ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРДИАЛЬНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЁННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ : ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КАРДІАЛЬНИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНИХ КРОВОТЕЧЕЮ

summary

Матеріали й методи дослідження. У роботі використані результати обстеження й лікування 107 хворих на виразку кардіального відділу шлунка, ускладнену кровотечею, які знаходилися в клініці ДУ “Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України” з 1993 по 2008 рр. Хворих було розподілено на дві групи: основну (56 пацієнтів), до яких було застосовано органозберігаючі способи оперативних утручань, а саме запропоновану нами хірургічну тактику, і групу порівняння (51 пацієнт), до яких застосовувалися резекційні методи оперативних утручань за загальновизнаними методиками.

Між основною та порівняльною групами хворих не було істотних розходжень у віці та статі.

Вік пацієнтів – від 33 до 84 років. Чоловіків було 86 (80,4 %), жінок – 21 (19,6 %), співвідношення 5:1, більшість склали хворі зрілого і літнього віку (від 41 до 70 років) – їх було 83 (77,5 %). Середній вік чоловіків склав 56,6±0,67 (від 33 до 81 року), жінок – 62,2±1,0 (від 41 до 84 років).

Усім хворим у доопераційному й післяопераційному періоді проводилося комплексне обстеження. Використовувалися клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження (рентгенологічні, ендоскопічні, електронно-мікроскопічні, дослідження моторно-евакуаторної й секреторної функцій шлунка).

Обов'язковий мінімум досліджень: загальний аналіз крові, гематокрит, ДЦК, аналіз сечі, група крові й резус-фактор, ЕКГ.

Показники системи згортання крові визначено відповідно до існуючих нормативних документів (накази МОЗ СРСР № 290 від 11.04.72р. та № 960 від 1975 р. “Про уніфікацію клінічних лабораторних методів дослідження”).

Оцінка тяжкості крововтрати проводилася відповідно до класифікації О.О.Шалімова і В.Ф.Саєнка (1987).

Ендоскопічне дослідження (із взяттям матеріалу біопсії слизової оболонки шлунка з країв і дна виразки для верифікації та об'єктивізації діагнозу виразкової хвороби шлунка), проводилося фіброгастродуоденоскопом фірми «Fujinon-WG-88FP», під час якого встановлювалися джерело кровотечі й ступінь гемостазу за критеріями J.A.Forrest (1974).

Внутрішньошлункову рН-метрію проводили за допомогою двох електродних рН-зондів і вітчизняного ацидогастрометра АГМ-10-01М за традиційною методикою. Досліджувалися значення рН в шлунку й в абдомінальній частині стравоходу. Кислотність шлункового вмісту досліджувалася при підготовці хворих до планових оперативних утручань (9) й у 41 хворих – у віддалений період після операції.

Моторно-евакуаторна функція шлунка вивчалася за пасажем суспензії сірчанокислого барію при рентгенологічному дослідженні шлунка на апараті РУМ – 10.

Електронно-мікроскопічному дослідженню підлягав матеріал біопсії, отриманий при ФГДС і субопераційно. Шматочки слизової оболонки шлунка одразу після забору клали до 2,5 %-го розчину глютарового альдегіду на 4 – 6 годин для попередньої фіксації. Після промивання в буферному розчині, тканину дофіксовували в 1 % - му забуферному розчині чотириокису осмію протягом 2 – 2,5 годин. Потім тканину зневоднювали в спиртах зростальної концентрації та ацетоні, просочували в суміші епоксидних смол (епон – аралдит) і поміщали в блоки, з яких на ультрамікротомі УМТП-4 (“Електрон”, Україна) виготовляли зрізи, монтували їх на електролітичні сіточки та, після контрастування цитратом свинцю (за Рейнольдсом), вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ-100 БР при прискореній напрузі 75 кВ. Гістологічне дослідження дозволяло виявити ранні стадії хвороби й встановити ключові моменти порушення субклітинного метаболізму.

Віддалені результати вивчалися методом анкетування та оцінювалися за класифікацією Visik.

