КЛІНІКО-ЕНДОСКОПІЧНІ ДАНІ, МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ХВОРИХ ДІТЕЙ З ПОЄДНАНОЮ ХРОНІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ТА БІЛІАРНОЇ СИСТЕМ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЇХ ЛІКУВАННЯ : Клинико-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ хронической патологии ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ и билиарной СИСТЕМ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЕ

summary

Матеріали і методи дослідження. В дослідженні брало участь 120 дітей віком від 7 до 16 років з хронічною поєднаною гастродуоденальною та біліарною патологією. Діти проходили обстеження та лікувались на базі Тернопільської міської дитячої комунальної лікарні за період з 2003 по 2007 роки. Всім пацієнтам проводили загальноприйняті в сучасній медичній практиці клініко-лабораторні обстеження. Верифікація клінічного діагнозу проводилась відповідно до методичних рекомендацій розроблених Інститутом педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 2000), та протоколам лікування дітей за спеціальністю “Дитяча гастроентерологія” (наказ МОЗ України від 10.08.2007 року № 471).

Для встановлення клінічного діагнозу та оцінки перебігу захворювання вивчалася симптоматика хвороби з урахуванням фізикальних даних, результатів загального аналізу крові, сечі, біохімічного дослідження крові, електрокардіографії, ультрасонографії органів черевної порожнини апаратом SLE-102 PS (№ АВ 012019). Стан слизової оболонки (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) вивчали за допомогою фіброезофагогастро­дуо­деноскопії (ФЕГДС) ендоскопами фірми “Olympus” GIF типу Р-3 та PQ 20. Верифікація діагнозу проводилась відповідно до “Сіднейської системи” (1990) з врахуванням особливостей проведення цього обстеження у дітей (Долецький С.Я., 1984). Ступінь активності запалення слизової шлунка та ДПК при ендоскопічному обстеженні визначали за Григор’євим П.Я (1996, 2000). Ендоскопічне обстеження супроводжувалось прицільною біопсією СО антрального відділу, тіла шлунка, ДПК. Наявність Helicobacter pylori (Нр) підтверджували двома методами: бактеріоскопією мазків відбитків слизової (Аруин Л.И., 1995) та уреазним тестом (Мороз Г.З., 2000). Базальну кислотоутво­рювальну функцію шлунка визначали за допомогою апарата ІКЖ-2 експрес-методом внутрішньошлункової рН-метрії (Чорнобровий В.М., 1990). Тип дискінезії жовчевих шляхів (ДЖШ) визначали за клінічними даними та за допомогою ультрасонографії жовчевих шляхів до та після стимулювання жовчовиділення.

Гістологічні препарати хворих органів досліджувалися морфологічним та морфометричним методами: визначали висоту епітеліоцитів, діаметр їхніх ядер, відносний об’єм уражених епітеліоцитів та залозистих структур, клітинну щільність інфільтрату, ядерно-цитоплазматичні відношення. Крім цього, в біоптатах шлунка вимірювали відносний об’єм епітеліоцитів, відносний об’єм капілярів, капілярно-епітеліоцитарні відношення, діаметр зовнішніх дрібних артерій, їхній внутрішній діаметр, товщину медії, індекс Вогенворта (відношення площі стінки артерії до площі просвіту), індекс Керногана (відношення просвіту артерії до площі її стінки), в біоптатах ДПК – висоту ворсинок, їхню товщину, індекс ворсинок (відношення товщини до висоти), відносний об’єм залозистих структур і стромальних елементів (крім судин). При морфометричних дослідженнях дотримувалися правил та рекомендацій Автанділова Г.Г. (1990). Імунофлюоресцентним методом підраховували на 1 мм² СО шлунка та ДПК кількість плазматичних клітин з Ig A, M, G. Концентрацію sIgA визначали методом радіальної імунодифузії в агарі з використанням специфічної сироватки проти sIgA (Логинов А.С., 1996).

Дітям при гіперацидному стані відразу по закінченні ерадикаційного ліку­вання призначався блокатор Н₂ рецепторів гістаміну (ранітидин або фамотідин). Ранітидин діти до 12 років отримували по 75 мг 2 рази на добу, фамотідин – по 20 мг 1 раз на ніч, дітям старшим 12 років дані препарати призначали відповідно по 150 мг 2 рази на добу, та 20 мг двічі на день протягом 7-10 днів. Використовували один із препаратів групи комплексних антацидів (фосфалюгель, маалокс) у віковому дозуванні три рази на день через 1,5-2 години після їжі та перед сном до 2 тижнів.

