ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ВИЧ – ИНФЕКЦИИ И ЭНДОГЕННОМ ПРОЦЕССЕ У ДЕТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ : Діагностика і диференціація психічних і поведінкових розладів при ВІЛ-інфекції та ендогенному процесі у дітей і їх корекція.

summary

Матеріали та методи  дослідження. У дослідження були включені 107 детей у віці 5 - 12 років обох статей. З них у 36 хворих був встановлений діагноз ВІЛ - інфекція, у 56 – шизофренія.  У всіх обстежених мали місце психічні й поведінкові розлади. Контрольна група складалася з 15 практично здорових дітей зазначеного віку. 

Клініко-психопатологічне та клініко-анамнестичне обстеження проводилося за загальноприйнятою схемою з вивченням анамнезу захворювання зі слів батьків, пацієнтів, їх найближчого оточення та за даними медичної документації. У кожного хворого детально вивчалася структура психопатологічної симптоматики, проводилася оцінка соматичного й неврологічного стану.

Патопсихологічне дослідження проводилося за допомогою низки методик. У роботі використовувався тест Векслера (А.Ю.Панасюк, 1973), методика запам'ятовування 10 слів (Бурлачук  Л.Ф., 2003), метод шифрування (Бурлачук  Л.Ф., 2003).

Отримані результати дослідження підлягали математичній обробці з аналізом їх статистичної вірогідності за допомогою t-критерія Стьюдента (В.Є. Гмурман, 2001; Л.Ф. Бурлачук, 2003) і непараметричних методів з використанням критерію j* Фішера (Є.В. Сидоренко, 2001), U-критерію Манна-Уїтні, Н-критерію Крускала-Уолліса, Т-критерію Вілкоксона (Є.В. Сидоренко, 2001), c² Пірсона (Г.В. Суходольській, 1972, Е.В. Сидоренко, 2001). Ступінь взаємозалежності, зв'язаності, синхронності в зміні показників оцінювався за коефіцієнтами лінійної кореляції Пірсона або рангової кореляції Спірмена. Як перевірочний метод застосовувався регресійний аналіз (Є.В. Сидоренко, 2001). Для оцінки ступеня впливу одного або декількох заздалегідь відомих факторів-детермінант  на залежні змінні використовувалися, відповідно, однофакторна (ANOVA) або багатофакторна (MANOVA) моделі дисперсійного аналізу. Для вирішення задач багатовимірної класифікації спостережень, або при пошуку латентних множинних взаємозв'язків (факторів) у масиві змінних – застосовувалися методи дискримінантного, канонічного й факторного аналізу (Є.В. Сидоренко, 2001). У всіх випадках порівняння визначилася вірогідність розбіжностей «р». Розбіжності вважалися як статистично значущі при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. У процесі виконання роботи за допомогою клініко-психопатологічного дослідження в загальній вибірці обстежених хворих було визначено п'ять провідних синдромів –  астенічний синдром мав місце у 11,8% хворих,  тривожно-фобічний – у 7,4% обстежених, гіпердинамічний синдром зустрічався у 26,5% пацієнтів,  олігофреноподібний синдром складав 44,1% від загальної вибірки, а у 10,3% був встановлений галюцинаторно-параноїдний синдром.

          На підставі оцінки психопатологічної симптоматики була встановлена наявність чотирьох синдромів: астенічного 23,1%, тривожно-фобічного 11,5%, гіпердинамічного 50,0 % та олігофреноподібного 15,4 % у  дітей з ВІЛ-інфекцією, і  п'яти зазначених вище синдромів у хворих на шизофренію.

  Проведений аналіз порушень психічної сфери у ВІЛ-інфікованих дітей показав, що виявлені  психічні та поведінкові розлади характеризуються значною  різноманітністю. Як показали результати дослідження, серед ВІЛ-інфікованих  хворих переважав гіпердинамічний синдром (50,0%). Загальні клінічні прояви даного синдрому характеризувалися виходом на перший план загального рухового неспокою в поєднанні з непосидючістю, недостатньою цілеспрямованістю та імпульсивністю вчинків, підвищеною афективною збудливістю, емоційною лабільністю, порушенням концентрації уваги.

