ДІАГНОСТИЧНО-ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА У ХВОРИХ З РЕЗИДУАЛЬНИМИ КАМЕНЯМИ НИРОК

summary

Матеріали та методи досліджень. У роботі представлені результати обстеження та лікування 147 пацієнтів з РКН, які підлягали динамічному спостереженню або лікуванню методом екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, контактної нефролітотрипсії або шляхом відкритої пієлолітонефростомії в урологічному відділені Хмельницької обласної лікарні.

Активно позбавлені від резидуальних каменів нирок 131 хворий (16 хворих не були включені в дослідження по причині відмови від запропонованого лікування, - перебувають під диспансерним наглядом). Чоловіків було 52 (39,7%), жінок – 79 (60,3%); середній вік хворих 49,9±1,02 років. Конкременти в обох нирках мав 31 хворий, що склало 23,7%. 1 хворий мав резидуальний камінь єдиної функціонуючої нирки. За нашими даними, резидуальні камені нирок зустрічались з частотою 5,35% серед хворих з каменями верхніх сечовидільних шляхів. Всі хворі проходили комплексне обстеження, яке включало загально клінічні, лабораторні, рентгенологічні методи, ультразвукове та радіологічне обстеження.

Суттєве значення у виборі методу лікування хворих з резидуальними каменями нирок мав ретельно зібраний анамнез захворювання.

Рентгенологічне обстеження хворих виконували за допомогою рентгенсистеми літотриптора Lithostar Multiline. Застосування поліпозиційного огляду дає змогу чітко локалізувати тінь резидуального конкременту, особливо при діагностиці конкрементів, тіні яких нашаровуються на кістки скелету (ребра) та дренажі. Видільна уровідеоскопія дозволяє в режимі реального часу простежити динаміку скорочення сечових шляхів, що дає змогу відокремити випадки динамічної та органічної обструкції й прогнозувати можливість самостійного безпроблемного відходження резидуальних каменів.

Аксіальна комп’ютерна томографія (виконана 38 хворим) дає відповіді на питання щодо розташування конкременту, стереометрії порожнинної системи нирки та щільності конкременту, а в поєднанні з контрастуванням сечових шляхів дає змогу оцінити уродинаміку та функціональний стан нирки; використовувався апарат Somatom фірми Siemens.

Метод динамічної реносцинтиграфії (використаний у 83 хворих) дає інформацію про функціонально-структурний стан ниркової паренхіми, а саме про стан ниркового кровообігу, інтенсивність клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції, а також дає можливість оцінити уродинаміку верхніх сечових шляхів у хворих з резидуальними каменями нирок.

Сонографічне  обстеження  проводили за допомогою апарату Sonoline Prima усім хворим, - зроблені висновки про ступінь гідронефротичної трансформації, стан ниркової паренхіми, розміри та розташування конкрементів в порожнинній системі.

Збір анамнезу та комплексне застосування перерахованих вище методів обстежень забезпечили вичерпні можливості для встановлення факту наявності резидуальних каменів нирок,  оцінки стану уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціональних властивостей нирки у хворих з РКН.

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням загальноприйнятих (статистичні пакети SPSS , Statistica, статистичні додатки пакета Excel) методів статистичної обробки даних на комп’ютері ABM-AT з інтегрованими програмами  Quattro Pro та Microsoft Excel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення.  Після вивчення літератури та проведення обстеження й лікування 147 хворих з означеною патологією й вирішуючи завдання формування самого поняття резидуальних каменів нирок,  нами виділено кілька ключових моментів. Так, після завершення будь-яких оперативних втручань, скерованих на позбавлення хворого від каменів верхніх сечовидільних шляхів, усі конкременти, локалізовані в порожнинній системі нирки на однойменній стороні слід вважати резидуальними. Клінічне значення мають конкременти розміром 5 мм та більше; термін ефективного відходження уламків після ЕУХЛ є відрізок часу у три місяці, - результати наших досліджень збігаються з рекомендаціями Європейської асоціації урологів. Не слід вважати резидуальними камені, що діагностовані в порожнині нирки після їх міграції з верхніх сечовивідних шляхів під час виконання таких втручань, як катетеризація чи стентування сечоводу, черезшкірної пункційної нефростомії  тощо. Адже метою даних оперативних втручань не є видалення каменя, а лише усунення перешкоди та відновлення пасажу сечі з верхніх сечовивідних шляхів. Під час виконання ендоскопічних нефро- та уретеролітотрипсій можлива міграція конкременту або його уламку за межі просвіту сечовивідних шляхів (паранефрально або парауретерально). Такі конкременти не слід вважати за резидуальні, так як вони не мають клінічного значення, властивого резидуальним каменям.