Для лікування хворих дітей із захворюваннями, асоційованими з Нр, використовували потрійну схему протягом 7 днів. Діти віком 7-11 років отримували де-нол по 120 мг 2 рази на добу, флемоксин солютаб по 375 мг 2 рази на добу, фуразолідон 100 мг 2 рази на добу. Діти віком 12-16 років отримували де-нол по 240 мг 2 рази на добу, флемоксин солютаб по 500 мг 2 рази на добу, фуразолідон по 100 мг 2 рази на добу. Для оптимізації вищеназваного лікування застосовано комбінування цих препаратів з озонованою обліпиховою олією. Озоновану обліпихову олію хворі діти приймали диференційовано: молодші по 10 мл і старші по 15 мл 3 рази на добу за 30 хв до прийому їжі протягом 14 днів.

В розділі клінічної характеристики дітей для порівняння було поділено на дві групи за віком: від 7 до 11 та від 12 до 16 років. Надалі для виявлення характерних особливостей Нр-асоційованих захворювань хво­­рих розділе­­но на: геліко­­бак­тер­­позитивних (Нр(+)  – 64 дітей та геліко­бактер­­негатив­­них (Нр(-) – 46 дітей. Залежно від призначеного лікування дітей з Нр-асоційованими захворюваннями гастродуоденальної системи поділено на групи. До однієї ввійшло 43 хворих, які лікувались за потрійною схемою, до іншої – 21 пацієнт з Нр-асоційованими захворюваннями, які лікувались за оптимізованим протоколом. Ефективність проведеної терапії встановлювали через 4-6 тижнів після закінчення лікування. Дітям повторно проводили ендоскопічне обстеження з визначенням Нр та морфологічні дослідження слизової оболонки шлунка та ДПК. Для отримання порівняльного матеріалу з морфологічної будови СО шлунка та ДПК, обстежено 10 дітей без хронічного гастродуоденіту (ХГД) з легкими проявами ДЖШ віком 12-14 років, в яких ендоскопічно і морфологічно не було виявлено патологічних змін.

 Статистичне опрацювання одержаних даних проводили з використанням пакету програм STATISTICA 6,0 StarSoft Inc. (США, 2001). Кількісні і порядкові показники представлені як середнє значення (М) ± стандартне відхилення (середнє квадратичне відхилення) (s), якісні – у вигляді абсолютного числа спостережень і частки (у відсотках) від загальної кількості хворих за вибіркою в цілому або у відповідній групі. Достовірним вважався рівень значимості р<0,05. При виборі статистичного критерію ознака, що вивчалась, перевірялась чи має вона нормальне (гаусівське) розподілення за допомогою критерію Ліліфора. Для порівняльного аналізу показників у групах пацієнтів при нормальному розподілі використовувався t-критерій Стьюдента (Гланц С., 1996). Для аналізу взаємозв’язків між кількісними показниками застосовувався метод Пірсона, між якісними або між якісним і кількісним показниками – метод Кендалла. Згідно з рекомендаціями Ребрової О.Ю. (2006), результати були представлені: кількістю спостережень в групі, відсотками або середнім та середнім квадратичним відхиленням, точним значенням p.

Комісією з біоетики державного вищого навчального закладу “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського” (протокол засідання № 13 від 18.04.2007 р.) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Обстежено 110 хворих із хронічною поєднаною гастродуоденальною та біліарною патологією віком від 7 до 16 років. Із них: дівчаток було 52 (47,3 %), хлопчиків – 58 (52,7 %). Хворих було поділено на дві групи за віком: від 7 до 11 та від 12 до 16 років. В першій групі було 22 (20,0 %) дітей, в другій – 88 (80,0 %). В дітей віком до 11 років (36,4 %) захворювання гастродуоденальної та біліарної зон частіше тривали від 1 до 3 років. У старших більш чисельною була група хворих з тривалістю хвороби, що перевищувала 3 роки – 33 (37,5 %) дитини.

При вивченні особливостей розвитку захворювань гастродуоденальної зони в молодших і старших дітей в анамнезі останніх частіше вже були деструктивні ураження СО шлунка або ДПК. Так, в молодшій групі тільки одна (4,5 %) дитина мала ерозії слизової цибулини ДПК, а в старшій деструктивні зміни були у 12 (13,6 %) хворих. У 28,2 % хворих дітей в родині (зі сторони батька) була гастродуоденальна патологія (ХГД, виразкові хвороби шлунка і ДПК). Захворювання біліарної системи – хронічні холецистити (ХХ), переважно по жіночій лінії, спостерігались у 11,8 % хворих.

У більшості (54,5 %) дітей віком до 11 років в родині (переважно серед батьків) були захворювання органів гастродуоденальної зони, а серед старших дітей таких спадково-пов’язаних хворих було в 2,5 рази менше (р<0,01). Спостереження показують, що значна кількість хворих (44,5 %) зверталася за лікарською допомогою після трьох років від початку хвороби, 28,2 % хворіли від 1 до 3 років. У 19,1 % хворих анамнез захворювання до початку лікування становив один рік і тільки 8,2 %, можна вважати, приходили вчасно до лікарів. За даними анамнезу хвороби, в 34 (30,9 %) хворих ДЖШ передувала гастродуо­денальній і біліарній патології. Патологія гастродуоденальної зони у 68 (61,8 %) дітей поєднувалась з ДЖШ, з ХХ – в 42 (38,2 %) дітей.

