ПІСЛЯІНФАРКТНЕ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ В УМОВАХ ХРОНІЧНОЇ БРОНХІАЛЬНОЇ ОБСТРУКЦІЇ І ШЛЯХИ ЙОГО КОРЕКЦІЇ : Постинфарктное ремоделирование сердца В УСЛОВИЯХ Хронической бронхиальной обструкции И ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

summary

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на 2 вибірках. Перша включала комп’ютерну базу даних усіх хворих, які були госпіталізовані в кардіологічну клініку кафедри внутрішньої медицини університету в період з 1999 по 2006 рр. із гострим коронарним синдромом. Достатній масив пацієнтів указаної групи дозволив провести статистичний аналіз поширеності патології, демографічних показників, частоти факторів ризику (ФР), летальності і виживання у віддалений період. Друга вибірка сформована з першої шляхом послідовного включення 450 осіб для вивчення ПІ РС. Критеріями для включення в дослідження були: згода пацієнта, наявність гострого Q-ІМ, чоловіча стать, вік на початку дослідження 40-65 років, задовільне «ехо-вікно» при ЕхоКС, наявність/відсутність хронічного бронхіту (ХБ) або ХОЗЛ, відсутність супутньої патології, яка могла впливати на стан гемодинаміки та РС (за винятком АГ) і тяжких ускладнень. Враховуючи клінічну значущість та високу частоту в популяції, хворі з супутньою АГ не вилучались із дослідження, проте наступний аналіз проводився диференційовано з урахуванням даного ФР. Критерії невключення в дослідження: незадовільна ехо-візуалізація серця, супутній цукровий діабет; клапанні вади серця, виражена мітральна або аортальна регургітація; постійна форма фібриляції передсердь; СН ІІІ ст.; легенева недостатність (ЛН) вище ІІ ст., хронічний алкоголізм, прогнозована відсутність комплаєнсу.

На ініціальній стадії дослідження верифікацію діагнозу проводили за критеріями WHO, ATS та ERS (1995), у наступному для ІМ – за рекомендаціями ESC/ACC (2000), для ХОЗЛ – наказами МОЗ України № 311 (1999) та № 499 (2003). АГ діагностували за Рекомендаціями УТК з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (1999), СН – згідно з Рекомендаціями УНТК з діагностики і лікування серцевої недостатності (2001).

За верифікаційними критеріями обстежених було поділено на 3 групи: 1 – 138 хворих на ІМ без супутньої патології (контроль); 2 – 153 хворих на ІМ із супутнім ХБ; 3 – 159 хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ. Для проведення клініко-гемодинамічних зіставлень набрана 4 група – 41 хворий на ХОЗЛ.

Для реалізації завдань дослідження використано доступні сучасні клініко-функціональні технології. Крім основного призначення, за ЕКГ розраховували МН (Wagner G. S., 1982), QTcd за методикою E. Лепешкина в модифікації МcLaughlin, 1996. ВРС вивчено за допомогою монітора «ЮМ-300» з програмним аналізом показників 5-хв інтервалів ЕКГ за методикою Європейської і Північно-Американської асоціації з електрофізіології (1996). Для виявлення ППШ ЕКГ високого підсилення реєстрували на діагностичному комплексі ТОО «Монитор» (С.Пб., 1994).

Гемодинаміку та РС оцінювали за допомогою ЕхоКС у М-, В- і D-режимах на апараті «Aloka SSD-2000» (Японія) згідно з рекомендаціями ASE, 1997. Перше дослідження проводили після стабілізації параметрів ЕхоКС (на 12-14 добу ІМ), визначали: передньо-задній розмір ЛП та відношення його довгої і короткої осей; кінцевий систолічний (КСР) і діастолічний розміри (КДР) ЛШ; товщину задньої стінки (ЗС) та міжшлуночкової перегородки (МШП); розмір ПШ і товщину його стінки. У В-контрольованому М-режимі отримано розрахункові показники: ФВ за Simpson, передсердно-шлуночкове відношення (ПШВ), об’єм ЛП та кінцевий систолічний і діастолічний об’єми ЛШ (КСО, КДО), ступінь вкорочення ЛШ та систолічного потовщення ЗС, відносну товщину міокарда (ВТМ), ММлш за формулою ASE. Лінійні й об’ємні показники індексовано до площі поверхні тіла. За загальновживаними формулами розраховано показники центральної гемодинаміки: ударний і хвилинний об’єми крові (УО, ХОК), тиск наповнення і кінцевий діастолічний тиск (КДТ) в шлуночках, загальний легеневий судинний опір. Діастолічну функцію шлуночків визначали за D-ЕхоКС в імпульсному режимі (датчик 3,5МГц) за показниками трансмітрального та транcтрикуспідального діастолічного потоку крові в апікальній 4-камерній позиції за рекомендаціями Європейської дослідницької групи з діастолічної СН (1998). Для оцінки систолічного потоку в легеневому стовбурі візуалізували клапан легеневої артерії на парастернальному зображенні серця по короткій осі на рівні аортального клапана, визначали час прискорення систолічного потоку (АссТ) і обчислювали СТла за формулою Maham-Dabostani-Gardin.

