ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ И КОРРЕКЦИЯ ИММУНОЭНДОКРИННОГО ДИСБАЛАНСА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

summary

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 158 хворих чоловічої статі в пізньому відновлювальному періоді травматичної хвороби спинного мозку (давність травми – більше 10 років), які знаходилися на лікуванні в Сакському центральному військовому клінічному санаторії (м. Саки). Всі обстежені хворі були розділені на такі групи: 1-а група – 30 осіб з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження  – шийний відділ (нижній шийний відділ), без патології органів дихання; 2-а група – 22 хворих з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження – шийний відділ (нижній шийний відділ), страждаючих ХОЗЛ; 3-а група – 28 осіб з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження  – грудний відділ, без патології органів дихання; 4-а група – 26 хворих з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження – грудний відділ, в поєднанні з ХОЗЛ; 5-а група – 31 хворий з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження – поперековий відділ, без патології органів дихання; 6-а група – 21 хворий з травматичною хворобою спинного мозку з рівнем ураження – поперековий відділ, в поєднанні з ХОЗЛ. Із спостереження були виключені хворі з травматичною хворобою спинного мозку, що мали виражені трофічні розлади. Додатково обстежена ще одна група хворих на ХОЗЛ (7-а група, 37 хворих; рівень ураження спинного мозку – шийний відділ) в поєднанні з травматичною хворобою спинного мозку, в лікувальний комплекс яким включався курс замісної терапії анаболічними стероїдами (омнадрен 250).

Контрольну групу склали 26 осіб у віковому діапазоні 30–50 років. Особи контрольної групи знаходилися в пульмонологічному відділенні Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру для вирішення спірних діагностичних задач. Після повного клініко-рентгенологічного обстеження у них були виключені хронічні захворювання органів дихання. У 16 осіб цієї групи була проведена діагностична бронхоскопія, що не виявила патології бронхіального дерева. У всіх осіб контрольної групи після обстеження не виявлено ендокринних, аутоімунних, ревматичних, неврологічних, а також інших соматичних захворювань у стадії декомпенсації. У всіх хворих за участю уролога був виключений рак передміхурової залози і обструктивні захворювання сечових шляхів (основні протипоказання до призначення андрогенів [Casaburi R., 1997]).

У всіх обстежених осіб з ХОЗЛ під час вступу до Сакського центрального військового клінічного санаторію була зареєстрована ремісія ХОЗЛ, тому ідентифікація ступеня тяжкості захворювання проводилася безпосередньо в санаторії при стабільному клінічному стані і відсутності основних проявів загострення запального процесу в бронхолегеневій системі [Фещенко Ю.И. і співавт., 2005].

Матеріалом дослідження служили кров і мокрота. Узяття зразків крові проводилося однократно о 8 годині ранку натщесерце. Залежно від поставлених в роботі задач дослідження різних показників проводилося або під час вступу до санаторію, або двічі – на початку і по завершенні лікування.

Кількісне визначення концентрації фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в сироватці крові проводилося методом твердофазного імунноферментного аналізу з використанням набору реагентів ФСГ ІФА і ЛГ ІФА "ДІАплюс" (Москва). Визначення змісту естрадіолу і тестостерону в плазмі крові здійснювалося за допомогою набору "ESTRADIOL EIA COBAS CORE" і "Testosterone EIA COBAS CORE" методом імунноферментного аналізу на напівавтоматичній фотометрії "CORMAY MULTI".

Нами використаний метод короткострокових органних культур, що забезпечує культивування епітелію бронхів in vitro за Лурія Е.А. (1972). З отриманим з мокроти бронхіальним епітелієм кожного хворого паралельно проводилися декілька експериментів: дослід 1 (проліферативна активність епітелію – ПАЕ): культивація бронхіального епітелію в термостаті при 37^оС протягом трьох діб ® визначення проліферативного індексу (ПІ), який відображав відсоток мітозів, на 300 епітеліальних клітин; дослід 2 (ПАЕ): культивація з додаванням в культуральне середовище 3,5 мкг/мл людського тестостерону (TESTOSTERONE, PURITY HPLC 99,6%, SIGMA, США) ® визначення ПІ. Після завершення експериментів готувалися мазки, які забарвлювалися по Романовському-Гімза і мікроскопіювались під імерсією.

