ФІТОТЕРАПЕВТИЧНА КОРЕКЦІЯ РОЗЛАДІВ ТРАВЛЕННЯ ПРИ ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ДИСПЕПСІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ : Фитотерапевтическая коррекция нарушений пищеварения при функциональной диспепсии у детей раннего возраста

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клінічне та катамнестичне спостереження за 131 дитиною віком від 4 до 22 місяців (з них 72 хлопчиків та 59 дівчат) з синдромом функціональної диспепсії, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні раннього дитинства Міської дитячої клінічної лікарні м. Ужгорода та в Обласній дитячій лікарні м. Мукачева з приводу гіпотрофії І-ІІІ ст., гострої респіраторної вірусної інфекції, дефіцитної анемії. Діагнози були верифіковані згідно з діагностичними критеріями, розробленими в Україні (Білоусов Ю. В., Волошина Л. Г., Павленко Н. В. та ін., 2007).

Дослідження виконані із дотриманням основних положень GCP (1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.), Хельсинкської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (2000 р.).

Обстежуваний контингент дітей був розділений на три групи:

1 група: 75 дітей, яким в якості доповнення до базового лікування  проводилася фітокорекція порушень основних ланок гомеостазу фіточаєм Бебівіта фірми Хіпп «Для покращення травлення» який розроблений Науково-дослідним інститутом фітотерапії УжНУ. Державний реєстраційний номер: РЦ 13596193-003-2002, виготовлений за ТУ У 15.8-13596193.006-2002.

Базова терапія, розроблена з врахуванням міжнародних рекомендацій, включала: лінекс по 1 капсулі 2-3 рази на день та хілак по 15-30 крапель на день протягом 3-4 тижнів; ріабал по 1 мг/кг на день протягом 7-15 днів.

Фіточай «Для покращення травлення» готувався за наступною методикою: 1 пакетик чаю заливався 200 мл окропу, доводився до кипіння та настоювався протягом 10 хвилин. Чай давався у теплому вигляді з розрахунку 50 мл/день дітям до 6 місячного віку та 75-100 мл/день старшим дітям, за 15 хвилин до їжі в 3 прийоми. Курс лікування складав 1  місяць.

2 група: 30 дітей з синдромом функціональної диспепсії, які отримували тільки базове лікування функціональної диспепсії, (лінекс по 1 капсулі 2-3 рази на день та хілак по 15-30 крапель на день протягом 3-4 тижнів; ріабал по 1 мг/кг на день протягом 7-15 днів).

3 група: 26 дітей, яким проводилася тільки фітокорекція фіточаєм Бебівіта фірми Хіпп «Для покращення травлення» (у теплому вигляді по 50 мл/день дітям до 6 місячного віку та 75-100 мл/день старшим дітям, за 15 хвилин до їжі в 3 прийоми, протягом 1 місяця), без базового лікування.

Основні складові компоненти фіточаю “Для покращення травлення”: гісоп лікарський (Hyssopus officinalis), м'ята перцева (Mentha piperita), материнка звичайна (Oreganum vulgare), пижмо звичайне (Tanacetum vulgare), ехінацея пурпурова (Echinacea purpurea). Перераховані рослини входять до Державної фармакопеї України.

Робота здійснювалася в чотири етапи.

1. вивчення порушень показників стану здоров'я дитячого організму, характерних для синдрому функціональної диспепсії.

2. проведення лікування  та оцінка його результатів у досліджуваних групах дітей з синдромом функціональної диспепсії.

3. порівняння результатів та обґрунтування доцільності вибору методу лікування синдрому функціональної диспепсії у дітей раннього віку.    

4. вивчення катамнезу через 6 та 12 місяців після  курсу лікування.

