ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК З УРЕАПЛАЗМОВО-ВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ : ПРОФИЛАКТИКА перинатальной патологии У ЖЕНЩИН С уреаплазменной-вирусной инфекции

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети й виконання завдань обстежено 234 вагітні жінки. Контрольну групу склали 30 соматично здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності та пологів. Нами обрано 120 вагітних з верифікованою уреаплазмово-вірусною інфекцією, що були розділені на дві групи: перша група вагітних (I - група порівняння) - 60 вагітних, яким терапевтичні заходи проводилися згідно наказу МОЗ України № 906 від 27.12.08 р. До другої групи (ІІ – основна) ввійшло 60 вагітних жінок, які отримували терапію згідно запропнованої нами методики. Запропонована методика складалася з проведення лікувально-профілактичного комплексу в 22-24 тижні та 26-28 тижнів гестації, який полягав у застосуванні антибактеріальної терапії з включенням антибіотика із групи макролідів, діючою речовиною якого є спіраміцин в поєднанні з імуномодулюючою з використанням препарату, діючою речовиною якого є інозит та солі 4 – ацетоамідобензойної кислоти з NN – диметил – аміно – 2 – пропаном.

Корекція мікробіоцинозу статевих шляхів проводилася комбінованим препаратом з антимікробними і антисептичними властивостями, діючими складовими якого є метранідазол, хлорамфенікол, ністатин та дексаметазон.

Метаболічна терапія включала цитохром С в поєднанні з препаратом діючими речовинами якого є етамівал, гексобідин, теофілін.

Кожна з двох груп була розділена на 2 підгрупи: підгрупа а) – вагітні з діагностованою уреаплазмовою інфекцією; підгрупа б) – жінки з підтвердженою лабораторними методами поєднаною уреаплазмово-вірусною (герпетичною) інфекцією.

У обстежуваних пацієнток ретельно збирався анамнез, оцінювався соматичний стан, проводилося загальноклінічне й спеціальне дослідження відповідно до завдань роботи. Розширена фетометрія, оцінка кількості навколоплодових вод, локалізація та товщина плаценти, ступінь її зрілості визначалися на апараті «Aloka SSД - 1700». Оцінка зрілості плаценти проводилася по критеріях запропонованих P. Gzannum et al. (1974). Окрім того, ехографічно на даному апараті визначали: дихальні рухи плода (ДРП), рухову активність плода (РАП) та тонус плода (ТП). Оцінювався біофізичний профіль плода за A. Vintrileos et al. (1983).

Верифікація діагнозу проводилася методом імуноферментного аналізу (ІФА) та полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР), а також методом імунофлюресцентної мікроскопії. Кардіотокографія проводилася тривалістю 20 хв. в напівфовлеровському положенні на моніторі (HP) HEWLETТ Packord 8040 А. Аналіз кардіотокографії (КТГ) проводили за наступними показниками: базальна частота серцевих скорочень (БЧСС), амплітуда миттєвих осциляцій (АМО), кількістю, амплітудою, характером акцелерацій і децелерацій та їх типом за С. Л. Воскресенським (2004).

Проводилася оцінка матково-плодово-плацентарного кровоплину на апараті «Aloka SSД - 1700» за показниками: систоло-діастолічного співвідношенням (СВД), пульсаційним індексом (ПІ) та індексом резистентності (ІР). Рівень естрадіолу (Е), плацентарного лактогену (ПЛ), прогестерону (П), α – фетопротеїну (АФП) в сироватці крові вагітних визначали радіоімунологічним і імуноферментним методом.

Стан системного імунітету оцінювався на основі вивчення субпопуляцій Т - лімфоцитів (СД3⁺; СД4⁺; СД8⁺), інтерферону-γ (ІФ-γ), інтерлікінів (ІЛ-2, ІЛ-6) за допомогою моноклональних антитіл після отримання лімфоцитів з крові жінок за методом Л. Б. Хейфец, В. Ф. Абалкіна (1973). Паралельно досліджувалася сироватка крові вагітних для визначення антитіл IgМ, IgG та IgА до названих інфекцій з використанням тест системи моноклональних антитіл.

Імунологіічна діагностика вірусної інфекції проводилась загально прийнятим методом. Тип біоцинозу піхви визначали за класифікацією Е.Ф. Кіри (А.Н. Савичева, 2002).