Після закінчення культивування епітеліальних клітин бронхів в дослідах 1–2 також проводилося дослідження фібринолітчної (активаторної) активності (ФА) культурального середовища за методом Astrup T., Mullertz S. (1952) і за еуглобуліновим тестом Januszko T., Dubinska L. (1965) в модифікації Скипетрова В.П. і співавт. (1976), часу рекальцифікації за Bergerhof H., Roca L. (1954).

Для дослідження гормоноопосередкованої лімфоїдної регуляції проліферативної здатності бронхіального епітелію нами паралельно описаним вище дослідам 1-2 з короткостроковими органними культурами у хворих 1-ї – 6-ї груп ставилася ще одна серія експериментів (умовно пронумерованих як досліди 4 (лімфоцит-опосередкована  ПАЕ – ЛПАЕ) і 5 (ЛПАЕ)): дослід 4 (ЛПАЕ): суспензія аутологічних мононуклеарних клітин, в дозі 80´106  (контроль –  в камері Горяєва) ® в культуральне середовище при початку культивування; дослід 5 (ЛПАЕ): суспензія мононуклеарів ® преінкубація лімфоцитів з 3,5 мкг/мл людського тестостерону в середовищі 199 протягом 30 хвилин в термостаті при 37^оС ® відмивання клітин ® в культуральне середовище.

Вивчення ендотоксину (ЕТ) кишкової палички проводилося з метою визначення його ролі як інтегрального чинника формування, перш за все, імунного дисбалансу при ХОЗЛ, встановлення значення плазмового фібронектину як ендотоксинзв'язуючого чинника. Для цієї мети використана розроблена в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського імунноферментна тест-система [Белоглазов В.А., 2000].

Проводилося визначення субпопуляцій лімфоцитів (CD3+ і CD4+) з використанням методу мембранної імуннофлуоресценції із застосуванням гібрідомних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих антигенів і антигенів активації серії LT підприємства “Сорбент” (Інститут імунології РАМН, Москва). Для визначення рівня експресії антигену CD14 на CD19+-лімфоцитах (В-лімфоцитах) зразки офарблювали в прямому двобарвному імуннофлуоресцентному тесті моноклональними антитілами (МКА) Anti-Leu-M3, міченими флуоресцеінізотіоціанатом (FITC) і Anti-Leu-12, міченими фікоеритрином (Весton Dickinson). Додатково нами досліджувалися показники у варіантах "тестів навантажень" з преінкубацією клітин з гормонами в наступній серії умовно пронумерованих дослідів: дослід 1 (CD): суспензія мононуклеарів ® визначення CD; дослід 2 (CD): суспензія мононуклеарів ® преінкубація лімфоцитів з 3,5 мкг/мл людського тестостерону в середовищі 199 протягом 30 хвилин в термостаті при 37^оС ® відмивання клітин ® визначення CD.

Визначали індекси: індукованої неспецифічної Т-хелперної активності (ІІНТ_ХЕЛП.), ЕТ–індукованої хелперної активності (ЕТ-ІІНТ_ХЕЛП), неспецифічної Т-супресорної активності (ІІНТ_СУПР) та ЕТ–індукованої супресорної активності (ЕТ-ІІНТ_СУПР) [Moller G. et al., 1978; Boriani S. et al., 2000]. ЕТ одержували з штамів E.coli К30 і С600(lux)(R-мутанты) за методом Westphal О. (1984).

Результати власних досліджень та їх обговорення

При вивченні ендокринного статусу хворих з травматичною хворобою спинного мозку в пізньому відновлювальному періоді нами встановлено, що концентрації ФСГ і ЛГ у хворих 1-ї, 2-ї, 3-ї і 4-ї груп як під час вступу до санаторію, так і при виписуванні статистично значущо перевищували межі фізіологічного діапазону коливань цих показників відповідно на 29,6–22,5 % і 35,3–25,5 % і істотно не мінялися під впливом санаторно-курортного лікування. У хворих з низьким (поперековий відділ) рівнем ураження спинного мозку (5-а і 6-а групи) зміст ФСГ і ЛГ на обох етапах дослідження був істотно не змінений.

