ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ : ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕСПРАВЖНІХ КІСТ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

summary

Матеріали та методи дослідження. За період дослідження (2002–2008 рр.) в клініці знаходилось 127 хворих з несправжніми кістами ПЗ, які були наслідком перенесеного деструктивного панкреатиту у 117 (91,3%) пацієнтів. Серед хворих переважно були чоловіки 88 (69%), жінок – 39 (31%). Вік хворих склав від 18 до 82 років.

Супутня патологія була виявлена у 81 (63,7%) пацієнта. У деяких з них діагностовано два та більше захворювання. Частіше зустрічалась патологія серцево–судинної системи: ішемічна хвороба серця у 30 (23,6%), гіпертонічна хвороба – у 18 (14,1%). Далі за частотою – цукровий діабет у 12 (9,4%), хронічний гепатит – у 7 (5,5%), хронічні неспецифічні захворювання легенів – у 5 (3,9%), варикозна хвороба нижніх кінцівок – у 4 (3,1%), ожиріння – у 3 (2,4%) пацієнтів.

Хворі були розподілені на 2 групи, нерівнозначні за кількістю, але в порівняні за статтю, віком, а також локалізацією кіст відносно поверхні ПЗ та її сегментів.

Хворі першої групи (10), обстежені та проліковані за загально прийнятими методами. Етіологія несправжніх кіст у всіх пацієнтів – перенесений гострий деструктивний панкреатит різного ґенезу.

Друга, основна група, склала 117 пацієнтів, пролікованих за запропонованою тактикою. Відзнакою в лікуванні хворих першої та другої групи була різниця, по–перше, в тактиці лікування, по–друге, у виборі строків та обсягу оперативного втручання.  

Перевірку однорідності  показників основної групи  та групи порівняння визначали за допомогою критерія Бартлета, який пропонується до перевірки статистичної вірогідності не рівнозначних груп виборок. (С.Н. Лапач с співавт. 2000). Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою критерія Стьюдента з виконанням статистичних функцій програми «Міcrosoft Exel» за стандартним офисним пакетом «Microsoft Office 2003».  

Результати дослідження. Критеріями до вибору виду оперативного втручання стали ехографічні ознаки, які лягли до основи визначення ступені зрілості кіст (деклараційний патент № 69695 А).

Перша ступінь – ділянка накопичення рідини різноманітних розмірів, з нечіткими нерівними контурами, розташована в проекції ПЗ без капсули.

Друга ступінь – відобмежене накопичення рідини в проекції ПЗ різноманітних розмірів, окільної форми з наявністю капсули товщиною 2–3 мм.

Третя ступінь – відобмежене накопичення рідини в проекції ПЗ, окільної форми з товщиною капсули 4–5 мм та більше.

Дані структури кіст, отримані на ехограмах, порівняні з результатами гістологічного дослідження капсули видаленої кісти, а також цитологічного та біохімічного дослідження вмісту кіст. Незважаючи на різну локалізацію, форму та розміри кіст, багато з них мали деяку спільність. Виходячи з клінічних та ультразвукових ознак, рідинні колектори розділили на 3 групи.

В першій групі на ехограмах виявлені порожнинні утворення від 38 до 620 см³ з розмитими контурами, що свідчить про відсутність чіткої демаркаційної лінії на межі осередку запалення. При цитологічному дослідженні цих кіст виявлені лейкоцити, еритроцити, згустки фібрину, у випадках нагноєння в пунктаті були виявлені лейкоцити; в біохімічному аналізі виявлявся рівень амілази (180 ± 20) г/(год × л). Морфологічне дослідження біоптатів тканин, які підлягають до порожнини кісти, показало, що незначна за товщиною стінка псевдокісти, виконана молодою незрілою грануляційною тканиною, до складу якої входили лейкоцити, моноцити, плазмоцити, а також малодиференційовані поєднувально тканинні клітини. Гістологічні ознаки, характерні для формування поєднувальної тканини, відсутні. Відсутність капсули, виявлена при УЗД, підтверджена даними морфологічного дослідження.