Гістоморфометрично зміни плаценти визначалися після фарбування гематоксилін-еозином в світловому мікроскопі вивчалися структурні елементи плаценти.

Морально-етичні норми при проведенні науково-дослідної роботи не порушувались (протокол № 36/09 засідання комісії з питань біоетики Івано-Франківського національного медичного університету від 29.01.2009 р.).

Статистичне опрацювання результатів проводилось за допомогою програмного забезпе­ення Microsoft Оffice Еxcel і Statistica 5,0 з перевіркою нормальності розподілу, використання t - критерію Стьюдента для абсолютних величин і критерію Фішера для відносних величин.

Результати дослідження та їх обговорення.

З метою одержання достовірних даних основна і група порівняння підбиралися з урахуванням їх ідентичності за основними показниками: вік, сціально – економічний стан, соматична і екстрагенітальна патологія й ін..

Середній вік обстежуваних жінок достовірно не відрізнявся (р>0,05) між групами і склав 25,3±1,2 років. Суттєво не відрізнялися по групах соціальний стан, соматична, гінекологічна та екстрагенітальна патологія.

Проведені дослідження свідчать, що у вагітних з уреаплазмово-вірусною інфекцією зустрічається досить високий відсоток артифіційних абортів (І група - 25,0 % і ІІ - 21,7 %; р>0,05) та мимовільних викиднів в ранні терміни вагітності (І група - 11,7 % і ІІ – 15,0 % відповідно р>0,05) в порівнянні з контрольною р<0,05. Передчасні пологи в анамнезі відповідно становили: в І групі - 3,3%, у ІІ групі - 1,7%; р>0,05. Вагоме місце посідають запальні захворювання нирок (I група 37,7 % і II – 38,3 %; р>0,05). Хронічні запальні захворювання геніталій відмічені в I групі у 40,0 %, в II групі – 43,3 %; р>0,05. Неплідність інфекційного генезу зустрічалася відповідно (І група - 10,0 % і ІІ - 10,0 %; р>0,05). Порушення менструального циклу відмічено в І групі у 11,7 %, у ІІ групі - 10,0 %; р>0,05. Патологічні зміни шийки матки відповідно зустрічалися у І групі в 10,0 % та в ІІ групі у 11,7 %; р>0,05. Вказані вище результати є достовірними відносно показників групи контролю р<0,05.

У вагітних з уреаплазмово-вірусною (герпетичною) інфекцією виявлений високий відсоток урогенітальної інфекції у вигляді різноманітних мікст-форм (І група 53,3 % і ІІ група 56,5 %; р>0,05). Поєднана інфекція мала місце в Iа підгрупі у 63,3 % і Iб підгрупі – 60,0 % та IIа підгрупі у 63,3 % і IIб підгрупі – 60,0 %; р>0,05.

Досить часто діагностувався бактеріальний вагіноз (Іа підгрупа - 26,7 % і Іб – 33,3 %; ІІа підгрупа - 30,0 % і ІІб підгрупа – 30,0%; р>0,05) та ранній гестоз (Іа - підгрупа 23,3% і Іб – 20,0%; ІІа підгрупа 20,0% і ІІб – 23,3% відповідно; р>0,05).

Клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з уреаплазмово-вірусною інфекцією був ускладнений, особливо у групі порівняння. Так, плацентарна недостатність спостерігалася в Iа підгрупі у 80,0 % проте у IIа підгрупі становила 43,3 % (р₁<0,05) і Iб підгрупі – 83,3 % та IIб підгрупі – 40,0 % відповідно (р₂<0,05). Досить часто зустрічалося багатоводдя (Iа підгрупа - 66,7 % і IIа підгрупа - 26,7 %; р₁<0,05 та Iб підгрупа – 80, 0 % і IIб підгрупа – 23,3 %; р<0,05); загроза передчасних пологів (Iа підгрупа - 50,0 % і IIа підгрупа - 23,3%; р<0,05 та Iб підгрупа – 56,7 % і IIб підгрупа – 20,0 %; р<0,05).

Преекламсія діагностувалась переважно в легкій формі і відповідно становила у Iа підгрупі 6,7 % і в IIа підгрупі 3,3 % та в Iб підгрупі – 10,0 % і IIб підгрупі – 6,7 % (р>0,05). Дистрес плода діагностований був у Iа підгрупі в 10,0%, у Iб підгрупі – 13,3 % та в підгрупах II групи зустрічались поодинокі випадки (р<0,05).