На другому місці за частотою був астенічний синдром, діагностований у 23,1% випадків, клінічними проявами якого була нездатність хворих до тривалої емоційної, розумової, фізичної напруги; погіршення самопочуття після хвилювання, навіть приємного, при великій кількості зовнішніх вражень. У 50,0% пацієнтів у цій групі спостерігалося погіршення стану у зв'язку з перепадами атмосферного тиску: з'являвся головний біль, порушення сну, збільшувалася слабкість, погіршувався апетит, посилювалася дратівливість. У всіх хворих виявлялася нестійкість настрою, у 60,0% пацієнтів пониження настрою мало відтінок примхливості, тривожності й супроводжувалося плаксивістю. Загострювалася вразливість, хворі  були дратівливі, запальні, проте спалахи афекту відрізнялися поверховістю й нетривалістю. Здатність до концентрації уваги у досліджених дітей  була знижена. Увага відзначалася виснажуваністю, швидко зростало відволікання. Пам'ять була знижена. З порушень мислення була установлена виснажуваність здібності до абстрагування й переходу до конкретизації.

Загальними клінічними проявами при олігофреноподібному синдромі,   що визначався у 15,4% хворих, були зниження розумової працездатності, порушення осмислення, недостатність функції узагальнення, уповільнення темпу розумових процесів; різко виражена недостатність концентрації уваги; послаблення механічної пам'яті. У дітей  дошкільного віку виявлялся регрес раніше придбаних навичок, порушення експресивної мови зі збіднінням словникового запасу.

При аналізі тривожно-фобічного синдрому, що зустрічався у 11,5% обстежених, було виявлено перевагу в симптоматиці нав'язливих розладів у вигляді фобій, сумнівів, побоювань, які виникали на фоні пригніченого настрою, нерізко вираженої емоційної лабільності. У хворих виявлялися гіпомімії, відстороненість під час бесіди, занурення у свої переживання. Фобії характеризувалися страхом незнайомих людей, нової обстановки, страхом втрати матері. Слід зазначити, що адаптаційні можливості пацієнтів з ВІЛ - інфекцією в основних сферах життєдіяльності залежали від вираженості  психопатологічної симптоматики.

На підставі даних клінічного обстеження дітей, хворих на шизофренію встановлено, що структура психічних розладів представлена п’ятьма синдромами.

При аналізі олігофреноподібного синдрому,  що зустрічався у 61,9 % обстежених  дітей  даної групи,  були виявлені бездіяльність, відсторонення, аутизм, емоційна тьмяність, холодність, байдужість, у 54,0% дітей були окремі кататонічні розлади у вигляді застигань у одноманітних позах, эхолалій, негативізму, стереотипних рухів, мутизма. В мисленні виявлялися паралогічність, неприродність, розірваність. У дітей мала місце нерівномірність, дисоційованість інтелектуальних розладів. При бездумних відповідях на прості запитання хворі розуміли переносне  значення прислів'їв. Бідна, односкладова мова чергувалося з довгими фразами, характерними для дорослих. Недостатня орієнтованість у найпростіших побутових питаннях поєднувалася з уривчастими абстрактними знаннями. Крім того, у обстежених виявлялися порушення експресивної мови із збіднінням словникового запасу. Проте, у мові більшості дітей  мали місце неологізми, пишномовність і розірваність.

Продуктивна симптоматика при галюцинаторно-параноїдному синдромі, виявленому у 16, 7% пацієнтів, характеризувалася маревоподібними фантазіями різного змісту з переважанням перевтілення,  різноманітними сенестопатичними відчуттями, появу яких хворі пов'язували з дією зовнішніх чинників, слуховими, зоровими, нюховими та вісцеральними обманами сприйняття.

Симптоматика гіпердинамічного синдрому, виявленого в 11,9% пацієнтів, характеризувалася руховою розгальмованістю у поєднанні з непосидючістю, недостатньою цілеспрямованістю й імпульсивністю вчинків, підвищеною афектною збудливістю, емоційною лабільністю, порушенням концентрації уваги. 

Слід зазначити, що патологічними проявами  тривожно-фобічного синдрому у дітей даної групи, були емоційні нав'язливі розлади у вигляді фобій, сумнівів, побоювань, які виникали на фоні пригніченого настрою. У хворих виявлялися гіпомімії, відгородження під час бесіди, мутизм,  занурення в свої переживання. Фобії були представлені страхом незнайомих людей, нової обстановки, темряви, всього нового й незвичного.

