Селективная проксимальная ваготомия с гастропексией при субкомпенсированных и декомпенсированных язвенных пилородуоденальных стенозах : СЕЛЕКТИВНА ПРОКСИМАЛЬНА ВАГОТОМІЯ З ГАСТРОПЕКСІЄЮ ПРИ СУБКОМПЕНСОВАНИХ ТА ДЕКОМПЕНСОВАНИХ ВИРАЗКОВИХ ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИХ СТЕНОЗАХ

summary

Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на клінічному матеріалі 185 хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої ВПДС. Період дослідження - з 2000 по 2008 рік. Всі операції виконані у клініці хірургії № 1 КДМУ ім. С.І. Георгієвського. Цей клінічний матеріал розділено на 2 групи: основна група - 65 хворих із суб- та декомпенсованим ВПДС, яким в якості основного  лікування  було  виконано СПВ, що доповнювалась дренуючою шлунок операцією у поєднанні з гастропексію. Чоловіків було 44 (67,7%), жінок - 21 (32,7%). Вік хворих коливався від 18 до 70 років.

          Група порівняння - 120 хворих, прооперованих з використанням резекційних методів. З них ретроспективно вивчено результати лікування 74 хворих. Чоловіків було 100 (83,4%), жінок - 20 (16,6%), вік хворих коливався від 17 до 74 років.

При госпіталізації проводилось комплексне клінічне обстеження, яке включало ендоскопічне та рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, визначення кислотопродукуючої функції шлунка та показників нутритивного статусу, водно-електролітного балансу, загальних ліпідів, первинних продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та оцінювався ступінь травматичності методу операції у порівняльному аспекті.

Для оцінки ступеня травматичності в якості показників тканинного пошкодження вивчені концентрації СРБ та медіатори прозапального процесу: ІЛ-6 і ФНП-a. Концентрацію ІЛ-6 і ФНП-a визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу. Дослідження проводили  в обох групах хворих до операції та у терміни 1-3 та 10-12 доба після неї.

Результати дослідження та їх обговорення. Тривалість виразкової хвороби у обстежених хворих та еволюція розвитку у них ВПДС склала від декількох місяців до 42 років. Середня тривалість захворювання - 25 років. Більше 5 років на виразкову хворобу страждали 78% хворих. Маса тіла в усіх хворих зменшилася в середньому на 15,4 ± 2,6 кг.

В основній групі перебіг захворювання у 33 хворих (50,7%) поєднувався з розвитком інших ускладнень ВХ – пенетрацією, кровотечею, перфорацією. Із 33 пацієнтів у 8 (12,3%) в анамнезі були дані за кровотечу, зупинену консервативним шляхом, у 2 з яких (3,0%) дане ускладнення спостерігалось двічі, ушивання перфоративной виразки перенесли 12 хворих (18,5%), причому в одного - перфорація виразки відзначалася двічі; у 13 (20,0%) – мала місце пенетрація виразки в голівку підшлункової залози та гепатодуоденальну зв'язку: у 10 з них (15,4%) - в голівку підшлункової залози, а у 3 (4,6%) - в печінково-дуоденальну зв'язку.

В той же час у 95 (79,1%)  хворих зі 120 пацієнтів групи порівняння, крім ВПДС, мали місце інші ускладнення: перенесена у минулому перфорація – у 30 (25%) спостережень; кровотеча, зупинена консервативними заходами, - 11 (9,1%) спостережень; а із 54 (45%) хворих з пенетрацією виразки - у 34 (63%) пацієнтів встановлено пенетрацію в голівку підшлункової залози; у 20 (37%)  - в гепатодуоденальну зв'язку, жовчний міхур, печінку.

Ендоскопічне дослідження проведено у всіх пацієнтів обох груп. Виявлено, що у 51 пацієнта виразка при госпіталізації була загоєна. Виразку в ділянці цибулини виявлено у 56 обстежених. У 31 пацієнта вона знайдена у місці стенозу, в ділянці бульбарного відділу дванадцятипалої кишки (ДПК). У 48 хворих огляд виразки був ускладнений через локалізацію її за зоною стенозу. Для діагностики H.pylorі використовували інвазивну методику на основі ендоскопічної біопсії з наступним гістологічним дослідженням біоптата слизової оболонки шлунка.

H.pylori  виявлена у 142 (88,2%) хворих. За ступенем засіменіння результати дослідження розподілено так: І ступінь – 103 (72,5%) хворих; ІІ ступінь – 23 (16,2%); ІІІ ступінь – 16 (11,3%) хворих. З огляду на загальноприйняту методику комплекс передопераційної підготовки доповнювали антибактеріальними препаратами протягом 7 діб (омепрозол по 40 мг 2 рази на добу + амоксицилін 500 мг 4 рази на добу + кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу).

Рентгенологічне дослідження дозволило детально характеризувати форму і розмір шлунка, визначити ступінь порушення евакуації його вмісту. Спорожнення шлунка при ВПДС у стадії субкомпенсації у 87 (47,8%) хворих  відбувалося протягом 24 годин, у стадії декомпенсації у 95 (52,2%) хворих – понад 24 год.  

За даними клінічних і біохімічних досліджень виявлено тяжкі розлади водно-електролітного та білкового балансу. Так, рівень калію у плазмі крові становив у середньому 2,93±0,05 ммоль/л, натрію - 140,9±0,51 ммоль/л, хлору - 84,4±0,77 ммоль/л. При госпіталізації у хворих із субкомпенсованою формою ВПДС мало місце зниження вмісту загального білка до 61,14±0,37г/л, кількості альбумінів – до 28,89±0,29 г/л (альбумін-глобуліновий коефіцієнт склав 0,92±0,01). У хворих з декомпенсованою формою було характерним ще більше зниження білково-синтетичної функції печінки з розвитком гіпопротеїнемії у 20 із 26 хворих. Загальний білок був знижений до 58,98 ±1,04 г/л, альбуміни - до 27,51 ±2,47 г/л, альбумін-глобуліновий коефіцієнт - 0,66 ± 0,01.

Дослідження секреції шлунка при суб- і декомпенсованому ВПДС  проведені у 52 хворих в основній та у 98 хворих у групі порівняння. Вивчені показники виявили високу активність базальної секреції. Середні величини годинного напруження секреції та дебіт-година вільної соляної кислоти у 2 рази перевищували норму.

          Всім хворим основної групи проводилася передопераційна підготовка, спрямована на ерадикацію Helicobacter pylori, корекцію нутритивних та електролітних змін, а також призначалися антисекреторні препарати. Тривалість даної терапії була не менш 2 тижнів.

Ефективність передопераційної підготовки контролювалася шляхом вивчення результатів езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС) із контролем біопсії слизової оболонки шлунка на Helicobacter pylori, а також вивченням показників нутритивного статусу та вмісту основних електролітів

При ЕФГДС в основній групі виявлено, що після проведення противиразкової та антихелікобактерної терапії виразка повністю загоїлася у 33 хворих (50,7%), у 14 пацієнтів (21,5%) виразка зменшувалася та не перевищувала 5 мм у діаметрі до моменту операції, в інших пацієнтів розміри виразки були уточнені інтраопераційно.

При аналізі результатів повторної біопсії слизової оболонки шлунка на H. рylorі через 2 тижні з моменту проведення антихелікобактерної терапії відзначалась повна ерадикація H. pylori у 119 (83,8%) хворих, і у 23 (16,2%) - виявлено засіменіння Helicobacter pylori, з них засіменіння І ступеня - у 18 (12,7%), ІІ ступеня – у 5 (3,5%) хворих.