Уреаплазмова і уреаплазмово-вірусна інфекція здійснювала вплив на наслідки розродження. Так, за нашими результатами дослідження, несвоєчасний розрив плодових оболонок спостерігався у Іа підгрупі у 46,7 % та у ІІа підгрупі у 23,3 %; р<0,05; у Iб підгрупі у 66,7 % та у ІІб підгрупі у 13,3 %; р<0,05; аномалії пологової діяльності діагностувались у Іа підгрупі - 46,7 % та ІІа підгрупі - 10,0 %; р<0,05; Iб підгрупі - 53,3 % та IIб підгрупі - 10,0 %; р<0,05; інтранатальна асфіксія різного ступеня важкості в першій групі вагітних жінок зустрічалась (53,3 % і 63,3 %) та важкого ступеня (3,3 % і 6,7 %) відповідно. В другій групі відповідно (10,0 % і 6,7 %) (р<0,05), асфіксія новонароджених важкого ступеня не зустрічалась. Внутрішньоутробне інфікування відмічене в Іа підгрупі у 40,0 %, ІІа підгрупі 6,7 % (р<0,05) і відповідно у Іб підгрупі 43,3 % та ІІб підгрупі - 3,3 % (р<0,05). Затримка внутрішньоутробного розвитку плода в Iа підгрупі становила 16,6 %, в Iб підгрупі 20,0 %, а в IIа і IIб підгрупах 3,3 % відповідно (р<0,05).

Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС діагностоване в Iа підгрупі у 16,7% і Iб підгрупі – 20,0 % та гіпербілірубінемія відповідно у Iа підгрупі у 30,0 % та Iб підгрупі 33,3 %. В II групі гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи (ЦНС) не виявлялось, а гіпербілірубінемія відповідно становила в IIа підгрупі 6,7 % (р<0,05 в порівнянні з пацієнтами І групи відповідних підгруп); IIб підгрупі 3,3 % (р<0,05).

З метою оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу нами вивчалися в основній і групі порівняння клінічно-лабораторні і функціональні показники в 22-24 тижні вагітності.

Отримані результати встановили достовірне відставання в розвитку плодів як в основній, так в групі порівняння відносно контрольної групи (p<0,05). Проте, в І та ІІ групах дані відрізняються незначно, що свідчить про їх однорідність (р>0,05). Встановлено також невідповідність ступеня зрілості плаценти її товщини відповідно до терміну вагітності. Так, при УЗД скануванні ранніми проявами інфікування було стовщення плаценти в 1,5-2,0 рази по відношенню до гестаційної норми, та зміна структури і гомогенності, а також звукопроникності, яка була значно підвищена. При цьому ділянки міжворсинчатого простору не візуалізуються; кількість навколоплодових вод, як правило, була дещо збільшена. Із збільшенням терміну вагітності в деяких випадках відмічалося зменшення кількості навколоплодових вод та зменшення товщини плаценти (p<0,001).

Як свідчать результати наших досліджень, порушення внутрішньоутроб­ного стану плода спостерігаються вже в терміні вагітності 22-24 тижні. Так, за даними кардіотокографії, відмічається підвищення амплітуди акцелерацій та зменшення їх кількості в обох групах в порівнянні з контрольною (р<0,001). Поява децелерацій та зміна варіабельності базального ритму. Проте, при порівнянні І та ІІ груп, можна відмітити недостовірну відмінність цих показників р>0,05.

