КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С В ОСІБ З РЕПЛІКАТИВНОЮ ФОРМОЮ ЕПШТЕЙНА-БАРР ВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ : Клинико-патогенетические особенности хронического гепатита С У ЛИЦ С репликативной ФОРМЕ Эпштейна-Барр вирусной инфекции

summary

Загальна характеристика обстежених осіб та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань був використаний комплекс епідеміологічних, загальноклінічних, серологічних, молекулярно-біологічних, морфологічних та статистичних методів дослідження.

Поширеність ГС серед населення Полтавської області визначали шляхом аналізу результатів сероепідеміологічного обстеження 138438 донорів крові обласної станції переливання крові на маркери гепатиту С (анти-ВГС) за п’ять років, а також за даними власних досліджень, отриманих при поглибленому сероепідеміологічному, клінічному та молекулярно-біологічному обстеженні 143 донорів. Розповсюдження ЕБВ-інфекції досліджували аналізуючи розширений спектр серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ЕБВ-інфекції (anti-VCA IgM, anti-EA IgG, anti-EBNA IgG, ДНК ЕБВ) у 93 донорів та 189 хворих на ХГС.

Для з’ясування характеристик перебігу ХГС, поєднаного з реплікативною формою ХЕБВІ, протягом 2005-2008 року на базі Полтавської обласної клінічної інфекційної лікарні обстежили 152 хворих, які склали три групи:

– ХГС поєднаний з реплікативною формою ХЕБВІ (основна група) – 40 (чоловіків –26, жінок – 14) віком від 19 до 58 років;

– ХГС як моноінфекція (І група зіставлення) – 76 (чоловіків – 42, жінок – 34) віком від 18 до 56 років;

– хронічний гепатит, асоційований з ХЕБВІ (ІІ група зіставлення) – 36 (чоловіків – 16, жінок – 20) віком від 18 до 50 років.

З метою порівняння клінічних та біохімічних показників, які визначали у хворих на ХГС та ХЕБВІ, як контрольну групу обстежили 25 практично здорових донорів крові (чоловіків – 13, жінок – 12) віком від 18 до 59 років.

Матеріалами для проведення аналізу епідеміологічної характеристики гепатиту С у Полтавській області були дані офіційної статистичної звітної документації, затверджені МОЗ України, та звітні матеріали Полтавської обласної санітарно-епідеміологічної станції за 2003-2007 роки.

Діагноз ХГС встановлювали згідно міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) і міжнародної класифікації хвороб печінки (Лос-Анджелес, 1994) та верифікували виявленням специфічних серологічних та молекулярно-біологічних маркерів ВГС (анти-ВГС (сумарні), aнти-ВГС IgM і IgG, aнти-ВГС core та анти-NS₃, анти-NS₄, анти-NS₅) методом ІФА і РНК ВГС методом ПЛР.

У ІІ групу зіставлення увійшли хворі, госпіталізовані в клініку з попереднім діагнозом хронічного гепатиту неуточненої етіології в зв’язку зі стійко підвищеними показниками АлАТ протягом не менше 6 місяців, в яких при поглибленому клініко-лабораторному обстеженні діагностовано реплікативну форму ХЕБВІ.

Діагноз реплікативної форми ХЕБВІ встановлювали на підставі комплексу клінічних, серологічних та молекулярно-біологічних досліджень з обов’язковим виявленням ДНК ЕБВ у сироватці крові методом ПЛР.

Для виключення інфікування іншими гепатотропними вірусами у сироватці крові всіх хворих досліджували HBsAg, HВeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HВcor (сумарні), anti-HDV, anti-HIV методом ІФА. У жодного з обстежених не було ознак токсичного, алкогольного, метаболічного та інших уражень печінки. У хворих основної та ІІ групи зіставлення виключені реплікативні форми ВПГ½- та ЦМВ-інфекцій, а у хворих І групи зіставлення й ЕБВ-інфекції.

