КРИТЕРІЇ ПРОГНОЗУ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

summary

Матеріал і методи дослідження. Дане дослідження ґрунтується на спостереженні 105 пацієнтів, що перебували на лікуванні в Луцькій міській клінічній лікарні з приводу ішемічного інсульту, віком  45–75 років, з локалізацією інфаркту в каротидному та вертебро-базилярному басейні в 2005–2007 роках. Основним критерієм включення в дослідження був гострий ішемічний інсульт в каротидній або вертебро-базилярній системі давністю на момент огляду не більше 72 годин. В дослідження не включались: геморагічний характер інсульту (підтверджений результатами КТ головного мозку), гострий інсульт неуточненого характеру (ішемічний, геморагічний), ішемічний інсульт в каротидній або вертебро-базилярній системі давністю більше 96 годин, пацієнти з психічними порушеннями; ішемічний інсульт, що розвинувся на фоні запальних або травматичних захворювань головного мозку, первинних або метастатичних пухлин головного мозку.

          Дослідження проводилось по спеціально розробленій анкеті за єдиною системою (1–2 доби, 14 діб, 1 та 6 місяців). З числа обстежених хворих, 6 хворих померло (до  2 тижнів – 2 хворих  – причини смерті: набряк мозку та інфаркт міокарда), в терміні до 1 місяця – 4 хворих (причини смерті – ТЕЛА (2 хворих), пневмонія (1 хворий), інфаркт міокарда – 1
1 пацієнт).

Середній вік досліджуваних хворих становив 60,73 ± 8,4 років, з них  – 56 (53,33 %) чоловіків та 49 (46,67 %) жінок. Найбільша кількість хворих була  у віці 55–65 років –
46 (43,80 %) осіб. У вікових групах 45–55, 55–65 років домінували чоловіки, в групі 65–75 років –  жінки. При надходженні методами обстеження були: збір анамнестичних даних, детальний неврологічний, терапевтичний та офтальмологічний огляд. Особлива увага приділялась анамнестичним даним: наявність, тривалість та адекватне лікування гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, фібриляції передсердь, артеріальної гіпотензії, алкоголізму, ожиріння, флеботромбозу, транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарда та вживанню оральних контрацептивів у жінок; детальна увага приділялась спадковому анамнезу.

           При первинному огляді використовували шкалу коми Глазго (Teasdale G., 1974) для визначення ступеня пригнічення свідомості. Для оцінки ступеня важкості мозкового інсульту, використовували Шкалу Національних інститутів здоров’я (NIHSS). Ступінь порушення функцій моторики з визначенням м’язової сили досліджували за методикою Peak L., 1996. Окремо оцінювалась вираженість верхнього і нижнього монопарезу. Детально досліджували стан глибоких рефлексів з кінцівок, вираженість патологічних пірамідних рефлексів. Вивчення чутливої сфери проводили окремо для паретичних та здорових кінцівок. Розлади мови оцінювали за нейропсихологічною методикою, запропонованою А. Р. Лурія (1973). Для оцінки функціонального статусу пацієнта після перенесеного інсульту використовували індекс Бартеля (ІБ) (Mahoney FI., 1965) та шкалу Ренкіна (ШР). Ми визначали ІБ на 14 день гострого ішемічного інсульту, через 1 та через 6 місяців. Кількість балів за шкалою Ренкіна встановлювали через 6 місяців після початку хвороби.

     Для порівняльної характеристики  та аналізу клініко-інструментальних і лабораторних даних пацієнти були поділені по 6-місячному виходу інсульту на дві групи: перша група – кількість балів за шкалою 1–3 бали (сприятливий перебіг) – 82 пацієнти та друга група з кількістю балів по шкалі Ренкіна 4–6 балів (несприятливий перебіг), в яку ввійшли 23 пацієнти. 

Оцінка розмірів і локалізація вогнища інсульту здійснювалась за результатами нейровізулізаційного дослідження (КТ головного мозку).

