ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ : ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ АНТИОКСИДАНТНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ КИШКОВІЙ НЕПРОХІДНОСТІ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

summary

Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 96 білих щурах інбредної лінії WAG/st0  (Вістар) обох статей масою 192,0±23,0 г через створення моделі функціональної кишкової непрохідності за методикою І.М. Нікітіної (1979), шляхом зрошення кишечнику в ділянці ілеоцекального кута 2% розчином Люголя. Тварини  розділені на такі групи: 1-а - контрольна група (інтактні тварини), 2-га - група порівняння (тварини, яким виконувалася лапаротомія), 3-я група - виконувалась лапаротомія з моделюванням ФКН, 4-та група – тварини з ФКН, яким у післяопераційному періоді щодня вводився 30% розчин α-токоферолу ацетату з розрахунку 50 мг/кг у добу. Усіх тварин виводили з експерименту через митту декапітацію через 12 год, на 1-у, 3-ю, 5-у й 7-у добу. На кожний строк дослідження використали по 6 щурів. Оперативне втручання виконувалося під загальним знеболюванням (внутришньом'язово вводився кетамін у дозі 12,5 мг/кг) з дотриманням правил асептики. Як  маркер пасажу кишкового вмісту, до операції, через зонд у шлунок уводилося 2,5 мл 7% суспензії деревного вугілля.

Для оцінки виразності біохімічних порушень як матеріал  досліджувалися сироватка крові, гомогенати печінки, тонкого й товстого кишечнику.

Рівень загальних ліпідів, холестерину, фосфоліпідів, триацилгліцеридів, визначали за допомогою комерційних наборів фірми "Ольвекс"(Чехія), методом імуноферментного аналізу. Продукти ПОЛ  - малоновий діальдегід (МДА) визначали флюорометричним методом Федорової Т.К. (1983), дієнові кон'югати (ДК) - визначали спектрофотометричним методом Гаврилова Б.В., Мішкорудної М.І. (1983). Стан АОС вивчали за активністю  каталази (КТ) за методом Дубиніної О.Є (1988) і супероксиддісмутази (СОД) за методом Чварі С. (1991).

Динаміку патологічного процесу вивчали за змінами маси тіла, окружності живота, появі випорожнень. Морфологічні зміни оцінювалися в препаратах тонкої кишки та печінки, пофарбованих гематоксилином-еозином.

Для розв`язання задач клінічній частині роботи проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 65 хворих, оперованих на органах ШКТ, які знаходилися на лікуванні з 2003 по 2006 рр. у хірургічних відділеннях міської клінічної лікарні №31 (м. Харків) та міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мєшанінова (м. Харків).

Усі хворі розділені на дві групи. Групу порівняння склали 39 пацієнтів (1-а група), яким проводили традиційну комплексну терапію, включаючи парентеральне харчування. У другій групі (26 пацієнтів), вона визначена нами як основна, для корекції синдрому функціональної кишкової непрохідності поряд із традиційною базовою терапією використали антиоксидантні препарати згідно із запропонованою методикою.

Серед обстежених пацієнтів чоловіків було - 36 (55,4%), жінок - 29 (44,6%). У віці до 60 років в основній групі було 20 хворих (76,9%) і в групі порівняння - 30 (76,9%).

З 65 обстежених нами пацієнтів причиною госпіталізації були такі хірургічні захворювання як ОКН - в 27 (41,5%) хворих, гострий деструктивний панкреатит - в 11 (16,9%), защемлена грижа черевної стінки - в 10 (15,4%),  ускладнена виразкова хвороба 12-ти палої кишки - в  10 (15,4%), гострий ускладнений апендецит – в 7 (10,8%).

Перебіг ФКН визначений як легкий в 14 (21,6%), в 28 (43,1%) - середнього ступеня тяжкості, у 23 (35,3%) - тяжким. Ступінь тяжкості встановлювали за класифікацією Ю.Л.Шалькова, С.Н.Кобландіна (1993).

За віком, тяжкістю патологічного процесу, обсягом оперативного втручання й іншими клінічними параметрами всі групи відносно однакові.

