СТАН МАТЕРИНСЬКО-ПЛОДОВОГО КРОВООБІГУ ТА КОРЕКЦІЯ ЙОГО ПОРУШЕНЬ ПРИ ЗАТРИМЦІ РОСТУ ПЛОДА

summary

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 130 жінок, з них 80 із ЗРП асиметричної форми (основна група) і 30 - без цього ускладнення вагітності (контрольна група). За ступенем тяжкості ЗРП вагітні розподілись наступним чином: І ступінь – 35 (43,8 %), ІІ ступінь – 30 (37,5 %), ІІІ ступінь – 15 (18,8 %) жінок. Окрему підгрупу склали 20 жінок з плодом малим для гестаційного віку (ПМГВ).

Для аналізу частоти та причин ЗРП, особливостей перебігу вагітності і пологів при цьому ускладненні проведено клініко-статистичний аналіз 1177 індивідуальних карт вагітних із ЗРП, історій пологів та історій розвитку новонароджених, що народились у м. Вінниця, за період з 1997 р. по 2006 р. Контрольну групу склали 1050 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності та пологів, що народили доношених функціонально зрілих дітей.

Ефективність комплексу лікувально-профілактичних заходів вивчена у 85 вагітних з ЗРП. З них 45 жінкам (основна група) спеціалізована медична допомога надавалась відповідно до удосконаленої системи заходів. Групу порівняння склали 40 хворих, яких лікували згідно з Протоколом (наказ МОЗ  № 782). При розподілі жінок на групи використано принцип рандомізації. У 25 жінок основної групи було діагностовано ЗРП І ст. тяжкості, 20 –  ЗРП ІІ ст. тяжкості, у групі порівняння: 20 жінок – ЗРП І ст. і 20 – ЗРП ІІ ст. тяжкості 

У  роботі користувались клініко-патогенетичною класифікацією ЗРП, запропонованою А.М.Стрижаковим і співавт. (1988). ЗРП діагностували на підставі зменшення (нижче 10 процентиля) за даними ультразвукової фетометрії абсолютних та відносних величин розмірів плода (окружність голівки, окружність живота, довжина стегна, співвідношення  окружність голівки/окружність живота, біпарієтальний розмір голівки, лобно-потиличний розмір голівки) та його ваги. Враховувались висота стояння дна матки та окружність живота вагітної. 

Для оцінки ендотеліальної функції визначали вміст в крові жінок сумарних нітратів та нітритів (NO₂+NO₃) за методом Гриса (F.Lyall і співавт., 1995), вміст L-аргініну – за допомогою фотометричного методу, в основу якого покладена реакція L-нафтола з гіпобромідним реактивом (І.М.Коренман, 1975).

Інтенсивність окисної модифікації білків (ОМБ) сироватки крові визначали за методом Е.Е.Дубініної та співавт. (1995) на спектрофотометрі Spekol-II  при довжині хвилі 360 нм, 370 нм, 430 і 530 нм. Використовували два показники: спонтанна ОМБ (СОМБ) та металкаталізована ОМБ (МОМБ), індукована реактивом Фентона.

Стан ПОЛ оцінювали за рівнем малонового диальдегіду (И.Д.Стальная, Т.Г.Гариашвили, 1977). Стан ферментативного антиперекисного захисту вивчали шляхом дослідження активності супероксиддисмутази за колориметричними реакціями (метод Н.А.Переслигина, 1990).

Для оцінки стану плода записували кардіотокограму (КТГ) на кардіомоніторі фірми "Biomedica" (Італія). Обчислювали базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС),  амплітуду миттєвих осциляцій,  кількість, амплітуду й тривалість акцелерацій, частоту й тривалість децелерацій. Для інтерпретації кардіотокограм використовувалась бальна система оцінки W.M.Fisher (1976).

Стан плода оцінювали за його біофізичним профілем (БПП) за A.M.Vintzileos і співавт. (1987).

Методом допплерографії визначали стан матково-плацентарного і плодового кровотоку. Ультразвукове і допплерометричне дослідження здійснювали за допомогою апарату "Aloka SSD-2000", який  оснащено блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплеровського картирування. Для оцінки кривих швидкості кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода вираховували систоло-діастоличне співвідношення (С/Д), індекс резистентності (ІР) і пульсаційний індекс (ПІ).

Проведено динамічне спостереження за 34 дітьми: 24 дитини з ЗРП ІІ-ІІІ ст. тяжкості (1 група) та 10 дітей з ЗРП І ст. і дітей з малою масою (2 група)  до 1 року життя. 

Досліджено 20 плацент: 10 плацент від жінок з ЗРП (основна група), 10  плацент від жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (контрольна група). При патоморфологічному дослідженні плацент використано органометричні, макроскопічні та загальногістологічні методи. Застосовано також імуногістохімічні методи -  непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення експресії фактору CD31. Розповсюдженість та інтенсивність реакції оцінювали напівкількісним методом в балах, від 0 до 3 балів.

Статистичну обробку матеріалу проводили з використанням стандартних і спеціалізованих програм методами, прийнятими в біології і медицині        (С.Н.Лапач та співавт., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз індивідуальних карт вагітних за даними м.Вінниці за період з 1997 по 2006 рр. показав, що частота ЗРП з кожним роком збільшувалась, досягши у 2004 пікового значення – 6,4 %. Після 2004 р. намітилась тенденція до зниження частоти ЗРП, що може бути пов'язано з впровадженням новітніх технологій перинатальної охорони плода. В середньому за 10 років частота ЗРП склала 4,1 %.