Аксіальну комп’ютерну томографію проводили на апараті Siemens Somatom-CR, з кроком томографа 8 мм та 4 мм для основи мозку. КТ головного мозку проводилась без контрастування протягом 1–4 діб від початку інсульту. У 8 пацієнтів АКТ головного мозку проводили двічі, з проміжком у 3–5 діб. Визначалась локалізація інфаркту мозку. Також оцінювалась наявність, кількість та розміщення постішемічних вогнищ, їх розміщення в підкірковому шарі або перивентрикулярній білій речовині, а також зонах суміжного кровотоку. Окремо враховувалась кількість та локалізація лакунарних інфарктів, а також число і кількість «німих» інфарктів.

Для встановлення основного патогенетичного фактору розвитку інсульту використовувались моніторування АТ, ЕКГ, ЕхоКС,  дуплексна ДВГ екстракраніальних судин головного мозку, офтальмоскопія, визначення в крові холестерину та β-ліпопротеїдів, вміст цукру в крові та сечі. Оцінка стану системи гемостазу включала визначення в крові концентрації фібриногену, протромбінового часу або Міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС), протромбінового індексу.

            Окрім того, проводилось дослідження наступних лабораторних показників: загальний аналіз крові, тест толерантності до вуглеводнів, сечовина, креатинін, електроліти крові – натрій, калій, кальцій, показники ліпідного спектру – загальний холестерин, β-ліпопротеїди.

            Стан кровотоку по магістральним артеріям голови оцінювався за результатами дуплексного сканування (ДС). Дослідження проводилось із застосуванням ультразвукового флоуметра  (SONIX OP, 2007).

        Для визначення підтипу інсульту дослідження серця проводилось за допомогою ЕКГ та ЕхоКС. Ехокардіоскопію проводили на апараті ДС – 6, 2007. 

        Статистичний аналіз проводили за допомогою програми «Excel for Windows 2003», STATGRAPHICS PLUS (version 2. 1). В роботі використовували стандартні описові статистики та застосовували метод кроскореляційного та дискримінантного аналізу.

          Всім пацієнтам проводилась базисна та диференційована терапія, що була практично однаковою, що, відповідно, дало можливість не визначати вплив медикаментозної терапії на оцінку вибірки. 

          Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз етіологічних факторів захворювання свідчив про те, що в досліджуваних осіб з ішемічним інсультом основною причиною захворювання було поєднання артеріальної гіпертензії з церебральним атеросклерозом в
89 (84,76 %) випадках. Порушення ритму серця спостерігалось частіше у пацієнтів з півкульною локалізацією вогнища (34,29 % пацієнтів з ураженням лівої півкулі та 31,43 % при ураженні правої півкулі).  Кожен четвертий пацієнт в досліджуваних групах мав ішемічний інсульт в анамнезі; приблизно така ж кількість пацієнтів анамнестично зловживала алкоголем.

           Найчастіше в 40 (38,09 %) пацієнтів інсульт розвивався під час фізичної активності, рідше  після сну 28 (26,67 %), протягом дня у 19 (18,09 %) пацієнтів, вночі у 11 (10,47 %) хворих. Час настання інсульту не могли вказати 7 (6,67 %) пацієнтів. В 25 (23,8 %) пацієнтів інсульт розвинувся на фоні психоемоційного навантаження; у 3 (2,86 %) – напередодні було зловживання алкоголем.

            Протягом перших 3 годин після настання ішемічного інсульту були госпіталізовані 43 (40,95 %) пацієнти. 18 (17,14 %) пацієнтів поступили в проміжку 3–6 годин. Через 6–24 години поступили 25 (23,8 %) пацієнтів. 9 (8,57 %) хворих поступили через 24 години від початку захворювання.

            Аналіз темпу розвитку інсульту показав, що у 85 (80,95 %) спостерігався раптовий початок інсульту; у 17 (16,19 %) розвиток інсульту був поступовим.  В 3 (2,85 %) випадках встановити розвиток інсульту не вдалося в зв’язку з ступенем втрати свідомості.