Статистичну обробку результатів досліджень було проведено за допомогою ліцензійних програм (“Excel”, “Biostatistica”), з використанням варіаційно-статистичного методу. Оцінювали середнє арифметичне (М) і середню помилку (m), достовірність розходження середніх розмірів (р). Достовірність відмінностей з нульовою гіпотезою оцінювали за критерієм Пірсона (χ²), достовірність змін середніх показників – за критерієм Стьюдента (t). Результати вважалися достовірними при вірогідності помилки  p < 0,05.

Результати досліджень.

При вивченні анамнезу й клінічному обстеженні в 92,5 % пацієнтів виявлена супутня патологія. При цьому більшість пацієнтів мала декілька (дві, три) нозологічні форми супутньої патології. Одне супутнє захворювання було виявлене в 14 (13 %) пацієнтів, два – у 48 (44,8 %), три й більше – у 37 (34,6 %). Найбільш поширеними захворюваннями були гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклероз і їх сполучення.

Проведена нами оцінка термінів звернення за медичною допомогою в обох групах від початку захворювання й до госпіталізації показала, що переважна більшість хворих – 79 (73,8 %) звернулися в перші 24 години від початку кровотечі, 20 (18,7 %) пацієнтів – у період від 25 до 48 годин, 6 (5,6 %) – від 49 до 72 годин і 2 пацієнтів – у період понад 72 години.

Тривалість виразкового анамнезу склала від 1 року до 20 років, причому – у 26 хворих анамнестичні дані були відсутні.

Аналізуючи скарги хворих з виразкою кардіального відділу шлунка, ускладненою кровотечею, найбільш інформативним показником є запаморочення – 95,3 %, слабкість – 94,3 %, блювота кров'ю – 91,5 % і мелена – 90,6 %.

У хворих на виразку кардіального відділу шлунка, яких було госпіталізовано до клініки інституту, кровотеча, як правило, повторювалася двічі й частіше, причому кожна подальша кровотеча часто була тяжча  за попередню.

За ступенем тяжкості крововтрати хворі основної групи розподілилися таким чином: з I ступенем – 10 хворих, з II-м – 24 і з III-м ступенем – 22 хворих; відповідно у групі порівняння хворі розподілилися таким чином: з I ступенем – 14 хворих, з II-м – 21 і з III-м – 16 хворих.

Виразки кардіального відділу шлунка ми розподіляли на виразки кардії, які локалізуються на ділянці слизової оболонки шлунка завширшки 2 – 3 см. нижче за вхід до шлунка за малою кривизною («істинно» кардіальний відділ), і виразки субкардії, розташовані дистальніше кардії, але на рівні не нижче 6 см., від входу до шлунка. До виразок кардіального відділу були віднесені також виразки верхньої третини тіла шлунка за малою кривизною, проксимальний край яких досягає субкардії.

Під час проведених оперативних утручань було виявлено, що найчастішим ускладненням кардіальних виразок шлунка, окрім кровотечі, яка розглядається в роботі, з'явилася пенетрація. У 8 хворих вона поєднувалася з профузною кровотечею. Частіше виразка «істинно» кардіального відділу пенетрувала до шлунково-підшлункової складки –  у 10 хворих; у 5-ти – до малого сальника; у 2-х – до підшлункової залози; і в одному випадку – до лівої частки печінки.

Виразка субкардіального відділу шлунка, ускладнена кровотечею, частіше всього пенетрувала до сусідніх органів: до малого сальника пенетрація відмічалася у 21 хворого, до тіла підшлункової залози – у 11, до лівої ніжки діафрагми – у 3, одночасно до малого сальника й мезоколону – у 6 хворих. Сполучення  пенетрації з профузною кровотечею спостерігалося у 23 хворих.

З 107 пацієнтів ендоскопічне дослідження перед оперативним лікуванням проведене 96 хворим. У інших 11 – воно не було виконане у зв'язку з технічними причинами: категорична відмова пацієнтів (4), крайня тяжкість стану (4 випадки), виражений блювотний рефлекс, що не дозволив увести апарат (3 пацієнтів).

