РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ОСОБЛИВОСТІ КОРЕКЦІЇ ОСТЕОПЕНІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ : РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ остеопенических НАРУШЕНИЙ у детей с хроническими заболеваниями ЖКТ

summary

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом перебувало 110 дітей віком 9-17 років з ХЗ ШКТ, серед яких 54 (49,1%) хлопчика та 56 (50,9%) дівчаток. Контрольну групу склали 50 умовно здорових дітей відповідного віку. У дослідження не включали дітей з ендокринною патологією, гематологічними, онкологічними, інфекційними захворюваннями та порушеннями статевого дозрівання. Обстеження виконано згідно міжнародних стандартів етичної складової досліджень та взяття біоматеріалу.

Програма дослідження була реалізована в два етапи: на першому - проводили верифікацію клінічного діагнозу, оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини та аналіз механізму її ремоделювання. На другому етапі – динамічне спостереження, що включало оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини на фоні проведення комплексної корекції остеопенічних порушень та аналіз її результатів. Для верифікації хронічної поєднаної патології ШКТ були проаналізовані клініко-анамнестичні дані, результати об’єктивного, лабораторних та інструментальних методів обстеження: фіброгастродуоденоскопії, ультразвукового дослідження, внутрішньошлункової рН-метрії інші.

Верифікація патологічних станів та соматичної патології виконана згідно класифікаційних підходів МКХ-10 (43 Всесвітня Асамблея Охорони Здоров’я, 1998): захворювання органів травлення (К.01-К.93). Діагноз гастродуоденальної патології встановлювали з урахуванням Сіднейської класифікації 1990 р. та доповнень, прийнятих у 1994 р. у Х’юстоні та на VII конгресі педіатрів Росії та країн СНД (Москва, 2002.

Ураховуючи основні принципи доказової медицини та особливості захворювань ШКТ у дітей, обстежені були розподілені на дві групи: -  перша група з хронічними захворюваннями ШКТ без наявності коліту (59 дітей), друга - 51 дитина з наявністю хронічного неспецифічного невиразкового коліту (ХННК).

Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового денситометра “Sonost-2000” на п’ятковій кістці. При визначенні структурно-функціонального стану кісткової тканини (еластичність, щільність та міцність) визначали наступні параметри: широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке характеризує стан трабекулярної компоненти; швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), що залежить від щільності та еластичності КТ та відображає мінерально-оболонкову компоненту кістки та індекс міцності кістки (ІМ, %) – інтегральний показник, який відображає взаємозв’язок між ШПУ та ШОУ. Оцінка СФСКТ проведена з використанням «Номограм показників кількісної денситометрії для дітей Харківського регіону» (Фролова Т.В., 2006). Визначення тяжкості остеопенії виконано за міжнародними стандартами (ВООЗ, 2000) по Z- критерію: І ступінь (ст.) - у разі зменшення показника Z до (1,0-1,5) SD; ІІ ст. – до (1,5-2,0) SD; ІІІ ст.– до (2,0-2,5) SD.

Серед маркерів кісткоутворення визначали: рівень загального білка, лужної фосфатази (ЛФ), частки кісткового ізоферменту лужної фосфатази (КІЛФ), остеокальцину (ОК), глікозаміноглікансульфатів (ГАГС) та їх фракцій. Активність ЛФ та частку КІЛФ визначали за методом Б.Я.Власова та Т.Г.Войнович (1979). Для оцінювання стану метаболізму ГАГС досліджували кількість загальних гексозаміноглікансульфатів у сироватці крові та їх фракційний склад за методом М.Р.Штерн (1982). Першу фракцію складали хондроїтин-6-сульфати (ГАГС_I), другу – хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфат (ГАГС_II); третю – високосульфатовані гексозаміноглікани (ГАГС_III). Темпи резорбції КТ оцінювали за показниками кислої фосфатази (КФ), екскреції уронових кислот та оксипроліну з сечею. Активність кислої фосфатази (КФ) визначали за методом Боденського (1968). Рівень екскреції оксипроліну визначали в добовій сечі за методом А.А.Крель, Л.Н.Фурцевої (1968). Стан мінерального обміну оцінювали за рівнем вмісту загального, іонізованого кальцію та неорганічного фосфору у сироватці крові та добовій сечі (метод Фіске-Субарроу); екскреції загального кальцію із сечею (комплексонометричний метод Фруміної Н.С., Кручкової О.С. (1974)) на аналізаторі електролітів АЕК-01.

З метою визначення гормонального забезпечення процесів кісткоутворення вивчали рівень кальцитоніну  та паратгормону у крові методом електрохемілюмінісцентного аналізу на апараті Elecsys 2010. Вміст прозапальних та протизапальних інтерлейкінів (Іл): Іл-1, Іл-4, Іл-6 та ФНП-α сироватки крові вивчали за методом імуноферментного аналізу на апараті «Statfax 303+».