Відмічені суттєві зміни і гемодинамічних показників за наявності уреаплазмово-вірусної інфекції. Так, в порівнянні з контрольною групою, відмічено в І та ІІ групах підвищення резистентності кровоплину в артерії пуповини (СДВ Іа підгрупі 4,00 ± 0,15 і Іб підгрупі 4,80 ± 0,15, р<0,05 та ІІа підгрупі 3,90 ± 0,13 і ІІб підгрупі 4,7 ± 0,26, р<0,05; ІР Іа підгрупі 0,82 ± 0,04 і Іб підгрупі 0,95 ± 0,05, р<0,05 та ІІа підгрупі 0,82 ± 0,04 і ІІб підгрупі 0,96 ± 0,05, р<0,05); матковій артерії (СДВ Іа підгрупі 2,50 ± 0,10 і Іб підгрупі 3,20 ± 0,15, р<0,05 та ІІа підгрупі 2,50 ± 0,10 і ІІб підгрупі 3,40 ± 0,16, р<0,05; ІР Іа підгрупі 0,68 ± 0,03 і Іб підгрупі 0,66 ± 0,03, р<0,05 та ІІа підгрупі 0,66 ± 0,33і ІІб підгрупі 0,76 ± 0,04, р<0,05); аорті плода (СДВ Іа підгрупі до 6,50 ± 0,30 і Іб підгрупі 6,90 ± 0,30, р<0,05 та ІІа підгрупі 6,40 ± 0,32 і ІІб підгрупі 6,80 ± 0,33, р<0,05). Вказані зміни поєднувалися із зниженням показників кровоплину в мозкових артеріях плода (внутрішня сонна артерія Іа підгрупа 0,78 ± 0,05 і Іб підгрупа 0,76 ± 0,05, р<0,05 та ІІа підгрупа 0,77 ± 0,06 і ІІб підгрупа 0,75 ± 0,06, р<0,05), яка зустрічалась як ізольовано, так і в поєднанні. Так, відмічено в І та ІІ групах підвищення резистентності плину крові в артерії пуповини, матковій артерії, аорті плода та зниження показників кровоплину (ІР) в мозкових артеріях плода відповідно до контрольної групи. Між основною і групою порівняння відмічена однорідність отриманих показників (р>0,05).

За результатами наших досліджень рівень плацентарного лактогену знизився на 50 % по відношенню до показників групи контролю (в Іа та Іб підгрупах становив 1,3 ± 0,08 мг/л та 1,1 ± 0,07 мг/л; ІІа та ІІб підгрупах 1,4 ± 0,09 мг/л та 1,37 ± 0,07 мг/л відповідно).

Відмічається також достовірне зниження, в порівняннні з контрольною групою (р<0,05), рівнів естріолу (Іа підгрупі до 4,3 ± 0,25 нг/мл та Іб підгрупі 3,7 ± 0,21 нг/мл; ІІа підгрупі 4,1 ± 0,22 нг/мл та ІІб підгрупі 3,9 ± 0,25 нг/мл); прогестерону (Іа підгрупа 28,18 ± 1,44 нг/мл та Іб підгрупа 32,23 ± 1,54 нг/мл; ІІа підгрупа 31,04 ± 1,5 нг/мл та ІІб підгрупа 34,07 ± 1,56 нг/мл), а також зростання рівнів α-фетопротеїну (в Іа та Іб підгрупах 195,1 ± 8,7 МО/мл та 221,77 ± 9,0 МО/мл; в ІІа і ІІб підгрупах 201,67 ± 9,1 МО/мл та 211,22 ± 11,1 МО/мл відповідно) в порівнянні з контрольною групою (р<0,05), що свідчить про порушення функції фетоплацентарного комплексу.

Аналіз показників гуморального імунітету на тлі інфекційного процесу свідчить про суттєве зниження, відносно контрольної, групи рівнів Ig A та зростання показників Ig G і Ig M до даного виду інфекцій, що підтверджує наявність, а також прогресування інфекційного процесу.

У вагітних з даною інфекцією нами встановлене також зниження клітинно-адаптаційного імунітету за рахунок зниження відносного вмісту Т-лімфоцитів (СД3+), Т- хелперів (СД4+) при одночасному підвищенні (СД8+) та зростання вмісту інтерлейкінів (ІЛ-2, ІЛ-6) в поєднанні із зменшення кількості інтерферону-γ. Ці зміни корелювали з тривалістю, частотою і важкістю патологічного процесу і були найбільш виражені у вагітних з плацентарною недостатністю. Так, у вагітних з уреаплазмово і уреаплазмово-вірусною інфекцією на тлі плацентарної недостатності достовірно частіше спостерігається пригнічення інтерферогенезу (Іа та Іб підгрупах 0,18 ± 0,01 пг/мл і 0,16 ± 0,01 пг/мл; ІІа та ІІб підгрупах 0,15 ± 0,01 пг/мл і 0,17 ± 0,02 пг/мл відповідно; р>0,05).

Перераховані вище особливості клінічного перебігу гестаційного періоду вплинули на рівень різноманітних ускладнень при пологорозрішенні жінок основної групи.

Незважаючи на використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у групі порівняння в терміні вагітності 26 – 28 тижнів після отриманого лікування біометричні показники у плодів не відповідали їх гестаційному віку. У той час у основній (ІІ групі) відмічаємо наближення біометричних показників у плодів до показників у групі контролю (р<0,05).