Диференціювали 3 типи ДД: «порушеного розслаблення» – ARP, або «гіпертрофічний», «псевдонормальний» – PNP та «рестриктивний» – RFP (G.Cohen,1996; C. Appleton, 1997). Структурно-геометричне ремоделювання ЛШ визначали за A. Ganau et al., 1992.

За допомогою тетраполярної реографії (реограф 4РГ-04,«РЕМА», Львів), за методикою Cubiček W.G. у модифікації Ю.Пушкаря визначали еукінетичний, гіперкінетичний, гіпокінетичний та змішаний типи гемодинаміки.

Первинне дослідження ФЗД проведено в 2 етапи. У гострий період застосовано динамічну PEF вранці, натще і ввечері, 14 днів поспіль, за допомогою індивідуальних пікфлоуметрів «VitaTest» (Boehringer Ingelheim), «Spea-or-Flow» (CША). Визначали ступінь БО, добову варіабельність прохідності, неспецифічну гіперреактивність бронхів. У хворих на ІМ із маніфестною БО проведена проба з ББ із наступним моніторуванням варіабельності PEF впродовж 2 тижнів терапії. Розгорнуте дослідження ФЗД з використанням апарата «Spirosіft-3000» (Японія) за даними комп’ютерної обробки кривої «потік-об’єм» форсованого видиху проводилось після достатнього розширення рухового режиму пацієнта.

ЯЖ пацієнтів оцінювали за методикою Д. М. Аронова та В. П. Зайцева (2002). Контроль усіх показників у динаміці здійснювався через 3, 6, 12, 18, 24 міс після ІМ, далі – через кожні 12-24 міс упродовж 5-10 років.

Патоморфологічні зміни серця вивчені в 65 осіб чоловічої статі віком понад 50 років, які померли від ІМ, і в яких при автопсії підтверджено ХОЗЛ.

Усім пацієнтам за відсутності протипоказань призначали рекомендовану стандартну терапію, що включала аспірин (100 мг/д), сімвастатин (20 мг/д), відтитровані дози ІАПФ та ББ. У перші 2-3 доби проводили інфузії нітрогліцерину (ізосорбіту динітрату) та введення гепарину (фраксипарин, клексан). Хворі 1 та 2 гр. з ІАПФ отримували еналаприл або при схильності до гіпотензії – периндоприл (Престаріум^®,«Servier», Франція), з ББ – метопрололу тартрат (Корвітол, «Berlin-Chemie Menarini group», Німеччина). Усім хворим на супутнє ХОЗЛ замість ІАПФ призначали блокатори рецепторів ангіотензину – лозартан (Козаар^®, «Merck Sharp&Dohme», США) або кандесартан (Кандесар, «Ranbaxy», Індія), з ББ – бісопролол (Конкор^®, «Merck-Nycomed», Бісопролол-ратіофарм, «ratiopharm», Німеччина) або бетаксолол (Локрен^®, «Sanofi-Synthelabo», Франція). При виражених явищах БО в анамнезі або у випадках зниження PEF у відповідь на тест із ББ застосовували АКК – дилтіазем (Діакордин, «Lechiva», Чехія). Крім цього, хворі на ХОЗЛ отримували, переважно «за вимогою», інгаляційні бронхолітики короткої дії – сальбутамол (Вентолін, «GlaksoSmitKlajn», В.Британія), іпратропіум бромід (Атровент, «Boehringer Ingelheim», Австрія) або тривало, при ХОЗЛ ІІ і ІІІ ст. – Беродуал («Boehringer Ingelheim»). При загостреннях ХОЗЛ за показами призначали антибіотики (амінопеніциліни, цефалоспорини або респіраторні фторхінолони), препарати для покращення мукоциліарного кліренсу (амброксолу гідрохлорид).

Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою програм SPSS^® v.13.0. Standart Version (SPSS Inc.) та Statistica^® Version 6.(StatSoft, Inc., США). Для порівняння середніх значень між групами використовували неспарений t-тест з оцінкою за критерієм Стьюдента в разі нормального розподілу, ідентифікованого F-критерієм Фішера та модифікованим тестом Levene або за непараметричним ранговим критерієм Мана-Уітні. Для оцінки достовірності динаміки показників у часі в межах однієї групи застосовували спарений t-тест за критерієм Стьюдента або t-критерієм Уілкоксона. Кореляційний аналіз проводився шляхом визначення лінійного параметричного коефіцієнта кореляції Пірсона або непараметричного рангового коефіцієнта Спірмена, правомірність яких оцінювали за критерієм Блекмана. Для аналізу динаміки показників у часі використано графічні моделі з визначенням коефіцієнта достовірності апроксимації – R². Аналіз виживання проводився за методикою Kaplan-Meier з оцінкою за логарифмічним ранговим критерієм (χ²). Незалежні провісники СС подій визначали за допомогою одно- і багатофакторного регресійного аналізу шляхом створення моделей інтенсивних пропорційностей Кокса. Результати представлені як співвідношення шансів (95 % довірчий інтервал) (СШ, 95 % ДІ).

Клініко-функціональні особливості гострого ІМ у хворих із ХОЗЛ.

Діагноз ІМ верифіковано в 1774 пацієнтів, з них 1305 (73,6 %) чоловіків та 469 (26,4 %) жінок у віці (63,2±0,6) р., тобто, у 2,8 раза (p<0,05) переважали особи чоловічої статі. Однаково часто виявлялись ІМ передньої та нижньої (задні ІМ) стінки ЛШ, відповідно, 552 (31,1 %) та 550 (31,0 %) випадків, рідше – повторні, без зубця Q і циркулярні ІМ – 296, 320 і 35 спостережень або 16,7, 18,0 і 3,2 %.

АГ супроводжувала ІМ у 1180 (66,5 %) пацієнтів (59 % чоловіків і 68 % жінок). Супутнє ХОЗЛ діагностовано в 365 чоловіків з ІМ, причому в даній популяції його частка була в 3,4 раза більшою, ніж у жінок. Із віком число хворих чоловіків суттєво зростало: від 12 % у молодих осіб до 30 і 51 % – у середньому і похилому віці.

Як виявилось, діагностика ХОЗЛ на фоні ІХС, особливо в гострий період ІМ, складає значні труднощі, що зумовлено звиканням хворих до змін самопочуття, недооцінкою наявних симптомів, зокрема кашлю, відсутністю клінічних ознак ураження бронхолегеневої системи, навіть при суттєвому зниженні ОФВ₁. Поява домінанти у вигляді гострого некробіотичного ушкодження міокарда взагалі усуває з поля зору патологію легень. При цьому чутливість фізикального обстеження для виявлення ХОЗЛ, навіть середнього ступеня тяжкості, виявилась досить слабкою, а їх відтворюваність – непостійною. Навіть цілеспрямованість даного дослідження і прискіпливість щодо виявлення ознак хронічної БО не в повній мірі давала реальну картину наявності ХОЗЛ. У деяких випадках діагноз ХОЗЛ верифіковано лише в процесі тривалого спостереження. До кінця дослідження ХОЗЛ діагностували в 1,2-2 рази частіше, ніж на його початку. Таким чином, існує проблема ранньої діагностики ХОЗЛ у хворих на ІХС, яка вимагає вирішення.

Середня летальність хворих на ІМ упродовж терміну обсервації складала 10,04 %: у жінок – 12,9 %, у чоловіків – 9,8 %. Найвищою вона виявилась у хворих на ІМ і цукровий діабет (28,0 %) та при супутньому ХОЗЛ (13,2 %, у контролі – 8,1 %, р=0,04). АГ суттєво не впливала на рівень летальності чоловіків, проте була вдвічі вищою серед жінок. Серед фатальних ускладнень ІМ найбільш вагомими виявились кардіогенний шок (6,1 %), розриви серця  (2,8 %), набряк легень (1,9 %) та фібриляція шлуночків (1,4 %).