           У більшості пацієнтів інсульт розвинувся на фоні гіпертонічного кризу і артеріального тиску, який значно перевищував звичайні показники. Так, у 12 (11,43 %) хворих артеріальний тиск був вище 200/120 мм. рт. ст., у 25 (23,81 %) – вище 180/120 мм. рт. ст., у 19 (18,09 %)  – вище 160/100 мм. рт. ст., у 26 (24,76 %) – вище 140/90 мм. рт. ст. З АТ менше 139/89 мм. рт. ст. поступили 23 (21,9 %) пацієнти.

         Атеротромботичний підтип інсульту спостерігали в 44 (41,9 %) осіб, віком старше 60 років з територіальними інфарктами в каротидному басейні та мозочку. КЕІ встановили в 32 (30,48 %) осіб з кардіальною патологією, з раптовим початком та розладам свідомості. ЛІ спостерігали в 28 (27,62 % ) випадках у пацієнтів без ознак кортикальних розладів, порушення свідомості.

            Підйом температури тіла до 38ºС спостерігався у 15 (14,28 %) пацієнтів, у решти
90 (85,72 %) спостерігалась нормотермія.

            При надходженні в лікарню у 62 (59,04 %) хворих свідомість була збережена, в тому числі у 26 пацієнтів (74,29 %) з локалізацією інфаркту мозку в вертебро-базилярному басейні, що, ймовірно, зумовлено лакунарними процесами.  У 31 (28,57 %) хворого були виявлені неглибокі форми порушення свідомості по типу оглушення.  Порушення свідомості у вигляді сопору спостерігалось у 11 (10,47 %) хворих, у 1 (0,95 %) пацієнта спостерігався глибокий розлад свідомості у вигляді коми, що було зумовлено особливостями локалізації, об’ємом вогнища та вираженістю набряку мозку. Середній бал по ШКГ склав 13,99 ± 0,01 балів.

          При оцінці неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS більшість пацієнтів 54 (51,43 %) були оцінені за шкалою на 1–7 балів, що характеризувало стан пацієнтів, як середнього ступеня важкості. 34 (32,38 %) отримали 8–12 балів. 15 (14,29 %) пацієнтів отримали 13–20 балів, що характеризувало їх стан як важкий. Вкрай важкий стан спостерігався у 2 (1,9 %) пацієнтів. Середній бал по шкалі  8,21 ± 0,04 балів.

Всього за даними комп’ютерної томографії у 105 хворих було виявлено 65 ділянок ішемічних змін. Інфаркти в каротидному басейні склали 72,38 %, в вертебрально-базилярному басейні було виявлено 12 (11,42 %) хворих. По об’єму у 11 хворих виявлені обширні інфаркти, з них 9 в каротидному басейні, середні інфаркти мозку були виявлені в 13 пацієнтів, малі  –  у
29 хворих.

Обширний інфаркт мозку в каротидному басейні виявлений в 11 хворих. Зона ішемії у
9 хворих захоплювала кору головного мозку та підкоркові утворення, розповсюджуючись на тім’яну, лобну та скроневу долі, у 2 хворих було виявлено інфаркт мозочка.

Раптовий початок захворювання спостерігався в 10 хворих, в одному випадку встановити характер розвитку не вдалося в зв’язку з загальномозковою симптоматикою. Клінічна картина інфаркту мозку в досліджуваних хворих  з перших годин початку інсульту була важкою та дуже важкою (4 та 7 хворих відповідно). Рівень свідомості був знижений до оглушення (4 хворих), сопору (4), коми (3). Контакт з хворими був ускладнений, а з трьома неможливий – тому точний час початку, можливі причини захворювання та скарги вияснити не вдалось. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,09 ± 1,07 бали, за шкалою NIHSS – 11,81 ± 5,7 бали. Середній об’єм вогнища інфаркту склав 15,34 ± 1,33 см³.  Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 3,72 ± 0,49 бали.

