пункційної аспіраційної біопсії (ТГПАБ) під контролем ультразвукового дослідження. Матеріал наносили тонким шаром на предметне скло. Препарати забарвлювали гематоксиліном і еозином або за Паппенгеймом з подальшою мікроскопією.

У післяопераційному періоді видалену тканину ЩЗ досліджували гістологічно. Забір матеріалу проводили з периферичних і центральних ділянок патологічно зміненої ЩЗ, а також з різних за макроскопічним виглядом вогнищ, фіксували у 10 % формаліні, ущільнювали в парафіні за стандартними методиками і виготовляли зрізи товщиною 5-7 мкм. Парафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, а також пікрофуксином за методом Ван-Гізон для виявлення сполучнотканинних структур.

Для оцінки якості життя ми застосовували адаптовану російськомовну версію короткої форми Medical Study Short Form (SF-36), розроблену J.E. Ware і співавторами у 1988 р. (Ware J.E., 1993; Брімкулов H.H. и соавт., 1998).

Статистичне обчислення отриманих показників проводили за допомогою стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP» та статистичних програм для медико-біологічних досліджень «Biostatistа», Version 4.03 для Windows, з визначенням середніх арифметичних М, середньоквадратичного відхилення s, середньої похибки середньої величини m, t-розподілення Стьюдента. Різницю між порівнюваними показниками вважали вірогідною, якщо значення вірогідності було більше або рівно 95 % (р<0,05).

Результати досліджень та їх аналіз. У результаті комплексного обстеження хворих, яке включало опитування, об’єктивне обстеження, проведення клінічно-лабораторних, інструментальних методів дослідження, а саме УЗД, ТГПАБ під контролем УЗД з подальшим цитологічним дослідженням пунктатів об’ємних утворів, паранодулярної тканини, а також за результатами післяопераційного патогістологічного дослідження видаленої тиреоїдної тканини встановлювали клінічний діагноз. Із 127 хворих на вузловий зоб у поєднанні з АІТ, які увійшли до групи клінічних спостережень у 43 (33,8 %) хворих діагностовано АІТ у стадії лімфоїдної інфільтрації, у 42 (33,1 %) – змішану стадію АІТ, у 42 (33,1 %) – АІТ у стадії склерозу. Проаналізувавши отримані дані та зіставляючи їх з клінічною картиною, ми відзначили залежність функціонального стану ЩЗ від стадії АІТ. Таким чином, у 43 хворих, яким діагностовано АІТ у стадії лімфоїдної інфільтрації 19 (15,0 %) - знаходилися в еутиреоїдному стані, 24 (18,9 %) у гіпертиреоїдному стані; у 42 (33,1 %) хворих діагностовано АІТ у змішаній стадії: 28 (22,0 %) - знаходилися в еутиреоїдному стані, 7 (5,5 %) пацієнтів – у гіпертиреоїдному стані, у 7 (5,5 %) - діагностовано гіпотиреоз; у 42 (33,1 %) хворих АІТ був у стадії склерозу, у всіх хворих було діагностовано гіпотиреоз.

Вивчивши та провівши аналіз особливостей клінічного перебігу вузлового зоба у поєднанні з АІТ, залежно від функціональної активності ЩЗ та стадії АІТ ми встановили, що скарги хворих залежать не тільки від наявності об’ємних утворень та гіпертрофії ЩЗ з розвитком компресійного синдрому, але й від гормонального тиреоїдного дисбалансу. Для кожного гормонального тиреоїдного дисбалансу є свої специфічні ознаки, а саме: для гіпертиреозу – це напади серцебиття, тремор, екзофтальм, зниження маси тіла, емоційна лабільність; спільними для всіх досліджуваних груп були скарги на загальну слабкість, головний біль, наявність зоба; клінічні прояви гіпотиреоїдного стану характеризувалися блідістю та сухістю шкірних покривів, загальмованістю, схильністю до депресії, порушенням пам’яті, брадикардією, глухістю серцевих тонів при аускультації серця.

Ми встановили залежність виникнення симптомів компресії на органи шиї, прилеглі до ЩЗ, від розмірів і розміщення вузлового утворення, а також стадії автоімунного процесу в тиреоїдній тканині. Більш виражений компресійний синдром був характерний для хворих, у яких ЩЗ була III ступеня збільшення, вузли більше двох сантиметрів у діаметрі і розташовувалися по внутрішній поверхні часток, а АІТ був у стадії склерозу або у змішаній стадії процесу. Було також встановлено, що компресійний синдром у хворих з АІТ у стадії лімфоїдної інфільтрації обумовлений, насамперед, наявністю вузлової трансформації у тиреоїдній тканині, особливо, якщо вони розташовувалися по внутрішній поверхні часток. У хворих, у яких АІТ був у стадії склерозу або у змішаній стадії процесу, компресійний синдром пов’язаний не скільки з вузлами у ЩЗ, скільки із щільністю тиреоїдної тканини, яка досягала при АІТ у стадії склерозу хрящовидної щільності.

Провівши аналіз результатів лабораторних досліджень у хворих на вузловий зоб у поєднані з АІТ, встановлено, що вміст сечовини достовірно (р<0,05) збільшувався порівняно з 1-ою контрольною групою (4,25±0,27 ммоль/л): 5,85±0,25 ммоль/л - у хворих в еутиреоїдному стані, 5,96±0,34 ммоль/л - у стані гіпертиреозу, 6,93±0,47 ммоль/л - у гіпотиреоїдному стані; креатиніну, порівняно з 1-ою контрольною групою (0,064±0,004 ммоль/л) 0,089±0,002 ммоль/л - у хворих в еутиреоїдному стані, 0,087±0,004 ммоль/л - у стані гіпертиреозу, 0,091±0,003 ммоль/л - у гіпотиреоїдному стані; у хворих з гіпертиреозом достовірне (р<0,05) підвищення вмісту глюкози у сироватці крові, порівняно з 1-ою контрольною групою від 4,46±0,24 ммоль/л до 7,95±0,35 ммоль/л, що виходило за межі фізіологічної норми. Для інших груп хворих змін вмісту глюкози не спостерігалося. Суттєву зміну активності АЛТ виявлено лише у хворих в гіпертиреоїдному стані – 0,89±0,06 мкмоль/мл∙ч, порівняно з 1-ою групою контролю - 0,51±0,04 мкмоль/мл∙ч, в інших групах цей показник був в межах фізіологічної норми Підвищення рівня цих показників зумовлено порушенням функціональної активності ЩЗ, синтезу гормонів, які приймають участь у регулюванні обміну речовин, в тому числі й обміну білків. Крім того, такі зміни можуть бути обумовлені розвитком автоімунних процесів, які розвиваються в організмі хворих.