Включені в дослідження хворі 1, 2 і 3 груп не різнились за віковим цензом, антропометричними даними й основними ФР. Домінували хворі середньої вікової групи (59 % усіх обстежених), молоді і літні особи становили, відповідно, 12 і 29 %. Курили в 1 гр. 93,2 %, у 2 гр. – 93,4 %, у 3 гр. – 96,2 %. Закономірно за індексом куріння вирізнялись 2 і 3 гр. Серед цих хворих середній стаж куріння склав відповідно (31,3±1,4) і (34,4±1,3) р., а середня кількість викурених за добу сигарет – (24,2±1,4) і (28,6±1,3) штук. У 1 гр. стаж та інтенсивність куріння були меншими – (17,3±2,2) р., р_1-2-3<0,0001 та (13,3±2,7) сигарет, р_1-2-3<0,001.

Аналіз професійного маршруту виявив переважання в 3 гр. осіб із професійними шкідливостями (23 %, р_1-3<0,01) – мельників, будівельників, працівників гумової промисловості, кочегарів, шахтарів, зварювальників, ковалів, а також робітників (19 %, р_1-3<0,05) і механізаторів (21 %, р_1-3<0,01). У 1 гр. переважали службовці, науковці, медичні працівники, педагоги (58 %). Професійний маршрут у 2 гр. був досить строкатим із найнижчим відсотком осіб із професійними шкідливостями (7 %, р_2-3<0,01). Очевидно, це можна пояснити агресивністю поєднання таких ФР, як куріння і вплив ксенобіотиків, які асоціюють з ІМ та ХОЗЛ.

Частка супутньої АГ у 1 (69,5 %) і 2 (68,5 %) гр. виявилась вагомішою, ніж у 3 гр. (51,0 %, р<0,01), що вплинуло на різницю рівнів АТ (р<0,002). Встановлено відносну депресію рівнів АТ при ураженні легень: і при АГ, і в нормотензивних пацієнтів середні рівні були нижчими (р<0,05), також досить близькими виявились значення АТ при ХБ і ХОЗЛ.

Про багатосудинне атеросклеротичне ураження у хворих на ІМ свідчили дані анамнезу про перенесені транзиторні ішемічні атаки та інсульти (4,2 %), діагностований атеросклероз судин нижніх кінцівок (5,2 %), дегенеративний кальциноз аортального клапана (6,0 %) та аневризми грудного/черевного відділу аорти (3,9 %). Особи з наслідками ішемічного інсульту, у порівнянні з рештою хворих на ІМ, були старшими за віком, частіше мали надмірну масу тіла й АГ (р<0,05), зокрема остання була діагностована у 89 % (в контролі – у 59 %). В анамнезі хворих на ІМ і ХОЗЛ інсульти зафіксовані в 2,3 раза частіше, ніж у контролі, причому вдвічі більше серед осіб із АГ. «Переміжна кульгавість» при ХОЗЛ і перенесеному інсульті зустрічалась у 5 разів частіше (р<0,01). Очевидно, розвиток багатосудинних уражень пов’язаний не тільки з АГ, а й із наявністю БО та інших агресивних ФР. Так, відсоток курців серед хворих, що перенесли інсульт, становив 95 % (у контролі – 26 %, р<0,001), а інтенсивність куріння – (29,1±1,2), у контролі – (13,3±3,9) пачко-років, р<0,01. Проте рівні холестерину ЛПНГ при супутньому ХОЗЛ – (47,4±1,9) ум.од та тригліцеридів – (1,3±0,1) ммоль/л виявились найнижчими серед хворих на ІМ, у контролі, відповідно, (54,1±3,1) ум.од та (1,8±0,2) ммоль/л (р<0,0001).