Ураховуючи, що волосся є одним з інформативних біоматеріалів: відображає та фіксує протягом тривалого часу всі зміни мікроелементного балансу людини, у тому числі і КТ, рівень есенціальних та умовно-токсичних мікроелементів визначали методом γ-активаційного аналізу на перезарядному прискорювачі «ПГ-5». Методика автоматизована та стандартизована, що забезпечується наявністю каналу зв’язку між аналізатором імпульсів АІ-1024-95, адаптованим до роботи з прискорювачем. Для обробки спектри мікроелементного складу волосся перекодувались (програма “SLED”) у стандарт ЕС ЕОМ.

Для обробки результатів дослідження були використані статистичні та клініко-інформаційні методи. Ступінь достовірності різниці двох середніх визначали із використанням критерію Стьюдента-Фішера. З метою вивчення прогностичного значення окремих ознак були використані основні (загальна інформативність, патометричне значення і ступінь їх достовірності) показники клініко-інформаційного аналізу. Для оцінки прогностичної значущості окремих клінічних та метаболічних показників визначали основні критерії: сила впливу фактора (η²; %), його інформативність (I; біт), що обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп’ютерної програми “ExСel”. Для комплексного вивчення факторів визначено та обґрунтовано застосування основних показників кореляційного аналізу (попарної рангової та лінійної кореляції), зокрема наявність кореляційних взаємозв’язків. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти.

Результати та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів показав, що серед дітей з ХЗ ШКТ порушення СФС КТ зареєстровано у (56,0±4,6)% випадків: остеопенія І ст. тяжкості (ОП I ст.) визначена у (44,6±6,6)% дітей, ОП II ст. – у (42,9±6,6)%, ОП III ст. – у (12,5±4,4)% пацієнтів. Встановлено, що ступінь тяжкості ОП порушень залежить від наявності у дитини хронічного неспецифічного невиразкового коліту. Так, серед дітей І клінічної групи (без ХН НК) ОП реєстрували у (54,9±4,7)% хворих: ОП І ст. – (50,0±9,6)%, ОП ІІ ст. – (39,2±9,4)%, ОП ІІІ ст. – (10,7±6,0)%. Серед дітей ІІ клінічної групи (з ХН НК) ОП була виявлена у (62,7±4,4)%, із значним перевищенням ОП ІІ ст. та ОП ІІІ ст. ((21,6±6,8)%, (43,2±8,1)% відповідно). Аналізуючи залежність тяжкості ОП порушень від тривалості ХЗ ШКТ, було з’ясовано, що серед дітей, хворих на ХЗ ШКТ менш ніж 5 років, частіше реєструвалися остеопенічні порушення І та ІІ ступенів (ОП І ст. – (29,1±4,8)%, ОП ІІ ст. – (11,2±3,2 %), тоді як - серед хворих з тривалістю перебігу ХЗ ШКТ понад 5 років, частіше діагностовано ОП ІІІ ст. тяжкості – у (35,2±5,4)% хворих (р<0,05). З’ясовано, що частота загострень ХЗ ШКТ суттєво впливає на СФС КТ: серед дітей, які мали більше 3-х рецидивів захворювання на рік, ОП діагностували достовірно частіше - у (56,2±6,2)% випадків на відміну від дітей, які мали частоту загострень до 3-х разів на рік – (42,3±5,7)%; (р<0,05). З’ясовано, що частота загострень ХЗ ШКТ мала вплив на тяжкість порушень СФС КТ. Так, серед дітей з частотою загострень до 3-х разів на рік переважали остеопенічні порушення більш легких варіантів, а саме ОП І ст. (у (54,2±6,2)% дітей) та ОП ІІ ст. – (26,2±4,7)% від загальної кількості дітей з остеопенічними порушеннями. Серед дітей з частими загостреннями ХЗ ШКТ (4–5 разів на рік та частіше) спостерігалася протилежна залежність: переважали ОП ІІ та ІІІ ст. тяжкості ((44,2±5,7)% та (33,1±5,2)% відповідно).  На підставі аналізу частоти та ступеню тяжкості остеопенічних порушень КТ від клінічних особливостей перебігу ХЗ ШКТ була встановлена пряма їх залежність від наявності запального процесу товстої кишки (r_XY=0,65, р<0,05). Так, серед дітей І клінічної групи з перебігом ХЗ ШКТ без наявності коліту, ОП була діагностовано у (54,9±4,7)% хворих з переважанням легких варіантів: ОП І ст. – (50,0±9,6)% та ОП ІІ ст. – (39,2±9,4)% (р<0,05). Серед дітей ІІ клінічної групи у яких ХЗ ШКТ було поєднано з колітом, ОП порушення були встановлені у (62,7±4,4)%, із значним переважанням ОП ІІ та ІІІ ст. ((21,6±6,8)%, (43,2±8,1)% відповідно, (р<0,05).