Провідним клінічним проявом астенічного синдрому при ендогенному процесі, що зустрічався в 4,8 %  обстежених, була перевага виснажуваності, пов'язаної з інтелектуальною напругою, при цьому фізичний компонент астенії був виражений у незначній мірі. Виявлялася дисоціація між скаргами на підвищену стомлюваність і відсутністю ознак виснажуваності в об'єктивному статусі. Астенія у хворих з'являлася без виснажуючих чинників, напруги в діяльності.  Пацієнти цієї групи неохоче вступали в контакт, у них відзначалися монотонність і неадекватність емоційних реакцій, наростаюча млявість під час обстеження, перевага рухової загальмованості, а також уповільнення темпу мислення. Крім зазначеного, у хворих оцінювалися основні характеристики зовнішності, міміки, поведінки  та психомоторної активності, дистанції при розмові, імпульсивності,  мовного контакту, його вибірковості; коливання настрою, нестійкість афекту, дратівливість, негативізм, вираженість вегетативних і рухових проявів емоційних реакцій, вольових розладів, амбітендентність, динамічні розлади мислення, порушення  цілеспрямованості, структурно-логічні, продуктивні розлади мислення, а також концентрація та виснажування уваги.

        При оцінюванні якісних і кількісних відмінностей клініко-психопатологічних і патопсихологічних змін, були отримані результати, які свідчать про те, що у дітей, хворих на шизофренію, установлені більш низькі оцінки мімічної активності (р<0,05), якості мовного контакту (р<0,01), концентрації уваги (р<0,01). Низька здібність таких дітей до концентрації на бесіді або виконанні завдань пояснювалася дефіцитом мотивації й інтересів у хворих з даною патологією. В групі хворих на шизофренію була виявлена певна дискордантність показників. У дітей з зазначеною патологією більш виражені прояви негативізму (р<0,01), тенденція до скорочення дистанції (р<0,01). Тоді як за «коливаннями настрою» та «дратівливості» дана вибірка істотно перевершує ВІЛ-групу (р<0,01), але, разом з тим, виявляє деяку монотонність афекту: середня оцінка «нестійкості афекту» у ВІЛ-інфікованих значно вище й знаходиться в позитивному регістрі, тоді як у хворих на шизофренію вона алгебраїчно  негативна, тобто афективний фон  виявляється, в середньому, істотно менш рухомим (р<0,01). У структурі симптоматики у обстежених дітей обсесивно-фобічний компонент не тільки більш виражений у групі хворих на шизофренію, але й відрізняється за змістом переживань – якщо в групі ВІЛ-позитивних частіше зустрічався страх самотності й соціальної ізоляції, то у дітей, хворих на шизофренію, превалювали різного роду ірраціональні тривоги й страхи (страх темряви, страх павуків).

          Разом із зазначеним, встановлені більш високі (р<0,01) показники психомоторної та поведінкової активності в групі хворих на шизофренію. Це пов’язано з двома чинниками: по-перше, активність таких хворих частіше носила апродуктивний, нез'ясовний, не пов'язаний з ситуацією характер; по-друге, в групі порівнювання, тобто у багатьох ВІЛ-інфікованих дітей, позначався чинник соціально-педагогічної занедбаності: такі обстежені просто боялися, губилися, не знали, як поводитися – і в результаті обирали пасивно-підлеглі позиції.

Проведений аналіз масиву клініко-психопатологічних показників вказує на те, що в групах порівнювання були задіяні різні дизонтогенетичні механізми формування симптоматики. Якщо в групі ВІЛ-інфікованих дітей такою детермінантою була саме соціально-педагогічна занедбаність, то у хворих на шизофренію домінували процесуальні закономірності. Тому такі феномени, як імпульсивність, вибірковість, амбітендентність, порушення цілеспрямованості й структурної логіки мислення, були зареєстровані лише в групі дітей, хворих на шизофренію; ці клініко-психопатологічні феномени у ВІЛ-інфікованих не зустрічалися і, відповідно, не підлягали зіставленню.