ІМ в умовах хронічної БО характеризувався переважанням враження ЗС ЛШ (49,0 %, р<0,01), більшою МН (р<0,05), клінічна симптоматика відрізнялась від контролю меншою інтенсивністю больового синдрому, у 3 % мали місце безбольові варіанти. Модифікація клінічного перебігу гострого періоду ІМ у хворих на ХОЗЛ проявлялась також наявністю задишки (32 %, р<0,01), кашлю (2 %, р<0,05), різкою загальною слабістю й синкопе (13 %, р<0,01), яскравою вегетативною симптоматикою у вигляді нудоти (27 %, р<0,05), блювання (14%, р<0,01), рясного потовиділення (67 %, р<0,01), більшою вираженістю некрорезорбтивного синдрому (лейкоцитоз, відносне зменшення або анеозинофілія, р<0,05, збільшення ШЗЕ, p>0,05), глибшими метаболічними та системними порушеннями (анемія, р<0,05, зниження білірубіну, підвищення креатиніну, р=0,05).

При обстеженні у хворих із супутнім ХОЗЛ виявлено хронічний кашель у 96 %, задишку у 83 %, які передували розвитку ІМ. Частота дихання у 1, 2, 3 гр. становила, відповідно, (18,7±0,3), (19,5±0,3), (21,5±0,4) за хв (р_1-2-3 <0,001). Високочастотні хрипи в легенях у гострий період ІМ вислуховувались у 85 % хворих (у контролі – 5 %, р<0,0001), низькочастотні – у 44 % (у контролі – 7 %, р<0,0001). Плевральну реакцію, яка не була пов’язана із застійною СН чи синдромом Дреслера, виявлено лише при супутньому ХОЗЛ (3 %), у т. ч. за допомогою запропонованого нами методу топографічної M-ехоплевроскопії. Гепатомегалія в 1, 2, 3 гр. діагностована, відповідно, у 60, 75, 86 %, (р_1-2-3<0,01). ФЗД була порушеною у 83 % випадків ІМ із ХОЗЛ (І ст ЛН – у 69,2 %, ІІ ст – у 14,4 %). У гострий період ІМ відмічалось значне зниження PEF – (64±11) % проти (25±26) % – у контролі (р<0,001), яка покращувалась у процесі реабілітації. Функціональний клас (ФК) на початку дослідження теж виявився гіршим при супутньому ХОЗЛ – (2,7±0,1), у контролі – (2,3±0,1), р<0,05.

Ускладнення частіше реєструвались при поєднанні ІМ із ХОЗЛ (75,3 %, у контролі – 57,1 %): кардіогенний шок і набряк легень виникали, відповідно, у 9,6 і 8,4 %, у 1 гр. – у 2,6 і 3,6 %, р<0,05. У хворих 3 гр. переважала екстрасистолія високих градацій (р<0,05), а пароксизми суправентрикулярної тахікардії (р<0,05) і мерехтіння передсердь (р<0,01) реєструвались лише при супутньому ХОЗЛ. В останніх порушення атріовентрикулярної (AV) провідності виникали у 2 (р<0,02), а повна блокада – у 3 рази частіше (р<0,05) порівняно з хворими контрольної групи. Частота і тяжкість аритмій суттєво зростала у хворих на ХОЗЛ при виникненні повторного ІМ, зокрема пароксизми фібриляції передсердь і AV блокада ІІІ ст реєструвались у половини пацієнтів.

Як зазначено вище, діагностика супутнього ХОЗЛ була досить утрудненою, що зумовлено, з одного боку, симптомами гострої патології – ІМ, з іншого – спільністю таких ознак, як задишка, кашель, кардіореспіраторні розлади. Нами запропоновано алгоритм діагностики ХОЗЛ у хворих на гострий ІМ (рис.1). При його розробці ми враховували, що біомаркерами БО, яка формується впродовж тривалого часу і має хронічний повільнопрогресуючий перебіг, можуть бути: чоловіча стать, вік після 45 р., наявність ФР (куріння, часті респіраторні інфекції, спадковий анамнез, професійні шкідливості, ознаки незворотної БО, гіперреактивність бронхів) та такі визначальні клінічні ознаки, як кашель, виділення харкотиння, поява задишки (на пізній стадії), ослаблення дихання. Зважали, що на ранніх етапах захворювання клінічні, рентгенологічні ознаки можуть бути малозначущими, а функціональні тести – нечутливими. З додаткових засобів діагностики внесено лише проведення PEF, яка є простим, дешевим скринінговим методом визначення стану бронхіальної прохідності. При індексі PEF менше 250 л·хв^-1·м^-2 специфичність, точність діагностики ХОЗЛ і негативна предиктивна здатність становить, відповідно, 85, 82 и 92 %.