Клінічна симптоматика характеризувалася наявністю трьох провідних синдро­мів: больового (у 100,0 % пацієнтів), диспепсичного (у 91,8 %) та інтокси­ка­ційного (у 80,9 %). За ендоскопічними даними, найчастіше діагностували поверхневий ХГД I ст. – у 35 (31,8 %) випадках, деструктивні зміни слизової оболон­ки (ерозії та виразки) – у 27 (24,5 %) хворих та гіперпластичний ХГД – у 24 (21,8 %).

Дітей з Нр-асоційованою патологією було 58,2 %. Серед них було більше хлоп­ців ніж дівчаток – 64,1 % проти 35,9 % (р<0,01). При порівнянні дітей з Нр (–) та Нр (+) груп ми виявили, що в останніх (20,3 проти 5,7 %) статистично значимо частіше зустрічалися виразки та ерозії в анамнезі. Відмічено, що частка родичів, які хворіли ХГД або мали виразкову хворобу ДПК, була в два рази вищою в Нр (+) групі ніж в Нр (–) (р<0,05).

За нашими даними, наявність інфекційного агента дещо змінює класичну симптоматику перебігу гастродуоденальної патології у дітей і, в більшості випадків, проявляється ознаками інтоксикаційного синдрому (в 95,3 % хворих), який виходить на друге місце після больового. Серед дітей з Нр-асоційованою патологією в 40,6 % констатовано деструктив­ні зміни СО. Відмічено, що у хворих з Нр-асоційованою патологією статис­тич­но значимо підвищується базальна кислотопродукуюча функція шлунка (р<0,01).

При порівнянні скарг хворих з Нр(-) та Нр(+) ХГД, виявлено, що перші значимо частіше скаржились на швидке насичення малими порціями їжі (р<0,05). Наші дані показують, що для гелікобактеріозу характерні ендоскопічні особливості: мутний вміст шлунка, в’язкий пристінковий слиз, СО шлунка і ДПК горбиста, плямисто гіперемована, тьмяна.

Проаналізувавши та співставивши дані анамнезу, клінічну картину, ендоскопічні діагнози та характерні ендоскопічні ознаки для Нр-асоційованої патології, нами було складено клініко-ендоскопічну таблицю вірогідності виявлення Нр у дітей (табл. 1). Таблиця складена за допомогою обчислювання інформативності ознаки за Кульбаком та з визначенням діагностичного коефіцієнту.

Діагностичні коефіцієнти кожного знайденого критерію підсумовуються, й при досягненні граничних значень встановлюється ймовірність наявності або відсутності Нр в дітей з ХГД. При цьому знак “–” вказує на наявність Нр, а знак “+” – про його відсутність. Якщо після додавання всіх знайдених ознак ні один з порогів не досягнутий (від’ємний чи додатній), до чіткого висновку прийти не можна. Значення граничних сум діагностичних коефіцієнтів за А. Вальдом (1960): (+13/–13) – 95 % імовірності, що в дитини гастродуоденальна патологія не спричинена (спричинена) Нр; (+17/–17) – 98 % імовірності; (+20/–20) – 99 % імовірності. Даний метод дозволяє прогнозувати наявність Нр-асоційованої патології у дітей, що сприяє прискоренню призначення етіологічно обґрунтованого лікування.

Встановлено, що при ХГД, викликаних Нр, у СО виникали атрофічні зміни. Це підтверджувалося зниженням на 9,0 % розмірів покривних епітеліоцитів (р<0,001), а також зменшенням на 4,4 % відносного об’єму залозистих структур шлунка (р<0,05). Аналогічні зміни спостерігалися у слизовій ДПК: на 10,0 % знизилась висота ворсинок (р<0,01), зменшився на 5,1 % відносний об’єм залозистих структур (р<0,01), зменшилась на 8,4 % висота епітеліоцитів (р<0,01). Відносний об’єм уражених епітеліоцитів при ХГД, асоційованих з Нр, досягав значної величини, відповідно в шлунку 35,60±4,90 % та в ДПК 33,80±6,58 % (р<0,001). У покривних епітеліоцитах СО шлунка та ДПК при Нр-асоційованій патології статистично достовірно зміню­ва­лися ядерно-цитоплазматичні відношення. Встановлено, що при Нр-асоційо­ваному ХГД цей показник в покривних епітеліоцитах СО шлунка змінився на 15,4 % (р<0,001), а в ДПК – на 10,0 % (р<0,05). При дослідженні взаємозв’язків між відносним об’ємом уражених епітеліоцитів та ядерно-цитоплазматичними відношеннями встановлено тісний прямий зв'язок (τ=1,0, р<0,001), що свідчило про підвищення функціональної активності неуражених клітин слизової шлунка при Нр-асоційованому гастродуоденіті.