Зі 131 хворого 63,3% позбавлені від резидуальних каменів у термін до 30 діб після виконання первинного оперативного втручання, 10,7 % - у межах від 31 до 60 діб включно й 27% хворих – понад 60 діб. РКН виявлені у хворих після наступних попередньо виконаних втручань: пієлолітотомії у 15 (11,5%) хворих, нефролітотомії – 5 (3,8%), черезшкірної контактної нефролітотрипсії – 32 (24,4%), контактної уретеролітотрипсії – 19 (14,5%), дистанційної ударно хвильової літотрипсії каменів нирок – у 54 (41,2%) випадках, та у 6 (4,6%) випадках після дистанційної ударнохвильової літотрипсії каменів сечоводу. Середня довжина резидуального конкременту за нашими підрахунками дорівнювала 10,84±0,38 мм, ширина у середньому дорівнювала 7,76 0,25 мм., площа - 94,677,2 мм². Переважна більшість хворих (85,5 %) мали конкременти, що за своїми розмірами (від 6 до15 мм) оптимально підходили для застосування дистанційної ударнохвильової літотрипсії, як методу позбавлення від резидуальних каменів нирок. Відсутність активного запального процесу відзначено у 34 хворих (25,95%), пієлонефрит у фазі латентного запалення – у 58 (44,27%) хворих, активна фаза пієлонефриту діагностована у 39 (29,78%) хворих. У 59 (45,04%) пацієнтів резидуальний камінь розташовувався праворуч, у 72 (54,96%) -  ліворуч. У нирковій мисці або мисково-сечовідному сегменті камені були локалізовані у  19 (14,50%) хворих, у нижній чашці в 45 (34,36%), у середній або верхній чашках – 25 (19,08%), комбіноване розташування визначене у 37 хворих (28,24%) та у 5 хворих (3,82%) діагностовано залишковий камінь розміром більше 20 мм.

Оцінюючи функціональний стан нирок на доопераційному етапі, ми виявили, що 32 (24,4%) хворих з резидуальним конкрементом не мали порушення функції нирки, 66 (50,4%) хворих мали незначне, а 33 (25,2%) – виражене порушення функції нирок. Таким чином, близько 75% хворих не мали або мали незначне порушення функціональних властивостей нирки. Серед усіх хворих з резидуальними каменями нирок не відзначено  розширення порожнинної системи у 29 випадках, що склало 22,14%, розширення окремої групи чашечок відмічене у 36 (27,49%) хворих, гідронефроз ІІ ст. наявний у 50 хворих, що склало 38,17%, виражене розширення порожнинної системи відмічене у 14 хворих (10,70%). Хімічний склад конкрементів був визначений у 62 (47,3%) хворих. У 17 (27,42%) хворих у складі конкременту переважали солі сечової кислоти. 36 (58,06%) хворих мали Са-оксалатні резидуальні камені в нирках, 3 хворих (4,84%) – фосфорнокислі. 6 хворих (9,68%) мали змішаний склад конкрементів.

Серед супутніх захворювань у 30 випадках нами було діагностовано гіпертонічну хворобу різного ступеня важкості, цукровий діабет – у 7, 6 хворих мали надмірну вагу. Анемію різного ступеню важкості діагностовано у 9 хворих, подагру – у 4, хворобу Бєхтєрєва – у 1, хронічну ниркову недостатність – у 15 хворих. Атеросклеротична енцефалопатія з хворобою Паркінсона зафіксована у 1 хворого.  Злоякісні новоутворення кишківника діагностовано у 2 хворих, аскаридоз – у 1, виразка дванадцятипалої кишки – у 1 хворого.