          В цілому, отримані дані вказують на те, що в тих випадках, коли середньогрупові показники виявлялися дуже близькими або відрізнялися незначно (напр., в обох групах достатньо високою була «виснажуваність уваги», приблизно на одному рівні виражені «динамічні порушення мислення») – схожість середніх оцінок не означала схожості механізмів їх розвитку. Так, при аналізі порушень було виявлено, що розлади функції уваги у ВІЛ-групі пов'язані з органічним дефіцитом, що формується, а в групі хворих на шизофренію – з мотиваційно-вольовими порушеннями.

Отримані в результаті проведеного дослідження патопсихологічні дані дозволили виявити схожість і відмінність в інтелектуальному розвитку, пам'яті і увазі хворих з різною патологією в дошкільному та шкільному віці. Аналіз отриманих даних дозволив визначити, що середній рівень загального інтелектуального розвитку в групі ВІЛ-інфікованих пацієнтів складав 89,6 балів. У структурі інтелекту переважав невербальний показник і складає 92,2 балів, а вербальний інтелектуальний показник дорівнювався 84,6. При проведенні методики 10 слів було виявлено, що максимальна кількість відтворних слів була відзначена на п'ятій спробі й складала в середньому по групі 6,0± 0,8. Після проведення аналізу даних було встановлено, що успішність виконання спроби «запам’ятовування 10 слів» у обстежених ВІЛ–групи пов'язана вірогідною прямою кореляцією із загальним рівнем вербального інтелекту (ВІП) у всіх спробах, окрім першої, стартової. Слід зазначити, що показники запам'ятовування-утримання 10 слів і в молодшій, і в старшій вікових підгрупах ВІЛ-інфікованих дітей нижче, ніж аналогічні показники у їх здорових однолітків. Максимальне значення  кількості правильно відтворених слів не перевищує 6,3, тоді як в групі здорових дітей цей показник складає 7,0 слів.

Дані обстеження показали, що психодіагностичне обстеження за допомогою шифрування ВІЛ-інфіковані діти виконували на середньому рівні. Загальне число написаних знаків склало 20,6 ± 1,5, кількість пропущених знаків при заповненні бланка дорівнювала 1,5 ± 0,8, а кількість неправильно написаних знаків була в межах 2,4 ± 0,6.

          За результатами даних методів дослідження в  групі ВІЛ-інфікованих дітей виявлена пряма кореляційна залежність вербального інтелекту від віку: із збільшенням віку вербальні функції в структурі інтелекту мають більш динамічний розвиток. Вказані тенденції супроводяться істотною зміною параметрів насичуваності – виснажуваності короткочасної вербальної пам'яті. Крива відтворення 10 слів із збільшенням віку обстежених «згладжується», наближаючись до прямої лінії. Даний феномен може бути пояснений нерівномірністю в розвитку окремих операційно-мнестичних характеристик: насичуваність короткочасної пам'яті у ВІЛ-інфікованих дітей з часом зростає, тоді як загальний об'єм і міцність запам'ятовування залишаються недостатнім.

          Інтелектуальний показник у хворих на шизофренію знаходиться в межах 63,0 ± 4,5 бали, що відповідає рівню легкої розумової відсталості.  В структурі інтелекту переважає вербальний показник (ВІП), який дорівнює 65,8 ± 4,6 балів, невербальний інтелектуальний показник (НІП) склав у середньому 58,6 ± 4,7 балів.

Слід зазначити, що жоден з інтелектуальних показників (ЗІП, ВІП, НІП) не знаходив вірогідної залежності від віку хворих на шизофренію. Згідно результатам лінійного кореляційного аналізу, збільшення загального інтелектуального показника ЗІП мав значення лише на рівні r=0,30 (р=0,133). Ще менше виражена вікова динаміка структури інтелекту таких дітей: і НІП, і ВІП корелюють з віком на рівні r=0,19 (р>0,05).

При проведенні методики «запам’ятовування 10 слів» був встановлений низький рівень запам'ятовування – відтворення набору заданих слів  у зв'язку зі слабкою цілеспрямованістю розумових процесів, пониженою концентрацією і швидкою виснажуваністю уваги. Максимальне відтворення у хворих було зафіксовано на 4 спробі і склало  5,2± 0,7 слів, що менше, ніж у здорових дітей.

При аналізі отриманих даних за методом «шифрування» виявлено, що загальна кількість написаних знаків склала 18,8 ± 1,9,  кількість пропущених знаків була в межах 0,6 ± 0,3, а неправильне написання знаків дорівнювало 4,2 ± 1,4.