Затримка росту плода у 2004 р. вийшла на перше місце серед іншої перинатальної патології. Перинатальна смертність серед дітей, які народились з малою масою, була у 7 разів вища. Рання неонатальна смертність складала         25,8 ‰. У її структурі перше місце займали дихальні розлади, на другому місці – внутрішньоутробне інфікування.

Асиметрична форма ЗРП діагностована у 727 (61,8 %) жінок, симетрична –  у 450 (38,2 %). При обох формах переважали легкі ступені ЗРП, але при симетричній формі легкий ступінь зустрічався значно рідше, ніж при асиметричній (53,5 проти 88,0 % відповідно, p < 0,05)

Серед недоношених новонароджених дітей із затримкою росту було 293 (22,2 %), 91 (31,1 %) – мали II та III ступені тяжкості ЗРП. Серед недоношених переважала симетрична форма ЗРП (74,6 %), що можна пояснити спільністю причин, які викликають ці патології. Для доношених дітей, навпаки, більш характерна асиметрична форма ЗРП (73,9 %).

До факторів, що вказують на ризик розвитку ЗРП, можна віднести вік вагітної (менше 19 або старше 40 років), низький зріст, екстрагенітальні захворювання, які суттєво частіше обумовлюють  асиметричну форму ЗРП;  обтяжений гінекологічний анамнез (у 46,3 % вагітних з ЗРП проти  19,9 % - контрольної групи, p < 0,05), народження маловагових дітей при попередніх вагітностях (у 5 разів частіше відмічалось у жінок з ЗРП), паління до вагітності (19,8 % проти 6,0 % жінок контрольної групи, p < 0,05). Серед жінок основної групи суттєво більший відсоток першовагітних та першороділь. 

Під час даної вагітності інфекційні захворювання мали місце у третини жінок з ЗРП (34,1 та 30,2 % при асиметричній та симетричній формах ЗРП відповідно проти 8,8 % у контролі, p < 0,05). Зокрема TORCH-інфекції відмічались майже в два рази частіше (6,5 проти 3,8 % в контролі, p < 0,05).

У 84,3 % жінок з ЗРП спостерігались також інші ускладнення вагітності.  Найчастіше відмічались загроза переривання вагітності та загроза передчасних пологів, прееклампсія, патологія навколоплодових вод.  Відмічено майже в 10 разів вищу частоту дистресу плода (при асиметричній формі ЗРП – 33,7 %, при симетричній 29,5  % проти 3,8 % у жінок контрольної групи). Кожна п'ята дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку народилась в асфіксії, причому п'ята частина припадала на тяжку асфіксію.

Для з'ясування впливу на розвиток ЗРП факторів судинної регуляції нами досліджено стан системи L-аргінін/NO в залежності від ступеня тяжкості ЗРП.

Вже при ЗРП І ст. відмічено достовірне зниження рівня L-аргініну (135,86±2,79 проти 152,22±1,38 мкмоль/л у жінок контрольної групи, p < 0,05) та активності нітритредуктази (1,34±0,03 проти 1,59±0,08 мкмоль/хв. г Hb у жінок контрольної групи, p < 0,05), яке проте не призвело до суттєвого зниження рівня сумарних нітритів та нітратів (р > 0,05). При ЗРП ІІ ст. спостерігалось подальше зниження L-аргініну (до 129,15±5,21 мкмоль/л) та NO₂+NO₃ (30,81±2,11 проти 41,65±4,08 мкмоль/л у жінок контрольної групи,    p < 0,05), яке за принципом зворотного зв'язку викликало зростання рівня нітритредуктази. Ще більш глибокі порушення встановлені при ЗРП ІІІ ст. тяжкості: значне зниження концентрації L-аргініну (до 113,76±3,18 мкмоль/л) та оксиду азоту (22,22±1,25 мкмоль/л) як порівняно з показниками здорових жінок, так і вагітних з ЗРП І ст. тяжкості (p < 0,05), що  вказує на глибокий дисбаланс у цій системі та виснаження резервів L-аргініну.

Для аналізу адекватності синтезу оксиду нами запропоновано  коефіцієнт, що розраховується як: Нітритредуктаза∙100/NO₂+NO₃. У жінок контрольної групи, з ПМГВ та при ЗРП І ст. значення показника не відрізняється, що свідчить про адекватність синтезу оксиду азоту. При ЗРП ІІ, а особливо ІІІ ст. тяжкості, встановлено підвищення коефіцієнту (8,06±0,67 проти 3,82±1,08 у жінок контрольної групи, p < 0,05) .

У жінок з ЗРП ІІ ст., які народили дітей у стані тяжкої асфіксії, відмічалось достовірне зниження рівня L-аргініну (119,86±1,59 проти 134,95±5,69 мкмоль/л у тих, що народили дітей у задовільному стані, p < 0,05). У жінок з ЗРП ІІІ ст., у яких сталась антенатальна загибель плода, також відмічено зниження рівня L-аргініну (107,50±2,07 проти 116,44±2,39 мкмоль/л у жінок, діти яких народились у задовільному стані, p < 0,05). Таким чином зниження рівня L-аргініну може бути прогностичним маркером погіршення стану плода при ЗРП, що підтвердив і проведений кореляційний аналіз.