Більшість виразок, що кровоточать, розташовувалися в субкардіальному відділі на задній стінці шлунка – у 48 (44,9 %), на малій кривизні – у 37 (34,6 %), у 17 (15,9 %) – на передній стінці, у 5 (4,7 %) хворих – на передній та задній стінці.

Стабільний гемостаз (Forrest III) діагностований у 13 (24 %) хворих основної групи й у 16 (38 %) групи порівняння. Нестабільний гемостаз (Forrest II) виявлений у 29 (53,7 %) пацієнтів основної групи й у 10 (23,8 %) групи порівняння. Кровотечу, яка продовжується (Forrest I), під час госпіталізації виявлено у 12 (22,2 %) хворих основної групи й 16 (38,1 %) групи порівняння.

У 29 хворих ендоскопічний гемостаз не проводили, у зв'язку зі стійкими ознаками гемостазу й невисоким ризиком розвитку рецидиву кровотечі.

Гемостаз також не проводили 14 хворим з ознаками кровотечі, що відбулася, і високим ризиком розвитку рецидиву кровотечі (видима тромбована судина) і 21 хворому, у яких ендоскопічно був виявлений фіксований тромб або згусток.

В 32 спостереженнях при проведенні ендоскопічного дослідження був виконаний гемостаз шляхом зрошення джерела кровотечі гемостатиками місцевої дії (5 % розчином ∑-амінокапронової кислоти, 10 % розчином хлориду кальцію). Даний метод виявився найбільш доступним для досягнення тимчасового гемостазу при ургентному ендоскопічному дослідженні хворих, проте ефективність його була незначною.

При високій локалізації виразки шлунка було встановлено, що ця локалізація технічно важка для виконання гемостатичних процедур під час ФГДС, успіх місцевого гемостазу був досить сумнівний, а можливість мимовільної зупинки профузної кровотечі при консервативному лікуванні таких хворих зводилася до мінімуму.

При високому ступені операційного ризику, обумовленому вираженими супутніми захворюваннями або тяжкістю ускладнення, яке виникло, виконували малотравматичну органозберігаючу операцію. У ряді випадків втручання доповнювалися СВ. При невисокому операційному ризику оперативна допомога була наближена до планового втручання з приводу виразкової хвороби шлунка, вибір способу операції в більшій мірі залежив від морфофункціонального стану органів гастродуоденальної зони.

У групі порівняння (табл. 1) 11 (21,6 %) хворим після компенсації крововтрати й стабілізації гемодинаміки до рівня субкомпенсації було виконано субтотальну проксимальну резекцію шлунка; з них у 8 хворих виразка, яка кровоточить, була локалізована безпосередньо в кардії, у 1 хворого – проксимальну резекцію було виконано з приводу множинних ерозій та виразок кардіального й субкардіального відділів шлунка, які кровоточили, у 1 – з приводу гігантської підковоподібної виразки кардіального відділу шлунка, у 1 – з приводу виразки кардіального й фундального відділів шлунка, яка кровоточить. Проксимальна резекція 1/2 шлунка з пілоропластикою та формуванням інвагінаційного езофагогастроанастомозу була операцією вибору для 10 хворих, одному хворому було виконано проксимальну резекцію 2/3 шлунка + пілородуоденопластику.

Субтотальну дистальну резекцію шлунка за Більрот – I було виконано 16 (31,4 %) хворим, з них у 6 хворих під час операції відмічалася виражена рубцева деформація субкардіального відділу  шлунка, обумовлена наявністю виразкового дефекту більше 3 см, з пенетрацією в печінку, малий сальник.

Сходову резекцію шлунка за Більрот – I було виконано 14 (27,4 %) хворим, виразка розташовувалася в субкардіальному відділі шлунка.

Субтотальна резекція шлунка за Більрот – II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера виконана 4 (7,8 %) хворим.