Для узагальненої оцінки фізичного розвитку проводилося спостереження за змінами чотирьох основних антропометричних показників: маси, довжини тіла, окружності голови  і окружності грудної клітки порівняно з нормативними показниками для даного віку. Вимірювання довжини тіла проводилося за допомогою горизонтального ростоміру, маса тіла визначалася на дитячих вагах, окружності голови та грудної клітки вимірювалися сантиметровою стрічкою. В роботі для оцінки індивідуального фізичного розвитку дітей використовувалися нормативні непараметричні (центильні) таблиці та емпіричні формули.

З лабораторно-інструментальних досліджень проводилися:

Загальний аналіз крові – за допомогою апарату гемоглобінометру визначався вміст гемоглобіну, підрахування еритроцитів проводилося після забарвлення мазків автоматичним лічильником.

Біохімічний аналіз крові – загальний білок визначався по біуретовій реакції, білкові фракції визначалися методом електрофорезу на папері. Загальний білірубін і його фракції визначалися колориметричним діазометодом.

Здійснювалося визначення рівнів тироксину (Т₄), трийодтироніну (Т₃) щитовидної залози та тиреотропного гормону (ТТГ), соматотропного гормону (СТГ) гіпофізу шляхом імуноферментного аналізу (ІФА, в європейській науковій літературі ELISA, приладом Уніплан-2000, версія 1.10 з використанням тест-системи фірми „Алкор-Біо” місто Санкт-Петербург, РФ (трийодтиронін, Т3); тест- системи фірми „Алкор-Біо” місто Санкт-Петербург, РФ (тироксин, Т4); тест- системи фірми „Алкор-Біо” місто Санкт-Петербург, РФ (тиреотропний гормон, ТТГ); тест-систем фірми “Хема-медіка” місто Москва, РФ (соматотропний гормон, СТГ).

Для оцінки стану гуморального імунітету вивчалися зміни рівнів імуноглобулінів плазми – імуноглобуліну Е (Ig E), імуноглобуліну А (Ig A), імуноглобуліну G (Ig G) за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест- системи фірми „Алкор-Біо” місто Санкт-Петербург, РФ (імуноглобулін Е, Ig E); тест-системи фірми „Вектор-Бест”, місто Новосибірськ, РФ (імуноглобулін А, Ig А); тест-системи фірми „Вектор-Бест”, місто Новосибірськ, РФ (імуноглобулін G, Ig G).

Визначення рівня інтерлейкіну-2 та інтерлейкіну-4 здійснювалося шляхом твердофазного варіанту імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи фірми „Вектор-Бест”, місто Новосибірськ, РФ.

Фіброгастродуоденоскопію проводили за допомогою педіатричного ендоскопу Олімпус (товщина дистальної трубки ендоскопу 4,5 мм, діаметр робочого каналу 2 мм). Здійснювався огляд слизової оболонки стравоходу, шлунку та цибулини дванадцятипалої кишки.

 Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини здійснювалося на апараті Сонофрітц. Під час дослідження зверталася увага на розміри печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, оцінювалася їх структура та взаємне розташування, а також наявність метеоризму. Дослідження проводилося натще.

Проводилося копрологічне дослідження, в ході якого кал досліджувався по можливості свіжим, але не  пізніше 8-12 годин після дефекації, протягом яких зберігався при температурі плюс 3-5 С. Здійснювалися макроскопічне, хімічне дослідження калу та його мікроскопія. Визначалися колір, консистенція калу; наявність епітеліальних клітин, м'язових волокон, еластичних волокон нейтрального жиру, жирних кислот, мил, рослинної клітковини, крохмалю, сполучної тканини, лейкоцитів, еритроцитів та слизу.

Отримані дані опрацьовані за допомогою методів математичної статистики з використанням  t-критерію Стюдента та кореляційного аналізу. Результати оброблялися за допомогою програм Microsoft Excel 2000 та Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених дітей віком 4-22 міс. переважали хлопчики, частка яких склала 54,9%.