Діагноз ФКН встановлювався на підставі клінічних (нудота, блювота, відсутність кишкових шумів, явища інтоксикації, збільшення кількості застійної рідини, що виділяється через назогастральний зонд), рентгенологічних (пневматоз кишечнику, чаші Клойбера, уповільнений пасаж BaSO₄) даних і показників електроентерографії (ЕЕГ), визначених за допомогою апарата „Гастроскан-ГЭМ” (НПП „Исток-Система”, Россия).

Обсяг обстеження містив у собі визначення в 1-у, 3-ю, 5-у й 7-у добу загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів й фосфоліпідів у сироватці крові. Продукти ПОЛ оцінювалися за вмістом ДК і МДА. Про стан ферментативної ланки АОС вивчали за активністю КТ й СОД. Також, з огляду на їхній біохімічний взаємозв'язок, для оцінки антиоксидантно-прооксидантної системи нами визначався коефіцієнт СОД/МДА.

Динаміку змін з боку ліпідного спектра крові в клінічних групах було порівняно зі значеннями досліджуваних показників, отриманих від практично здорових людей, які були прийняті за норму.

В основній групі було застосована комбінація 30% розчину α-токоферолу ацетату в дозі 600 мг/добу і 1% розчину емоксіпіну в дозі 3 мг/кг/добу внутришньом'язово.

Тривалість і кратність застосування антиоксидантних препаратів визначали залежно від  клінічного ефекту лікування й динаміки досліджуваних показників. Добова й разова доза α-токоферолу й емоксипіна обрана відповідно до рекомендацій дослідників (І.Ш. Весельський і співавт 1997, В.Г Подопригорова і співавт 1999, В.П. Польовий 2001, Magomedov M.A. 2004), які встановили, що в даному дозуванні препарати не викликають побічних ефектів.

При статистичній обробці даних  використовувалися ліцензовані програмні продукти (“EXCEL”, “BIOSTATISTICA”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації; у варіаційних рядах визначали середнє арифметичне абсолютних (М) чи відносних (Р) величин, середнє відхилення (±σ) та середню помилку (±m). Достовірність різниці в показниках порівнюваних експериментальних та клінічних груп визначали за одностороннім критерієм Стьюдента (при t>1,96; р<0,05), відмінність груп за якісними показниками визначали за статистичним критерієм хі-квадрат, ранговою кореляцією по Спірмену, точному критерію Фішера, а також методом індивідуального прогнозування Неймана-Пірсона.

Результати дослідження та їх аналіз. У експериментальних тварин 2-ї групи  зміни в черевній порожнині проявлялися слабко вираженим ексудативним процесом і не приводили до функціональних порушень з боку кишечнику.

Морфологічні зміни в органах спостерігалися в першу добу післяопераційного періоду й проявлялися в помірному розширенні судин у стінці тонкого кишечнику.

Біохімічні дослідження виявили незначне підвищення концентрації МДА й ДК у сироватці крові, яке не мало достовірних відмінностей від показників інтактних тварин.

При розтині тварин 3-ї групи вже на першу добу післяопераційного періоду в черевній порожнині виявляли велику кількість ексудату, роздуті петлі тонкої кишки. Серозна оболонка й парієтальний листок очеревини тьмяні, брудно-сірого кольору. У просвіті кишки велика кількість рідини й газів. У слизовій оболонці набряк, із крапчастими крововиливами. Деревне вугілля перебувало в шлунку й початкових відділах тонкого кишечнику. Ознаки гострої кишкової непрохідності у тварин даної групи залишалися до 7-ї доби.

На 3-ю добу експерименту печінка була збільшена в розмірах,  цегляно-жовтого кольору з набряком.

У ранній термін експерименту дистрофічні зміни в печінці проявлялися в набряканні клітин, повнокров'ї судин і набряку прикапілярних просторів. На 3-ю добу в центральних частинах балок у гепатоцитах спостерігалося вакуольне й зернисте переродження, дрібнокрапельне ожиріння. У деяких тварин на тлі найбільш  виражених макроскопічних змін був відзначений некроз печіночних клітин і одиничні крововиливи.