Вогнищева симптоматика характеризувалась геміпарезом (45,5 % хворих), геміплегією (54,5 %), гемігіпестезією на стороні, контралатеральної вогнища ураження, парезом мімічної мускулатури у всіх хворих, афазією (40 %), дизартрієї (30 %). У 30 % хворих розлад мови вияснити не вдалось. Менінгеальні знаки були виявлені у 4 хворих у вигляді ригідності потиличних м’язів. При цьому, метою КТ-досліджень було виключення геморагічного характеру інсульту.

        Середні інфаркти були виявлені у 13 хворих, при цьому у двох хворих було по 2 вогнища. У
5 хворих інфаркти локалізувались в кірковій зоні, з них у 2 пацієнтів – в корі мозочка, у 6 хворих в підкірці та у двох пацієнтів спостерігалось по 1 вогнищу в корі та підкірці.

        Клінічна картина ішемічного інсульту в даній групі характеризувалась чітким неврологічним дефіцитом у всіх хворих, що відповідав локалізації інфаркту. Загальномозкова симптоматика була представлена станом оглушення у 4 хворих, сопором – у 2 хворих, комою – у 1 пацієнта та ясною свідомістю у 6 випадках. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,23 ± 0,7 бали, за шкалою NIHSS – 9,23 ± 1,6 бали. Середній об’єм вогнища інфаркту склав 5,69 ± 0,47 см³.  Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 2,84 ± 0,36 бали. Раптовий початок ішемічного інсульту у даної групи пацієнтів спостерігався у 10 хворих. У 1 пацієнта час настання інсульту встановити не вдалося.

        При середніх інфарктах, що розвинулись в басейні глибоких гілок СМА, клінічна картина представлена геміплегією у 3 хворих (при ураженні стріарної системи), незначно вираженими розладами чутливості, центральним парезом лицевого нерву, моторною афазією у 2 хворих, дизартрією у 2 хворих. У хворого з локалізацією інфаркту в мозочку домінували головокружіння та захитування при ході.

        У двох пацієнтів спостерігалися вогнища ішемії в корі та підкірці. В одному випадку  пацієнта спостерігався легкий рівномірний геміпарез, що протягом 2 днів наріс до геміплегії.

        Ознаки відповідних неврологічних симптомів швидко регресували, порушення функції відновилось майже повністю у 6 пацієнтів, з невеликим неврологічним дефіцитом – у 4 пацієнтів. У двох пацієнтів залишився виражений неврологічний дефіцит. Порушення мозкового кровотоку в даних випадках протікало без вторинних стовбурових симптомів.

        Всього обстежено 29 хворих з малими інфарктами, в яких виявлено 39 вогнищ інфарктів, з них 6 з локалізацією в корі та 33 в ділянці базальних ядер. Середній бал за ШКГ при надходженні склав 13,75 ± 0,3 бали, за шкалою NIHSS – 8,31 ± 0,54 бали. Середній об’єм вогнища інфаркту склав 1,05 ± 0,1 см³.  Середній бал за ШР через 6 місяців від початку захворювання склав 2,55 ± 0,21 бали.

У 50 хворих ділянки зниженої щільності виявлено не було. З симптомами ураження лівої півкулі та відсутністю зони ішемії було 10 пацієнтів. Клінічна картина характеризувалась чітким неврологічним синдромом у всіх хворих. В 6 хворих при поступленні була ясна свідомість, оглушення спостерігалось у 2 хворих, ще в 2 хворих спостерігався сопор.

       Таким чином, проведений аналіз даних АКТ показав, що прямим КТ-симптомом ішемічного інсульту є зона зниженої щільності речовини головного мозку в межах визначеного судинного басейну. При цьому локалізація і специфічна геометрія фокусу пошкодження є диференційно-діагностичною ознакою судинного ураження мозку.

       Ранніми АКТ ознаками ішемічного інсульту є зона незначно зниженої щільності (24–27 HU), без чіткої різниці сірої і білої речовини, включаючи базальні ядра, відсутність візуалізації острівцевої звивини, згладженість кіркових звивин.