При вивченні анамнестичних даних було виявлено, що переважна більшість дітей  народились від другої (38,2%) та першої  (29,8%) вагітності. 67,9% дітей досліджуваних груп народились від термінових фізіологічних пологів, 32,1% дітей – від ускладнених пологів: передчасних (16,8%), стрімких (10,7%) та ускладнених обвиттям плоду пуповиною (4,6%).

У 12 обстежених дітей (9,2%) було діагностовано перинатальну гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, у 104 дітей (79,4%) гіпотрофію І-ІІІ ступеня, у 27 дітей (20,6%) – дефіцитну анемію, майже кожна третя дитина (32,1%) перенесла більше двох епізодів гострої респіраторної вірусної інфекції.

Слід зазначити, що всі обстежені діти з синдромом функціональної диспепсії знаходились на штучному вигодовуванні, що підтверджує важливу роль грудного вигодовування у профілактиці розвитку патологічних процесів у дитячому організмі. 53 дитини (40,5%) знаходились на штучному вигодовуванні з народження, 20 дітей (15,3%) – з 2 місячного віку, 22 дитини (16,8%) – з 4 місячного, 36 дітей (27,4%) – з 6 місячного або старшого віку. В якості замінника жіночого молока обстежувані діти отримували високо адаптовані молочні суміші (72 дітей (54,9%) – Ніpp 1, 2, 3 та 59 дітей (45,1%) – NAN 1, 2, 3). У всіх випадках суміші відповідали віку обстежуваних дітей. Підгодовування у більшості випадків вводилося раніше рекомендованих ВОЗ термінів – 85 дітей (64,8%) почали отримувати підгодовування раніше 6-місячного віку.

Отримані дані дають можливість стверджувати, що характер вигодовування, порушення термінів введення підгодовування є вагомими чинниками ризику захворювань травної системи, розвитку клінічної картини функціональної диспепсії.

В зв'язку з наявністю достатньо великої різниці у віці обстежених нами дітей (4-22 міс.) вивчення клінічних проявів синдрому функціональної диспепсії здійснювалося у двох вікових категоріях: діти віком до 12 міс. та діти віком 13-22 міс.

           Встановлено, що незалежно від віку обстеженого контингенту найбільш частим клінічним проявом синдрому функціональної диспепсії у дітей був метеоризм, який спостерігався у  97 дітей (74,2±3,8%) і виявлявся при візуальному огляді дитини та поверхневій пальпації передньої черевної стінки. У 92 дітей (70,4±3,9%) з метеоризмом батьки звертали увагу на наявність кишкових кольок, які проявлялись характерними епізодами психомоторного збудження, неспокоєм, криком та напруженням м'язів передньої черевної стінки.

На другому місці за частотою були скарги на зниження (у 64 дітей (48,6±4,4%)) або періодичну відсутність (у 47 дітей (36,0±4,2%)) апетиту. Батьки кожної третьої дитини (34,8%) відмічали функціональні закрепи. Вище перераховані симптоми були використані нами  в якості критеріїв оцінки ефективності терапії.

На основі проведених досліджень виявлено, що вікові відмінності в клінічній картині захворювання не спостерігаються, встановлено переважання дискінетичної форми функціональної диспепсії. Враховуючи те, що відмінностей клінічної картини в залежності від віку обстежених дітей не було виявлено, в подальшому при порівняльній оцінці окремих схем лікування діти різного віку були об'єднані в одну групу (4-22 міс.).

Оцінка ступеню фізичного розвитку дітей проводилася за допомогою центильних таблиць. Основними відхиленнями зі сторони фізичного розвитку у дітей з синдромом функціональної диспепсії були: дефіцит маси тіла по відношенню до нормативних показників для дітей даного віку, низькі рівні фізичного розвитку та його дисгармонійність.

У 104 (79,4±3,5%) дітей спостерігався дефіцит маси тіла по відношенню до нормативних показників, що і відображає основні клінічні прояви синдрому функціональної диспепсії у дітей раннього віку у вигляді зниженого апетиту та відмови від їжі. Низькі рівні інших антропометричних показників, таких як зріст, окружність грудної клітки та ін. можна вважати наслідком вищевказаних проявів захворювання.