Противірусна терапія була призначена 18 хворим основної та 43 І групи зіставлення. Всі отримували пегільований інтерферон α2-в з розрахунку 1,5 мкг/кг на тиждень та рибавірин (800-1200 мг/добу) протягом 24-48 тижнів. Оцінку ефективності лікування з визначенням вірусологічної та біохімічної відповіді проводили на 4, 12, 24, 48 тижні. Стійку вірусологічну відповідь визначали як відсутність у сироватці хворого РНК ВГС через 24 тижні після його завершення.

Всім хворим було проведене загально-клінічне обстеження, проаналізовані дані амбулаторних карт. Лабораторні та додаткові дослідження виконувалися за інформованою письмовою згодою пацієнтів у відповідності до діагностованої патології із залученням консультантів. Аналіз клінічних даних і діагностику здійснювали згідно стандартних протоколів з використанням класифікацій, наведених у міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду (ВООЗ, 1985). Біохімічні дослідження виконані на автоматичному біохімічному аналізаторі «SUPER Z-818» (Японія) (реактиви компанії «HUMAN», Німеччина). При постановці ІФА використовувалися тест-системи «DIA-HCV» АТЗТ НВК «Діапрофмед» (Україна), НВО «Диагностические системы» (Росія), ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія) та «DSL» (США). Для проведення ПЛР застосовували тест-системи «Ампли-Сенс HCV-240s/ВКО-440» та «Ампли-Сенс TV 9-100» (Росія).

З метою оцінки морфологічного стану печінки 12 хворим основної та 22 хворим І групи зіставлення проводилась черезшкірна пункційна біопсія печінки. Для морфологічного дослідження біоптати обробляли за загальноприйнятими методиками із забарвленням гематоксилін-еозином та пікрофуксином за методом Ван-Гізона (А.С.Логинов, Л.И.Аруин, 1985) та вивчали за допомогою мікроскопа «Olympus BH-2». У тканині печінки обов’язково визначали РНК ВГС та ДНК ЕБВ, ЦМВ, ВПГ ½ методом ПЛР. Патоморфологічне дослідження біоптатів печінки виконувалося в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» під керівництвом завідувача лабораторії патоморфології д.мед.н., проф. Т.Д.Задорожної. Результати морфологічних досліджень оцінювали згідно розробленого протоколу, в якому враховували всі параметри змін гепатоцитів, їх ядер, синусоїдальних клітин, а також індекс гістологічної активності (ІГА) та гістологічний індекс склерозу (ГІС). Стан гепатоцитів (некрози, характер дистрофії) та кількість тілець Каунсільмена оцінювали у балах: 0 – змін не виявлено, 1 бал – наявність 30 % змінених гепатоцитів у полі зору, 2 бали – до 50 %, 3 бали – більше 50 %. Стан зірчастих клітин, їхню активацію, проліферацію, а також проліферацію дуктул оцінювали за такою ж шкалою. ІГА оцінювали за системою METAVIR: А0 - відсутність некрозозапальної активності, А1 - мінімальна, А2 - помірна, А3 - виражена активність. Ступінь фіброзу також оцінювали за шкалою METAVIR: F0 – фіброз відсутній; F1 – розширення портальних трактів без септ; F2 – розширення портальних трактів з поодинокими септами; F3 – численні септи без цирозу; F4 – цироз.

Для статистичної обробки результатів дослідження використовували параметричні та непараметричні методи варіаційної статистики. Для пояснення закономірностей змін параметрів та доведення їх зв’язаності застосовували кореляційний аналіз. Відмінності вважали достовірними при р<0,05. Обчислення проводили на ПЕОМ ІВМ РС Реntium з використанням програм «Excel» та «Statistica 6.0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При вивченні поширеності ВГС-інфекції у Полтавській області встановлено, що за даними офіційної статистики захворюваність на ГС з початку запровадження реєстрації характеризувалася невисоким рівнем з незначними коливаннями (0,99 - 1,57 на 100 тис. населення) та тенденцією до зниження в останні роки (1,42 на 100 тис. населення у 2007 р.). За даними офіційної статистики, невисоким реєструвався й рівень інфікованості донорів ВГС, який, як відомо, є критерієм поширеності інфекції серед населення (Е.Б.Жибурт, 2003; А.Л.Гураль, В.Ф.Марієвський, Т.А.Сергеєва і спіавт., 2007). Так, протягом останніх 5 років частота виявлення скриніногового маркеру анти-ВГС серед донорів складала 1,9-2,2 %. При цьому кількість інфікованих серед жителів міста в 1,2 рази перевищувала загальнообласні показники. Привертало увагу, що на фоні незначної кількості випадків гострого гепатиту, що реєструвалися, спостерігалося щорічне зростання захворюваності на неверифіковані хронічні гепатити (з 480,4 у 2003 р. до 689,0 на 100 тис. населення у 2007 р.) та цирози печінки (з 63,0 у 2003 р. до 95,0 на 100 тис. населення у 2007 р.).