        Дані КТ-діагностики в гострій стадії порушення мозкового кровообігу дозволяє в динаміці спостерігати за зміною розмірів, форми і характеру вогнища, визначення тактики ведення хворих, а також попереджувати розвиток дислокаційного синдрому.

Однак, можливості АКТ в гострому періоді інфаркту мозку обмежені та залежать від величини інфарктів та їх локалізації. Так, найбільша інформативність АКТ спостерігається при обширних і великих інфарктах, найменша – для малих і лакунарних, особливо в задній черепній ямці.

         В залежності від кількості балів за шкалою Ренкіна, пацієнти були поділені на групи: перша група, кількість балів за шкалою 1–3 бали (сприятливий перебіг) – 82 пацієнти та друга група з кількістю балів за шкалою Ренкіна 4–6 балів (несприятливий перебіг), в яку ввійшли 23 пацієнти. В процентному співвідношенні найбільша кількість пацієнтів знаходилась у віковій категорії 
55–65 років,  причому у другій групі чоловіків було майже вдвічі більше (30,43 % порівняно з
17,39 %).  З незначною різницею в першій групі (сприятливий перебіг) переважали чоловіки:
45 (54,88 %) порівняно з 37 (45, 12 %) жінками. В другій групі в статевому складі переважали жінки: 13 (56,52 %) порівняно з 10 (43,48 %) чоловіків;  в віковій категорій 55–65 років переважали чоловіки, а в категорії 65–75 років представлені пацієнти лише жіночої статі.  При аналізі вікового та статевого складу пацієнтів обох груп було виявлено статистично значущу різницю середніх значень за віком у двох групах на рівні значущості p < 0,05.

            При аналізі факторів ризику встановлено, що у пацієнтів другої групи (несприятливий перебіг) майже вдвічі частіше спостерігались в анамнезі інфаркт міокарду (21,73 % порівняно з 7,32 %) та ішемічний інсульт (43,48 % порівняно з 19,51 %), також цукровий діабет (26,06 % порівняно з 9,75 %) і ожиріння (43,48 % та 28,05 % відповідно).  Достовірно значущу різницю середніх значень в двох групах на рівні значущості p < 0,05 встановлено для показника цукрового діабету, наявністю стенозуючого процесу в сонних артеріях, деформації сонних артерій та наявністю змін з боку серцевого м’язу (потовщення міжшлуночкової перегородки, ураженням мітрального та трикуспідального клапану); різницю середніх величин для обох груп на рівні          p < 0,1 встановлено для наступних показників – наявності в анамнезі транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарду.  При проведенні кореляційного аналізу встановлено взаємозв’язок між показниками: рівнем артеріального тиску на момент поступлення з геморагічною трансформацією інфаркту мозку та об’ємом інфаркту в мозочку.

          Серед пацієнтів першої групи в 65,85 %  пацієнтів була ясна свідомість,  в 24,39 % випадків спостерігалось оглушення, і лише в 8  (9,76 %) – спостерігався сопор. Пацієнти другої групи найчастіше поступали в стані оглушення – 11 (47,83 %) випадків; в п’ятої частини спостерігався сопор – 5 (21,74 %) пацієнтів. Один пацієнт (4,34 %) другої групи поступив у комі. Виявлено статистично значущу різницю середніх значень в двох групах на рівні p < 0,05.  При проведенні кореляційного аналізу встановлений зв’язок між кількістю балів за шкалою ком Глазго та наступними показниками –  кількістю балів за шкалою NIHSS, геморагічною трансформацією мозку та наявністю дизартрії.

            У 50 (60,98 %) пацієнтів першої групи спостерігалась кількість балів за шкалою NIHSS 1–7, що є сприятливою прогностичною ознакою. Тоді як у пацієнтів другої групи найбільша кількість балів за даною шкалою була 8–12 та 13–20 балів відповідно.