Для дітей з синдромом функціональної диспепсії характерним було зниження ступеню фізичного розвитку: фізичний розвиток нижче середнього спостерігався у 23,6±3,7% обстежених дітей, низький фізичний розвиток – у 18,3±3,4%, дуже низький – у 22,9±3,7%. Середній фізичний розвиток відмічався у 26,7±3,8% дітей, а фізичний розвиток вище середнього – у 9,2±2,5%. 

 Були виявлені відхилення зі сторони гармонійності фізичного розвитку: різко дисгармонійний фізичний розвиток діагностований у 34,4±4,1% з дітей функціональною диспепсією, дисгармонійний – у 19,9±3,5%. Гармонійним фізичний розвиток був у 45,8±4,4% обстежених нами дітей.

Встановлено, що у дітей з синдромом функціональної диспепсії існують зміни зі сторони рівня білків плазми крові та їх фракцій у вигляді тенденції до зниження рівня загального білку – 57,8±0,7 г/л та альбумінових фракцій – 47,8±0,6%, в той час як глобулінові фракції виходять за верхню межу норми – 52,2±0,6%. Такі показники свідчать про наявність гіпо- та диспротеїнемії у дітей раннього віку з функціональною диспепсією.

 Що стосується сечовини, середні показники складали 4,4±0,2 ммоль/л, однак зустрічалися випадки (12 дітей), коли його рівень був нижчим за 4,2 ммоль/л; оскільки вміст сечовини в крові відображає рівень навантаження організму білками, така картина на нашу думку пов'язана з недостатнім поступленням в організм білків при зниженому апетиті у обстежених дітей.

У обстежених дітей з синдромом функціональної диспепсії відхилень з боку показників тимолової проби, аланінамінотрансферази (АЛТ) та пігментного обміну виявлено не було. Отримані дані ще раз підтверджують відсутність органічних змін з боку печінки у обстежених дітей.

Оцінка електролітного обміну включала визначення вмісту таких основних іонів, як кальцій, калій та натрій. Виявлено, що рівень іонів кальцію (Са) в сироватці крові у дітей з синдромом функціональної диспепсії був зниженим та складав в середньому 2,02±0,21 ммоль/л, тоді як рівні іонів натрію (Na) та калію (K) відповідали референтним величинам.       

 Актуальність визначення рівня гормонів гіпофізу (СТГ, ТТГ) та щитовидної залози (Т₃, Т₄) у обстежуваного контингенту зумовлена їх первинним впливом на процес росту дитячого організму, а також здатністю цих гормонів впливати на хід фундаментальних внутрішньоклітинних процесів. Крім того, визначення рівня гормонів щитовидної залози представляє інтерес в ендемічних щодо йодної недостатності регіонах, яким являється Закарпаття. За нашими даними рівень соматотропного гормону у дітей з функціональною диспепсією становив в середньому 7,41±0,40 мМО/л (в нормі його рівень коливається в межах 2-20 мМО/л), тобто середні значення показників не виходили за межі вікової норми. Рівень тиреотропного гормону у дітей з функціональною диспепсією становив в середньому 1,19±0,08 мкМО/л при нормі 0,23-3,4 мкМО/л.

  Показники гормонів щитовидної залози у обстежених дітей також вкладалися в нормативні межі: рівень трийодтироніну (Т₃) становив 1,63±0,06 нмоль/л, тироксину (Т₄) – 146,9±0,9 нмоль/л при нормі 1,01-2,01 нмоль/л та 53-158 нмоль/л відповідно.

Рівень Ig E у обстежених дітей складав в середньому 19,5±1,2 МО/мл, імуноглобуліну А (Ig A) – 0,31±0,07 мг/мл, імуноглобуліну G (Ig G)  – 12,4±3,4 мг/мл, що вкладається в межі вікової норми.