Поєднання викладених вище даних цитологічного, біохімічного, гістологічного та УЗД дослідження дозволило з’єднати ці обмежені накопичення рідини в кісти I ступені зрілості, що відповідає кістам 1–ї та 2–ї стадії за Р.Г.Карагюляном. Дана група була найбагаточисленною 98 (83,7%) осіб.

В другій групі у (14) пацієнтів в проекції різних сегментів ПЗ виявлені порожнинні утворення різних розмірів, округлої форми з чіткими контурами та капсулою товщиною до 3 мм. Цитологічна картина вмісту кіст залежала від характеру ускладнень патологічного процесу.

При неускладненому перебігу (10) кіста містила прозору рідину, ледве жовтуватого кольору. Під час мікроскопії в осаду виявлені сліди фібрину, 3–10 в полі зору еритроцитів та 20–30 в полі зору мезоепітеліальних клітин, а також 2–4 екземпляри жирно–зернистих клітин. У випадку нагноєння в цитограмах виявлені рясно на все поле зору лейкоцити, представлені, в основному, нейтрофілами і лімфоцитами. Проба Ривольта була позитивною. При біохімічному дослідженні у пацієнтів з неускладненими кістами кількість амілази у вмісту складала (650 ± 35) г/(год × л), що свідчило про сполучення порожнини несправжньої кісти з протоковою системою ПЗ. Таке сполучення стало показником до застосування внутрішнього дренування кісти. У випадках нагноєння кіст (4) у її вмісті виявлений білок у кількості (20,0 ± 3,2) г/л, рівень же амілази склав (8 ± 0,4) г/(год ×^.л). В ході змін фаз запального процесу виникає герметизація протокової системи та «відокремлення» кісти від протокової системи. В біопсійному матеріалі виявлена стовщена стінка кісти, яка складається з двох шарів. З кістозною порожниною межує вузький некротичний шар в стадії реорганізації, до якого пристосований шар зрілої грануляційної тканини, в якій визначається значна кількість капілярів з вираженою проліферацією епітелія, що свідчить про активність формування поєднувальної тканини, зокрема, поєднувальнотканинної капсули. Строки переходу дозрівання кісти з першої стадії до другої індивідуальні. Поєднання даних цитологічного, біохімічного, морфологічного та ультразвукового дослідження дозволило з’єднати рідинні утворення такого роду у кісти другого ступеня зрілості, які за нашими даними відповідають кістам третьої стадії у класифікації Р. Г. Карагюляна (1974).

В третій групі (5) на ехограмах виявлені порожнинні утворення округлої форми різних розмірів з ехопозитивними включеннями та товщиною капсули від 4–5 мм та більше. Цитологічне та біохімічне дослідження вмісту не виявило будь–яких включень крім клітин мезотелія. Дослідження гістоструктури таких кіст виявило два види морфогенезу, протилежних, незважаючи на ідентичні ехограми. У 3 випадках була виявлена потовщена 3–х шарова стінка псевдокісти, представлена поєднувальною тканиною, в якій визначаються зрілі судини різного калібру. Поєднувальна тканина внутрішнього шару стінки псевдокісти характеризується наявністю багаточисленних порожнин, що відповідає явищу набряку тканин. У 2 випадках в біоптатах стінок видалених кіст були виявлені багатокамерні порожнини, стінки яких вислані циліндричним епітелієм. Переходи між камерами складаються із зрілої поєднувальної тканини з судинами різного калібру. Гістологічна картина відповідає багатокамерній цистаденомі. Таким чином, кісти ПЗ, у яких за даними УЗД товщина капсули склала 4–5 мм та більше, можна віднести до кіст третьої ступені зрілості, що відповідає 4 стадії за класифікацією Р. Г. Карагюляна (1974).