При визначенні частки ВГС-інфекції, зокрема її хронічної форми, у структурі вірусних захворювань печінки за даними Полтавської обласної клінічної інфекційної лікарні, за 3 роки (2005-2007 рр.). встановлено, що питома вага хворих на ГГС залишалася стабільно низькою (в межах 3-5 %), натомість неухильно збільшувалася кількість хворих на ХГС (з 25,9 % у 2005 р. до 49,6 % у 2007 р.), що може свідчити про переважання первинно хронічних або стертих та безсимптомних гострих форм ГС з висхідом у хронічні. На фоні превалювання хронічних форм вірусних гепатитів значно збільшилася й частка хворих із ЦП ВГС-етіології – з 13,3 % у 2005 р. до 22,1% у 2007 р.

Отримані нами результати підтверджують опубліковані у науковій літературі дані про низький рівень захворюваності на ГГС, що пояснюється переважанням його стертих або безсимптомних форм (В.П.Малий, 2005, О.А.Голубовська, 2009). Однак все частіше наголошується, що використання анти-ВГС, як визначального маркера ВГС-інфекції є вкрай недостатнім і не відображає реальної її поширеності (В.Л.Новак і співав., 2001, И.А.Храпунова, 2003, Т.В.Кузь, 2007).

Тому в подальшому для з’ясування реальної поширеності ВГС було обстежено 100 донорів на розширений спектр серологічних та молекулярно-біологічних маркерів. Серологічні маркери ВГС виявлялися у 6 (6,0 %) осіб. У динаміці у 4 з них ВГС-інфекцію підтвердили виявленням антитіл до корового антигену і неструктурних білків вірусу, 2 обстежених мали лише антитіла-імуноглобуліни класу G до корового антигену. У 8 (8,0 %) обстежених виявлено РНК ВГС за відсутності серологічних маркерів ВГС, що може вказувати на ГГС, коли серологічні маркери ВГС не визначаються (період серонегативного “вікна”), а також на ХГС на фоні імуносупресії, коли титри анти-ВГС можуть бути настільки низькими, що не виявляються тест-системами, які використовуються (Т.А.Сергеєва, В.Р.Шагінян, В.Г.Манько, 2004; М.Ч.Корчинський, 2004).

Таким чином, при визначенні широкого спектру серологічних і молекулярно-біологічних маркерів ВГС-інфекцію діагностували у 12,0 % донорів. За даними обстеження 43 осіб з’ясувалося, що у них ГГС зареєстровано не було, у 72,1 % діагностували ХГС (у фазі латенції – 54,8 %, реактивації – 45,2 %); у 16,3 % – хронічний мікст-гепатит (В+С); у 11,6 % – паст-інфекцію.

У подальшому було проведене серологічне обстеження 93 донорів крові на розширений спектр серологічних маркерів ЕБВ-інфекції, враховуючи відсутність статистичної інформації щодо її розповсюдження. Загалом маркери були виявлені у 97,8 % осіб. За результатами комплексної оцінки соматичного статусу з урахуванням результатів серологічних досліджень, аналізу даних амбулаторних карт, додаткових обстежень згідно діагностованої патології, з’ясовалося, що латентна форма ЕБВ-інфекції мала місце у 43,9 %, серологічна реактивація – у 39,6 %, хронічна реплікативна – у 16,5 % осіб

Отримані дані свідчать про широке розповсюдження як ВГС-, так і ЕБВ-інфекції і обумовлюють доцільність вивчення поширеності їх поєднаних хронічних форм. Проведені дослідження показали, що з 189 обстежених хворих на ХГС 92,6 % виявилися серопозитивними щодо ЕБВ. У переважної більшості (62,2 %) визначалися серологічні маркери латентної інфекції, у 15,0 % – реактивованої, у 22,8 % діагностована реплікативна форма хронічної ЕБВ-інфекції.