Рівень ІL-2 у обстежених дітей з синдромом функціональної диспепсії складав 35,5±4,8 пг/мл, ІL-4 – 13,1±1,0 пг/мл, що також відповідає нормі для дітей даного віку.

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) була здійснена 10 дітям з кожної обстежуваної групи, клінічний перебіг захворювання у яких був найважчим Виявлено, що при ендоскопічному дослідженні стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки патологічні зміни не спостерігалися у жодної дитини, що підтверджує відсутність органічних змін зі сторони перерахованих відділів шлунково-кишкового тракту. Враховуючи те, що методика даного дослідження є достатньо ризикованою для обстеженого контингенту хворих, на нашу думку, діагноз функціональної диспепсії у дітей раннього віку можна поставити і без проведення ФГДС та застосовувати дослідження тільки при наявності показань.

Дітям з проявами диспепсії здійснювалося ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, як безпечний та високоінформативний діагностичний метод захворювань органів травного тракту. В педіатричній практиці оцінка стану печінки набуває ще більшого  значення, так як в ранньому дитинстві вона являється дуже чутливим органом, який уражається при загальних, інфекційних захворюваннях, розладах харчування та інших станах.  

Під час ультразвукового обстеження дітей було виявлено ознаки метеоризму – у 54 дітей (72,0±5,2%) першої, 20 (66,7±8,7%) другої та 18 (69,2±9,0%) дітей третьої групи, через який в багатьох випадках обмежувалася візуалізація підшлункової залози та інших органів черевної порожнини. Ехографічно зі сторони печінки відхилень у дітей з синдромом функціональної диспепсії виявлено не було. Розміри печінки та її судин, жовчних протоків відповідали референтним показникам. Спостерігалися поодинокі випадки неправильної форми жовчного міхура за рахунок перегинів у ділянці його шийки – у 15 обстежених нами дітей (11,5±2,8%). Змін зі сторони стінок жовчного міхура виявлено не було, їх товщина не перевищувала 3 мм. Підшлункова залоза при ультразвуковому дослідженні не була змінена в жодному випадку – виявлялася гомогенна ехоструктура та рівні контури залози.

Найбільш характерними змінами в копрограмі дітей з синдромом функціональної диспепсії були: наявність невеликої кількості лейкоцитів у калі (не більше 4-6 в полі зору) у 110 дітей (83,9±3,2%), слизу у 109 дітей (83,2±3,3%), нейтрального жиру у 55 дітей (42,0±4,3%), присутність в калових масах внутрішньоклітинного крохмалю у 32 дітей (24,5±3,8%) та рослинної клітковини: частково перетравленої – у 22 дітей (16,8±3,3%), перетравленої – у 10 дітей (7,7±2,3%), а також невеликої кількості м'язових волокон у 6 обстежених дітей (4,6±1,8%).

Аналізуючи динаміку клінічних проявів синдрому функціональної диспепсії у дітей раннього віку після проведення лікування було виявлено статистично достовірне (p<0,01) зникнення ознак метеоризму у всіх трьох обстежених групах. Достовірне зникнення метеоризму навіть без включення в лікування базових препаратів (в 3 групі) на нашу думку свідчить про газогінну дію компонентів фіточаю «Для покращення травлення», зокрема м'яти перцевої.

З високим ступенем імовірності (p<0,01) зменшилася кількість дітей з больовим синдромом у всіх обстежених групах (еквівалентом якого вважалися неспокій та крик дитини разом із напруженням м'язів передньої черевної стінки).

Статистично достовірне підвищення апетиту було відмічено тільки у дітей 1 (p<0,01) та 3 групи (p<0,05); крім того в 1 групі після лікування вдалося повністю ліквідувати такий прояв синдрому функціональної диспепсії як відмова від їжі (p<0,01), в той час як в 2 (13,3±6,2%) та 3 групах (8,0±5,4%) зберігалась частина дітей, які періодично відмовлялися від прийому їжі.