У хворих 1-ї, 2-ї, 3-ї і 4-ї груп як під час вступу до санаторію, так і при виписуванні виявлено також достовірний підвищений вміст естрадіолу (на 28,5–17,6%), а також відсутність динаміки цього показника під впливом лікування, що проводилося. Можна припустити, що це було пов'язано з підвищенням рівня ЛГ і ФСГ – гормонів, сприяючих перетворенню тестостерону в естрадіол в периферичних тканинах [Липсетт М.Б., 1998].

Таким чином, концентрації ФСГ, ЛГ і естрадіолу не залежали від наявності у хворих 1-ї – 4-ї груп ХОЗЛ. Виявлений нами підвищений рівень гонадотропіну на тлі зниженого вмісту тестостерону (на 15,8–36,8 %) свідчив, що у хворих з травматичною хворобою спинного мозку з ураженням шийного і грудного відділів хребта має місце первинність змін в тестикулах, тобто гіпергонадотропний гіпогонадизм.

Знайдено також, що у хворих з травматичною хворобою спинного мозку і ураженням поперекового відділу хребта як під час вступу до санаторію, так і при виписуванні рівні ФСГ, ЛГ, тестостерону і естрадіолу істотно не відрізнялись від відповідних показників у осіб контрольної групи. При поєднанні ХОЗЛ і травматичної хвороби спинного мозку з ураженням на рівні поперекового відділу на обох етапах дослідження знайдено достовірне зниження рівня тестостерону на 26,3–29,8%.

Таким чином, нами вперше виявлено, що особливістю ендокринного дисбалансу у хворих на ХОЗЛ, що розвивається на тлі травматичної хвороби спинного мозку (рівень ураження – поперековий відділ хребта) в пізньому відновлювальному періоді (6-а група), є еугонадотропний гіпогонадизм, обумовлений, на нашу думку, певним ступенем вираженості гіпоксії і гіпоксемії. При цьому відсутність пониженого синтезу ендогенного тестостерону (дисфункція стероїдогенезу) у подібних хворих 5-ї групи (у яких спинальна травма не поєднувалася з ХОЗЛ), дозволяє виключити зміни в тестикулах, пов'язаних з нейротравмою.

При оцінці функціональної активності клітинного імунітету нами встановлено, що у хворих з травматичною хворобою спинного мозку без патології органів дихання (1-а, 3-я і 5-а групи) під час вступу має місце помірне (порівняно з хворими на ХОЗЛ) підвищення вмісту CD14+-позитивних В-лімфоцитів в периферичній крові. У спинальних же хворих з ХОЗЛ (2-а, 4-а і 6-а групи) відмічалося статистично значуще підвищення показника на 51,8–279,6% порівняно з хворими без ХОЗЛ.

Під впливом тестостерону вміст CD14+-позитивних В-лімфоцитів статистично значущо знижувався у хворих всіх груп (на 47,7–48,6%), за винятком хворих 5-ї групи, у яких початковий (під час вступу) рівень андрогену не виходив за межі фізіологічного діапазону його коливань.

Відомо, що саме антиген CD14 і його розчинні форми при взаємодії з ліпополісахаридами (ЛПС) грамнегативних бактерій у відсутності або присутності ЛПС-зв'язуючого білка плазми індукує синтез і виділення прозапальних цитокінів (IL-6, IL-8, TNF-α) [Labetta M.O. et al., 1998; Wurfel M.M. et al., 2002]. Нами встановлено, що рівень ЕТ в плазмі крові у хворих з травматичною хворобою спинного мозку без патології органів дихання (1-а, 3-я і 5-а групи) достовірно не відрізняється від відповідного показника у осіб контрольної групи, а у хворих на ХОЗЛ (2-а, 4-а і 6-а групи) – був статистично значущо вище як порівняно з особами контрольної групи (на 26,9–38,3%), так порівняно із спинальними хворими без ХОЗЛ (на 18,0–32,1%).