Виходячи з мети та завдань дослідження, проаналізували клінічний перебіг, лабораторні показники, морфологічні зміни у печінці та результати противірусної терапії у хворих І групи зіставлення. Проведений аналіз показав, що ХГС клінічно характеризувався провідними астеновегетативним (81,5 %), абдомінально-больовим (80,2 %), диспептичним (50,0 %) синдромами, гепато- (86,8 %) та спленомегалією (36,8 %), субіктеричністю склер і слизових оболонок (50,0 %), рідше – лімфаденопатією (23,7 %), екзантемою (21,1 %) та позапечінковими ураженнями (23,6 %). При аналізі супутньої патології встановлено, що хронічні соматичні захворювання відмічалися у більшості хворих: патологія шлунково-кишкового тракту – у 84,2 %, сечостатевої системи – у 36,8 %, серцево-судинної – у 23,6 %, нервової – у 19,7 %, дихальної – у 18,4 %, алергічні реакції – у 5,26 % осіб. З гематологічних змін виявлялася тромбоцитопенія (50,0 %), рідше - лейкопенія (14,5 %), анемія (13,2 %), лімфоцитоз (14,5 %). Зміни біохімічних показників сироватки крові характеризувалися типовими для ХГС цитолітичним синдромом (52,6 %), переважно з мінімальною активністю АлАТ (28,9 %); ознаками холестатичного синдрому (44,7 %) в поєднанні з незначними порушеннями пігментного обміну (26,3 %); диспротеїнемією (57,9 %) з підвищеним вмістом гамаглобулінів (60,5%). Морфологічні зміни були патогномонічними для ХГС: апонекротичні (1 бал – у 100,0 %) та структурні (двоядерність – 72,7 %, збільшення ядра – 81,8 %) пошкодження гепатоцитів, жирова та гідропічна дистрофія, некротично-запальна активність (ІГА А1 – 54,5 %, А2 – 27,2 %, А3 – 18,2 %), фібротичні зміни (F1 – 54,5 %, F2 – 45,5 %). Комбінована противірусна терапія виявилася ефективною з досягненням стійкої вірусологічної та біохімічної відповіді у всіх хворих з 3 генотипом та у переважної більшості з 1 генотипом (58,8 %); добре переносилася, а побічні ефекти, які виникали, були помірно вираженими та регресували після закінчення лікування.

Враховуючи обмеженість даних літератури, наступним етапом нашого дослідження стало вивчення характеристик клінічного перебігу гепатиту у хворих ІІ групи зіставлення. З’ясувалося, що гепатит мав полісимптомну клінічну картину з поєднанням ознак ураження печінки і типових проявів реактивації ХЕБВІ: вираженими астеновегетативним (100,0 %), диспептичним (88,8 %), абдомінально-больовим (77,7 %), артралгічним (33,3 %) синдромами, лихоманкою (100,0 %), генералізованою лімфаденопатією (88,8 %), тонзилофарингітом (66,6 %), гепато- (100,0 %) та спленомегалією (33,3 %); змінами у гемограмі, які характеризувалися збільшенням кількості одноядерних елементів в периферичній крові: лімфоцитів (100,0 %), моноцитів (44,4 %), наявністю плазматичних клітин (11,1 %), лейкопенією (66,6 %) та тромбоцитопенією (33,3 %). При біохімічному дослідженні крові окрім ознак цитолізу, які виявляли в усіх хворих (100,0 %), відмічалися також холестатичний синдром (66,6 %) та диспротеїнемія (88,8 %). При аналізі супутньої патології встановлено, що у всіх хворих ІІ групи зіставлення мав місце несприятливий преморбідний фон: патологія травної (100,0 %), дихальної (77,7 %), сечостатевої (66,6 %) та нервової (55,5 %) систем.