При мікроскопічному дослідженні в місці найбільше глибоко вираженого парезу кишки відзначалося різке розширення й кровонаповнення судин з осередками крововиливів. Навколо судин спостерігалися дифузні клітинні інфільтрати, що складаються переважно з лейкоцитів. На 3-ю добу в ділянці кишки, що  перебуває в стані парезу, на межі з м'язовими шарами й між м'язами циркулярного й поздовжного напрямку виявлялися досить масивні запальні інфільтрати. Мезотелій серозної оболонки місцями злущений

Порівняльна характеристика біохімічних показників отриманих в 3-й групі, демонструє, що функціональна кишкова непрохідність, приводить до значних порушень деяких ланок ліпідного обміну. Біохімічні дослідження гомогенату печінки підтверджують описані раніше макроскопічні зміни з боку цього органа, що характеризуються явищами токсичної жирової дистрофії та супроводжується достовірним підвищенням вмісту загальних ліпідів і холестерину

Зафіксовану гіперліпід- і гіперхолестеринемію слід розцінювати як біохімічний маркер ендотоксикозу. Зниження концентрації фосфоліпідів у сироватці крові й печінки оперованих тварин 3-ї групи супроводжується підвищенням концентрації тригліциридів, що узгоджується з даними літератури (А.П. Власов із співав. 2000, Н.Н. Міліця із співав. 2004) й пояснюється активацією фосфоліпази і прогресуванням мембрано-деструктивних процесів в організмі. Кореляційна залежність змін даних показників спостерігалася у всіх термінах експерименту. Найбільш виражені ці зміни є у період прогресування клінічних проявів - на 3-ю добу й, незважаючи на тенденцію до нормалізації, зберігаються до останньої доби експерименту.

В усі терміни експерименту в крові тварин визначалося значне підвищення вмісту продуктів ПОЛ: для МДА в 10 разів - 10,1 ± 0,56 нмоль/л (р < 0,01), для ДК в 3 рази - 96,07 ± 5,33 нмоль/л (р < 0,01). Крім цього, експериментальна ФКН сприяла активації ферментативної ланки системи антиоксидантного захисту організму тварин. Досліджувані показники досягали максимуму в перші 12 годин після операції, з подальшим прогресивним їхнього зниження. У всіх субстратах активність СОД і КТ до 5-ї і 7-ї доби була вірогідно нижче величини цих показників у ранній термін моніторингу, що, цілком ймовірно, пов'язано з виснаженням системи антиоксидантного захисту організму.

При застосуванні α-токоферолу ацетату ексудативний процес у черевній порожнині й зміни з боку печінки були менш виражені. На 3-ю добу експерименту перистальтика кишечнику в більшості щурів відновлювалася, про що свідчило відсутність у ньому деревного вугілля. 

Мікроскопічно в тканинах печінки дистрофічні зміни були виражені помірно у вигляді зернистого переродження. Некрозу печінкових кліток відзначено не було.

У середньому й нижньому відділах тонкого кишечнику відзначалося незначне розширення судин, але без крововиливів і венозного повнокрів'я. Найбільш виражені явища стазу й набрякання ендотелію судин, набряку слизової оболонки тонкого кишечнику були відзначені у 1-у добу експерименту. У деяких спостереженнях у фолікулярному апараті були явища дистрофії, що виражалися в пікнозі ядер і каріорексісі. На 5-у добу спостерігалася нормалізація описаних гістологічних змін, що узгоджувалося із динамікою біохімічних показників.

При аналізі змін ліпідного обміну істотних відхилень від контрольних величин виявлено не було. Під впливом α-токоферолу ацетату в крові експериментальних тварин підвищення вмісту продуктів ПОЛ було помірним і не перевищувало: МДА - 4,23 ± 0,21 нмоль/л (р < 0,05), ДК - 63,13 ± 3,16 нмоль/л (р < 0,05). Зміни з боку системи антиоксидантного захисту організму в них також були менш виражені в порівнянні із тваринами 3-й групи, і до 7-ї доби наближалися до норми.