Отже, істотно підвищений рівень СD14+-В-лімфоцитів в периферичній крові у хворих 2-ї, 4-ї і 6-ї груп в умовах ЛПС-стимулу (системної ендотоксинемії) є важливою умовою для прояву патофізіологічної дії ЛПС і, навпаки, достовірно менша експресія даного антигену у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп без системної ендотоксинемії, на нашу думку, може розглядатися як загальна адаптивна реакція на травму спинного мозку.

Вміст CD3+-лімфоцитів у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп під час вступу до санаторію не виходив за межі фізіологічного діапазону і істотно не мінявся в інкубаційних моделях з тестостероном. У хворих 2-ї, 4-ї і 6-ї груп під час вступу до санаторію виявлено статистично значуще зниження показника CD3+ на 21,1–28,8%. Встановлено також, що у хворих 2-ї і 4-ї груп тестостерон здійснює модулюючий вплив на експресію лімфоцитів поверхневих ідентифікаційних маркерів CD3+.

Вміст CD4+-лімфоцитів у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп не виходив за межі діапазону фізіологічних коливань, а у хворих з поєднаною спинальною і бронхолегеновою патологією (2-а, 4-а і 6-а групи) – був достовірно знижений на 28,1–21,7%. Встановлено також, що в експериментальній моделі навантаження з тестостероном у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп статевий стероїд істотного не впливав на досліджений показник, а у хворих 2-ї, 4-ї і 6-ї груп – сприяв поверненню  експресії CD4+–рецепторів до фізіологічного рівня.

У хворих з травматичною хворобою спинного мозку без ХОЗЛ і без системної ендотоксинемії (1-а, 3-я і 5-а групи) показники ІІНТ_ХЕЛП., ЕТ-ІІНТ_ХЕЛП, ІІНТ_СУПР не виходили за межі діапазону фізіологічних коливань, а ЕТ-ІІНТ_СУПР був статистично значущо понижений на 17,5%. У хворих з системною ендотоксинемією (2-а, 4-а і 6-а групи) було виявлено зменшення функціональної активності Т-Т-індукованих хелперів на 24,7–21,3%, зростання Т-В-індукованої хелперної активності на 27,5–24,0%, зниження Т-Т-індукованої супресорної активності і Т-В-індукованої супресорної активності відповідно на 28,9–20,1% і 30,5–26,4%. При цьому у хворих з системною ендотоксинемією (2-а, 4-а і 6-а групи) величина всіх досліджених показників (за винятком ІІНТ_СУПР у хворих 2-ї групи) статистично достовірно відрізнялася від відповідних показників у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп.

Далі нами встановлено, що травматична хвороба спинного мозку у хворих без бронхолегенової патології характеризувалася різким статистично значущим зниженням ОФВ₁: у хворих 1-ї, 3-ї і 5-ї груп, відповідно, на 32,4%, 26,7% і 19,4%. Це дозволяло стверджувати, що оцінка стадії (ступені тяжкості перебігу) ХОЗЛ з урахуванням цієї високоінформативної функціональної характеристики бронхообструктивного синдрому (тобто ОФВ₁) у хворих з травматичною хворобою спинного мозку не може бути використана. Співвідношення ОФВ₁/ФЖЕЛ  у хворих з травматичною хворобою спинного мозку без ХОЗЛ не виходило за межі фізіологічного діапазону його коливань.

У хворих на ХОЗЛ, що розгорталося на тлі травматичної хвороби спинного мозку, мало місце статистично значуще зниження як ОФВ₁, так і співвідношення ОФВ₁/ФЖЕЛ: у хворих 2-ї групи відповідно на 46,3% і 36,6%, 4-ї групи – відповідно на 41,2% і 33,9%, 6-ї групи – відповідно на 32,4% і 37,4%.

Враховуючи, що з 69 хворих на ХОЗЛ з нейротравмою (сумарна кількість хворих 2-ї, 4-ї і 6-ї груп) у 48 (70%) хворих мали місце клінічні симптоми I стадії захворювання, а у інших 21 (30%) хворого – симптоми II стадії ХОЗЛ, можна ще раз зтверджувати, що показник ОФВ₁ не може бути використаний при ідентифікації стадії захворювання у осіб з травматичною хворобою спинного мозку в пізньому відновлювальному періоді.